医源性胆管损伤：胆囊切除术的阿喀琉斯之踵

梁廷波 粟伟 马涛 白雪莉

·述 评·

医源性胆管损伤：胆囊切除术的阿喀琉斯之踵

梁廷波 粟伟 马涛 白雪莉

医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injuries，IBDI)是胆囊切除术的一种严重并发症，其不仅损害病人的身心健康，同时也对外科医生及医保系统造成严重负面影响。IBDI核心在于预防，关键在于及时诊断。把握手术时机，选择合理手术方式，IBDI亦可取得良好的远期治疗效果。本文将从预防、诊断及治疗三方面对IBDI的诊治现状与趋势进行阐述。

医源性胆管损伤；胆囊切除术；手术中并发症；预防；诊断；治疗

胆囊切除术是肝胆胰外科最常见的手术，但自其开展以来，医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injuries，IBDI)的问题就一直相伴相随(如无特殊说明，下文所述IBDI皆指胆囊切除术所致IBDI)。1985年，德国年轻外科医生Erich Muhe成功完成世界上首例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)。LC以其创伤小、疼痛轻、恢复快、伤疤隐匿等优点，逐渐普及成为胆囊结石等胆囊良性疾病的首选外科术式。然而，IBDI问题并未得到改善，甚至有所加剧[1]。

虽然IBDI发生率仅为0.4%～1.0%[2-3]，但考虑到胆囊切除术每年庞大的实施基数，IBDI仍是一项“罕见”又“常见”的并发症。在美国，34.1%的普通外科医师曾遭遇严重的IBDI[4]。胆管损伤可引起胆管狭窄、胆管炎与胆管结石反复发作、肝脓肿、肝萎缩、胆汁性肝硬化，甚至肝衰竭等并发症，大幅增加医疗费用，并严重制约病人长期生活质量与工作能力[5-6]。因此，IBDI也成为最常引发医疗事故诉讼的原因之一[7]。

在本文中，笔者将结合个人经验与最新文献报道，从IBDI的预防、诊断及治疗三方面进行阐述。

一、预防是核心

1.IBDI的发病机制 根据发病机制，IBDI主要可以分为以下5类。①机械性损伤：通常由术中误夹、误剪、误切、误扎及暴力拉扯等机械原因所致，是IBDI中最常见的类型，其损伤部位单一，损伤范围明确；②电热性损伤：通常由电外科器械不当使用造成，其早期病变范围不明确，严重影响即时修复效果；③化学性损伤：常继发于化学性消融术后，损伤范围较大，严重者甚至可累及整个胆道系统；④缺血性损伤：任何影响胆管血运的操作均可造成此类损伤，其可呈迟发性病理过程，于术后数月甚至数年引发胆管狭窄；⑤复合性损伤：部分病人的胆管损伤可能涉及多种上述机制。

2.IBDI的危险因素 Johnston[8]曾在1986年对胆管损伤的原因进行总结，归结为危险的解剖、危险的病理与危险的手术。如今回顾，仍颇有指导意义。

(1)危险的解剖：Calot三角胆管变异非常多见，主要有胆囊管走行异常，右侧副肝管的出现及胆囊管与肝外胆管汇合部异常等。当发生结石嵌顿，如Mirizzi综合征时，胆管解剖更加复杂。此外，胆囊动脉与右肝动脉也常存在着走行分支变异。术中意外出血造成视野模糊及操作慌乱，增加胆管损伤的风险。

(2)危险的病理：胆囊急性炎症期或慢性萎缩期，Calot三角等胆管区域组织或充血水肿，或瘢痕化，广泛粘连，解剖层次不清，增加了手术的难度。肝硬化门静脉高压时，Calot三角水肿增厚，静脉代偿性扩张，凝血功能障碍，术中易发生难以控制的出血，使得胆管损伤的风险明显增加。

(3)危险的手术：术者的经验(如解剖结构的判断与突发情况的处理)、技术(如腹腔镜及电外科器械的使用)及态度是影响胆囊切除术成功的重要因素。此外病人的一般情况及合并疾病也是影响手术成功的因素。特别地，腹腔镜虽然具有放大组织细节的优点，但也存在二维平面图像下立体空间失真、组织精细触觉反馈缺乏、视野与操作空间狭小等固有缺陷。机器人外科系统部分克服了传统腹腔镜技术的缺陷，但昂贵的费用使其暂难推广。

3.术前评估与决策 选择恰当的手术时机与手术方式是降低IBDI风险的前提。手术医生术前应综合考虑病人的一般状况及检查资料，以预估手术的难度和可能遇到的风险，并结合自身特点，选择合理的手术方式与解剖显露技术。特别地，对于急性胆囊炎，通常主张避开炎症水肿极期，及早手术(72 h内)，或积极内科治疗控制炎症后(3个月后)再行胆囊切除术。部分病例炎症持续存在或加重，或缓解后短时间再发，无法等待，可由经验丰富的医生实施手术。如术中确实困难，可暂行胆囊大部切除术，待炎症消退后再行二次处理[9]。

4.Critical View of Safety原则 解剖结构辨识错误是IBDI最常见的原因，其中又以胆总管和变异肝管被误判为胆囊管或胆囊动脉最为常见。对此，Strasberg等[10]提出旨在准确辨识胆囊管和胆囊动脉的“Critical View of Safety(CVS)”原则。CVS要求清除胆囊三角内所有脂肪和纤维组织，并至少游离胆囊下1/3以充分暴露胆囊床，确保有且仅有两个管道结构进入胆囊。大型病例系列报告，CVS原则可减少甚至避免错误辨识带来的IBDI[10-11]。析因研究亦表明，IBDI极少由遵循CVS原则的手术导致[12-13]。因此，部分指南强烈推荐将CVS作为LC的标准流程[14]。但是，CVS导致手术时间明显延长，相对于极小概率的IBDI，常规进行CVS效益成本比不高；并且在充分游离的过程中，本身就可能损伤血管及胆管；此外，部分“困难胆囊”根本无法实现CVS。因此，在临床实践中仅有20%的外科医生术中较好地达到CVS的要求[15]。

5.术中胆道造影 术中胆道造影(intraoperative cholangiography，IOC)被广泛认为是一种可靠的预防技术。在LC中，常规实施IOC不仅可减低术中胆管损伤的发生率，还能于术中及时发现胆管损伤，避免损伤进一步加重，并即时修复[16]。但也有学者认为，IOC对“简单”的胆囊切除术并无保护作用，反而增加额外的手术时间、额外的医疗费用及不必要的辐射暴露。此外，IOC本身即可能造成胆管损伤。因此，他们认为选择性IOC更为合理[17]。但是，选择性IOC的实施标准目前尚未取得一致。笔者结合个人实施经验认为：常规IOC，可视个人习惯而定；选择性IOC，当遇及解剖结构不清，或术者手术经验不足时，可选择；拒绝IOC者，术中需严密注意解剖结构。

6.解剖标记定向技术与术中实时导航技术 无论是CVS还是IOC，在最初打开包裹胆管结构和(或)胆囊床的腹膜时，均存在发生IBDI的风险：在任何离断操作前明确胆管结构是避免IBDI的根本途径。为此，学者们提出了基于Rouvière沟[18]与Calot结[19]的解剖标记定向技术，并取得不错效果。但是，Calot结并不总是很容易找到，同时约有20%的病人Rouvière沟缺失。近年来，可实时显示肝外胆道系统的近红外荧光胆道显影术(near-infrared fluorescence cholangiography，NIRF-C)逐渐被开发[20]。该技术通过静脉注射吲哚菁绿，然后使用近红外光源激发混有吲哚菁绿的胆汁发光成像。与传统造影相比，NIRF-C无放射性暴露，不损伤胆管(无需开辟造影通道)，不显著增加手术时间及费用(造影更快，费用更低)。虽然因技术限制和有效证据缺乏，NIRF-C尚未能在临床上得到广泛使用，但其无辐射、实时、微创、经济、方便、安全的性质，使之可能成为胆道手术理想的术中导航技术。

任何一种技术均不应孤立为预防IBDI的唯一方法，取长补短，联合使用方能最大限度避免IBDI。特别需要说明的是，人而非技术是决定IBDI的关键：初学者须在经验丰富的老师指导下实施手术，经验丰富的医师亦必须对之持认真态度。

二、诊断是关键

1.IBDI的诊断 胆管损伤的及时诊断与处理可显著减少损伤修复后并发症和远期胆管再狭窄的发生率。术中发现术区存在胆漏或“无法解释”的管腔结构，或胆道造影显示造影剂外漏，均提示可能存在胆管损伤。尽管如此，仅有1/2左右的IBDI能获得术中诊断[21]。对于胆囊切除术后48 h内出现寒战高热、腹痛腹胀、持续恶心呕吐、黄疸等症状，或出现腹部压痛、反跳痛等局限性甚至弥漫性腹膜炎体征的病人，需警惕胆管损伤的发生。由于上述症状和体征不具备特异性，常常为外科医师所忽略或错误解释。胆管损伤也可在术后数月甚至数年出现，以延迟性胆管狭窄为主要临床表现。

影像学检查对明确胆管损伤诊断，准确评估损伤的部位、范围和程度，指导进一步治疗具有重要价值。经皮经肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)不仅能正确显示损伤的近端胆管树，同时具有通过胆道减压治疗损伤后胆管炎、引导术中肝门部胆管定位的价值。内镜下逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)可清晰显示连续性完整的胆管树结构，检查同时可利用支架或球囊扩张治疗胆汁漏和胆管狭窄。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)作为一种非侵袭性的胆道显像技术，能提供PTC检查所能提供的全部信息，逐渐成为评估胆管损伤新的首选方法[22]。

2.胆管损伤的分型 精准评估病人胆管损伤的特征对选择恰当的治疗时机和最佳的治疗方法尤其重要。目前胆管损伤分型系统有多种，如Bismuth分型，Strasberg分型和Stewart-Way分型等[23]。Bismuth分型是最早提出的分型系统，其根据损伤平面高低将胆管损伤分为5型，帮助外科医师在实施胆道重建时选择恰当修复技术。但是，Bismuth分型主要针对损伤性胆管狭窄。特别地，作为开腹时代的产物，Bismuth分型并未包括常见的LC损伤类型，如胆囊床、迷走胆管、胆囊管残端等小胆管胆瘘。针对此缺陷，Strasberg结合胆管损伤程度对Bismuth分型做了进一步的完善，提出Strasberg分型。然而，Strasberg分型仍然没有考虑到合并血管损伤的问题。对此，新的Stewart-Way分型根据胆管损伤严重程度及有无合并血管损伤将胆管损伤分为Ⅰ～Ⅳ型，并根据损伤平面分出A～D 4个亚型。该分型可能对胆管损伤后是否需要行肝脏切除术具有指导价值[24]。

笔者团队基于临床决策将胆管损伤分为如下3型：Ⅰ型，迷走胆管、胆管侧壁损伤；Ⅱ型，主要胆管横断性损伤，不伴血管损伤；Ⅲ型，合并肝动脉或门静脉损伤。其中Ⅰ型又分为Ⅰa型，通畅引流即可；Ⅰb型：单纯引流无效，需内镜干预。目前该方案仍在讨论阶段。

三、治疗须量体裁衣

胆管损伤的处理是一项多模式的治疗，包括外科手术、内镜治疗及介入干预，须根据病人一般情况及损伤的部位、程度和类型合理选择。

1.治疗时机的把握 对术中与术后早期(24 h内)发现的胆管损伤，因此时局部组织水肿和炎症反应较轻，重建修复相对容易且成功率高，远期再狭窄发生率低，通常主张即时修复。对术后24 h后发现的胆管损伤，早期修复抑或延期修复目前存在争议。有学者认为，早期修复与延期修复成功率相当[25]。但也有学者认为，早期修复虽不影响吻合口的通畅，却增加了术后并发症的发生率[26]。此外，对于早期修复与延期修复的定义，目前也尚未达成一致观点。笔者认为，对于术后24 h后发现的胆管损伤，如无明显胆汁漏、胆汁性腹膜炎及腹腔感染存在，早期修复与延期修复的远期疗效相当，但是早期修复缩短治疗时间，降低总治疗费用；而存在上述情况者，则应先充分引流，控制感染，改善病人一般情况。延期修复可提前至术后6周。

2.手术医生的选择 大量证据显示，专科医师实施确定性修复的成功率显著高于非专科医师，特别是造成IBDI的医师，并且非专科医师首次修复影响专科医师再修复手术的成功率[27-28]。因此，对于术中发现的IBDI，术者应及时请上级医师协助，切不可继续分离以加重损伤；若本中心技术力量不足，则应先行置管引流并及时转至大型医学中心接受首次修复。

3.修复方式的选择 胆管损伤的预后与首次修复时术式的选择密切相关。①胆管空肠Roux-en-Y吻合术是目前最常用且疗效最肯定的修复方式，适用于合并明显组织缺损、难以对端吻合的胆管损伤。但是，胆管空肠吻合术改变了正常的胆汁流向，术后十二指肠溃疡发生率增高,并且废除了Oddi括约肌的功能，不可避免地增加反流性胆管炎甚至胆管癌的风险。此外，胆管空肠吻合术修复失败后的再处理也是一个棘手的问题。②胆管对端吻合术维持了正常的胆汁流向，同时保留了Oddi括约肌的功能，是最符合人体生理的术式。因此，对于围手术期没有发现广泛组织缺损的损伤，初次修复均应考虑胆管对端吻合术[29]。但是，该术式对手术技术及器材要求较高，且术后需放置T管至少6个月。③单纯缝合修补，适用于胆管轻度、新鲜损伤而无明显缺损者，通常无需置入T管。④介入及内镜治疗：主要用于Strasberg A/D型损伤，远期疗效不确切，亦可用于术前控制胆汁漏及腹腔感染，改善肝功能。⑤肝切除术，适用于难以修复重建的二级或二级以上胆管损伤，或胆管损伤合并局限性肝脏病变(肝萎缩、肝脓肿等)，术前须评估未受累区域肝脏的代偿功能。⑥肝移植术对于晚期并发严重胆汁性肝硬化病人，是一个可供的选择。

近年来，随着微创技术的进一步成熟，腹腔镜技术与机器人外科手术系统开始应用于胆管损伤修复，并取得令人满意的近期和远期治疗效果[30-31]，有望成为IBDI修复的新趋势。对于部分胆管侧壁严重损伤病人，有学者采用圆韧带进行横向重建[32]。短期随访结果显示，此技术安全有效。目前其作者正在尝试采用圆韧带进行胆管纵向重建，效果令人期待。该技术避免了传统胆肠吻合术对正常胆肠生理结构的破坏，对年轻病人具有特别重要的价值。

四、结语

IBDI是一种发生率低但并不少见的医源性损伤，胆囊切除术是其最常见的原因。胆管损伤不仅严重损害病人的身心健康，同时也造成了医疗资源的极大浪费。术前仔细评估，术中精细操作可降低IBDI的发生率。大部分IBDI于术后发现，应用合适的影像学检查，准确评估损伤的部位、范围和程度以制定相应治疗策略。准确把握手术时机，由经验丰富的胆道专科医生实施个性化治疗，IBDI可取得良好的远期效果。一言以蔽之，IBDI是外科医生不容忽视的问题，预防胆管损伤、改善病人长期预后是胆道外科的永恒课题！

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Iatrogenicbileductinjuries:theAchilles’Heelofcholecystectomy

LiangTingbo,SuWei,MaTao,BaiXueli.

DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,theSecondAffiliatedHospital,ZhejiangUniversitySchoolofMedicine,KeyLaboratoryofPancreaticDiseaseofZhejiangProvince,Hangzhou310009,China

LiangTingbo,Email:liangtingbo@zju.edu.cn

Iatrogenic bile duct injuries (IBDI) continue to be a major concern in open and laparoscopic cholecystectomy.They have profound implications for patients,medical personnel and healthcare providers due to significant morbidity and mortality,high rates of litigation and raised healthcare expenditure.Misidentification of the biliary system is the major cause of IBDI.Precision assessment preoperatively and secure identification intraoperatively can lessen and even avoid these injuries.Critical view of safety,intraoperative cholangiography,anatomic landmark-based intraoperative navigation and near-infrared fluorescence cholangiography are useful methods of targets identification.Once IBDI occur,early diagnosis produces far-reaching effects on prognosis.Imaging examinations are invaluable in postoperative diagnosis,which makes up over half of the cases.Various classifications have been established to guide the mode of intervention.If biliary injury is recognized intraoperatively,reconstruction should be undertaken immediately.Otherwise,surgical repair should be performed before sepsis or after sepsis is controlled adequately.A specialist surgeon,instead of the IBDI surgeon,is recommended to perform the primary definitive repair.The Roux-en-Y hepaticojejunostomy is the most widely used procedure for major injuries and has been shown to provide favorable long-term outcomes.Percutaneous and endoscopic interventions are useful in draining bile collections and used in some minor injuries with uncertain efficacy.Recently,minimally invasive techniques,including laparoscopic and robotic surgery have been applied to IBDI reconstruction.And preserving innate physiological structure obtains increasing attention.

Iatrogenic bile duct injuries; Cholecystectomy; Intraoperative complications; Prevention; Diagnosis; Therapeutics

国家重点基础研究发展计划项目(973计划，2014CB542101)；国家自然科学基金面上项目(81472212)；国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项子项目(201502014)

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科 浙江省胰腺病研究重点实验室

梁廷波，Email:liangtingbo@zju.edu.cn

R657.4；R619+.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.001

2017-08-10)