我院2013年至2015年麻醉性镇痛药使用回顾性分析

欧 燕，张雪峰 ，王 淼

（新疆生产建设兵团医院·石河子大学医学院第二附属医院药学部，新疆 乌鲁木齐 830002）

·合理用药·

我院2013年至2015年麻醉性镇痛药使用回顾性分析

欧 燕，张雪峰 ，王 淼

（新疆生产建设兵团医院·石河子大学医学院第二附属医院药学部，新疆 乌鲁木齐 830002）

目的了解医院中心药房麻醉性镇痛药的使用情况，初步评价癌痛三阶梯止痛指导原则的推行情况，为合理应用麻醉药品提供参考。方法通过用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC）及药物利用指数（DUI）分析医院中心药房2013年至2015年麻醉性镇痛药的应用情况。结果该院中心药房所用9种麻醉性镇痛药DUI均不超过1．0，癌痛患者口服及外用制剂处方比例由87．53%升至96．74%，芬太尼透皮贴、枸橼酸舒芬太尼注射液、吗啡注射液年销售金额增长率均下滑。结论该院中心药房麻醉性镇痛药的使用基本合理，符合癌痛三阶梯止痛指导原则。

麻醉性镇痛药；用药频度；限定日费用；合理用药

麻醉药品对中枢神经有麻醉作用，可减轻或缓解疼痛，临床常用于剧烈疼痛的短期使用或癌症患者癌性疼痛的治疗，又称“麻醉性镇痛药”。连续使用、滥用或不合理使用麻醉药品，患者易产生身体依赖性和精神依赖性，因此属于国家特殊管理的药品。在美国，麻醉药品有独立的麻醉药品管理体系，并与各地区药品监督管理局配合形成各地区麻醉药品管理网，以规范其使用，从而降低使用风险[1]。2005年，国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关管理办法的制定，对我国麻醉药品规范化管理和使用提出了明确指示。笔者统计并分析了我院2013年至2015年麻醉性镇痛药使用情况，旨在为该类药的临床合理使用和规范化管理提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

从医院信息系统（HIS）导出我院中心药房2013年至2015年麻醉镇痛药的应用及相关科室情况，统计各类药品的通用名、规格、包装、单位、销售量及销售金额。

1．2 方法

使用 Excel软件处理数据。采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（defined daily dose，DDD）分析方法，计算各麻醉性镇痛药的用药频度（DDDs）、限定日费用（defined daily cost，DDC）及药物利用指数（DUI）。

DDD值：指为达到治疗目的而用于成人的平均日剂量，参照2010年版《中国药典》、第17版《新编药物学》[2]及药品说明书规定的日剂量而定，相关计算公式如下。

DDDs值：DDDs＝某药的总用药量／该药的DDD值。同一药物不同剂型因DDD值不同，需分别计算DDDs后相加得到总DDDs。DDDs可衡量药品的使用频率，反映不同年度的药物使用动态和用药结构，其值越大，说明药物使用频率越高。

DDC值：DDC＝该药年销售总金额（元）／该药的DDDs值。DDC表示患者应用该药的平均日费用，代表药品的总价格水平。DDC越大，表示患者的经济负担越重。

表1 2013年至2015年麻醉性镇痛药用量及使用合理性

表2 2013年至2015年麻醉性镇痛药用药总金额情况及DDC

药物利用指数（drug utilization index，DUI）：DUI＝DDDs／用药天数，DUI≤1为用药合理。

2 结果

2．1 治疗方案

2013年至2015年，我院中心药房所用麻醉性镇痛药有9种，其中口服制剂3种，外用贴剂1种，注射剂5种，能满足临床患者个性化用药需求。癌痛患者口服及外用制剂处方比例由87．53%升至96．74%，且远大于注射剂处方量。符合WHO制订的癌痛三阶梯止痛治疗方案中首选口服制剂和无创途径给药的原则。

2．2 用药量

可待因为癌痛第二阶梯麻醉镇痛药，3年间DDDs有增长趋势；吗啡缓释片DDDs排序也有所提高，仅次于手术用麻醉镇痛药。中心药房9种麻醉性镇痛药的DUI均不超过1．0，提示我院麻醉药品的临床应用较合理，详见表1。

2．3 用药金额及DDC

3年间，麻醉性镇痛药用药总金额有增长趋势，但部分价格较高药品的DDC明显降低，如芬太尼透皮贴、枸橼酸舒芬太尼注射液、吗啡注射液、吗啡缓释片年销售金额增长率均有所下滑，其中，前两者下滑与DDC值较大有关；可待因片与盐酸瑞芬太尼注射液年销售金额增长率均有上升趋势，特别是可待因片，2015年年销售金额较2014年增长85．97%，而其DDC值较小，详见表2。表明患者的经济负担有所减轻，用药更合理。

3 讨论

3．1 用药量整体分布趋势

3．1．1 硫酸吗啡缓释片

硫酸吗啡缓释片是美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛临床实践指南推荐治疗重度癌痛的首选药，也是WHO推荐控制重度癌痛的首选药物[3－4]。其释药时间长且能恒定释放药量，避免了释药不稳定导致的不良反应和疼痛再发生。且使用方便，镇痛效果好，成瘾性相对小于注射剂，在我院的DDDs连续3年居我院前3位，2014年年销售金额较 2013年增长88．42%，2015年年销售金额增长率有所下降，主要因不同规格混合统计所致，其中10 mg规格药年销售金额增长率明显增加，而30 mg规格药年销售金额有所下降。2015年硫酸吗啡缓释片DDDs显著升高，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应从小剂量开始，逐步增加至达到理想缓解疼痛且无明显不良反应为止。

3．1．2 磷酸可待因片

磷酸可待因片可选择性抑制延髓的咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速，镇痛作用为吗啡的1／12～1／7，但强于一般解热镇痛药。其能抑制支气管腺体的分泌，可使痰液黏稠，难以咳出，故不宜用于痰多黏稠的患者，但适用于伴有胸痛的剧烈干咳。磷酸可待因片作为第二阶梯弱阿片类药物，年销售金额增长率明显增加，且DDDs由第7位升至第4位，DDC较其他麻醉性镇痛药低，可缓解长期用药患者的经济压力。

3．1．3 芬太尼透皮贴

芬太尼透皮贴适用于需要应用阿片类止痛药物的重度慢性疼痛，为无法口服止痛药或需长时间使用止痛药但无法耐受肌肉注射患者的最佳选择。其可在72 h内持续、系统、匀速地释放芬太尼，释药速率由异分子聚合物释放膜及芬太尼透皮的速率决定。持续使用同样大小的72 h贴剂，血药浓度稳定，镇痛时间长，使用方便，同时也可避免口服给药造成的首过效应和胃肠灭活，为癌痛第三阶梯止痛推荐药物[5]。阿片类镇痛药改用芬太尼透皮贴剂的患者中，可能会出现阿片类药物的戒断症状，如恶心、呕吐、腹泻、焦虑和寒战，需注意。我院芬太尼透皮贴DDDs和年销售金额增长率有明显下降趋势，与其DDC值偏高而患者经济承受能力有限相关。

3．1．4 枸橼酸芬太尼、瑞芬太尼、枸橼酸舒芬太尼针剂

枸橼酸芬太尼针分子结构与吗啡类似，作用强度为吗啡的50～100倍，成瘾性较吗啡小。其作用与吗啡相近，除镇痛作用外，还能减慢心率、抑制呼吸、减少平滑肌蠕动等，适用于各种疼痛及外科、妇科等手术后和手术过程中的镇痛；也用于防止或减轻手术后出现的谵妄；还可作为麻醉辅助药，与麻醉药合用。其不良反应与吗啡类似，过量使用会引起呼吸抑制，严重时可导致死亡。

瑞芬太尼针为国家二类新药，新型阿片类镇痛药，具有起效快，体内无蓄积，血药浓度平稳，作用时间短，镇痛效价强，患者用药后恢复迅速，不良反应轻等优点。阿片受体激动剂在人体内1 min左右可迅速达到血－脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快、维持时间短，与其他芬太尼类似物明显不同。瑞芬太尼的镇痛作用及其不良反应呈剂量依赖性，与催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮 类药物合用有协同作用。目前在国外广泛应用于各种手术，如胸外科手术、泌尿外科手术、神经外科手术、门诊手术、术后镇痛等。

枸橼酸舒芬太尼针为强效的阿片类镇痛药，同时也是特异性μ阿片受体激动剂，对μ受体的亲合力比芬太尼（fentanyl）强7～10倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强好几倍，且有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌供氧[6]。

作为手术止痛药，瑞芬太尼针在三者中排名居首，这与其起效快、镇痛作用强有关，虽其DDC值较高，但并未影响DDDs和年销售金额增长率；枸橼酸舒芬太尼针DDDs和年销售金额增长率有下降趋势，与其DDC值偏高有关，加之有同类麻醉镇痛药可以替代，从而限制了其使用；枸橼酸芬太尼针虽然DDC值偏低，但临床疗效有限，其DDDs和年销售金额增长率均不高，并有下降趋势。

3．1．5 盐酸哌替啶注射液、盐酸吗啡注射液

盐酸哌替啶注射液为强效镇痛药，适用于各种剧痛，如创伤性疼痛、手术后疼痛、麻醉前用药，或局部麻醉与静吸复合麻醉辅助用药等。用于内脏绞痛时，应与阿托品配伍；用于分娩止痛时，须监护对新生儿呼吸的抑制作用；麻醉前给药、人工冬眠时，常与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂应用；用于心源性哮喘，有利于消除肺水肿；慢性重度疼痛的晚期癌症患者不宜长期使用。

盐酸吗啡注射液为强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛。心肌梗死而血压尚正常者，应用本品可使患者镇静，并减轻心脏负担。应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时缓解。麻醉和手术前给药可保持患者宁静进入嗜睡[7－9]。

上述两药作用时间短，一般不用于癌症患者的止痛，DDDs和年销售金额增长率均不高，这和其临床应用范围限制有很大关系。

3．2 用药中的不足

3．2．1 药物滥用

我院肿瘤科患者逐年增加，多数患者长期使用麻醉药镇痛，部分医师会依据患者开药的要求，在规定允许的剂量外加大处方用药量，而未对患者重新交代实际的用法用量，导致部分麻醉药品不合理流入患者手里，造成麻醉药品滥用。

3．2．2 患者用药监管缺失

麻醉镇痛药应有规律地按规定间隔给药。用药前必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下次给药应在前一次药效消失前进行以持续缓解疼痛。有些患者因突发剧痛，可按需给药。由于患者对麻醉性镇痛药疗效期望过高，当目前给药剂量无法满足患者本人镇痛需求，他们会自行加大给药剂量或给药频次，如不及时发现，后果可能十分严重。

3．2．3 用药单一

有的医师在使用麻醉镇痛药过程中往往忽略了第一、第二阶梯治疗用药，而是一味加大麻醉性镇痛药用量[8－13]，较少与非甾体抗炎药联合应用，这是不妥的。因为后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性。

3．2．4 临床医师药理知识欠缺

如可待因片作为肺癌患者咳嗽镇痛药时，有的医师误以为增加剂量可增强镇痛作用[9]，但加量使用可能导致临床疗效欠佳，甚至加重患者的疼痛，影响治疗。

3．3 改进与建议

3．3．1 积极干预

可通过专人进行麻醉药品处方点评，针对异常剂量处方及时与医师沟通，详细了解患者的病情，上报临床药师并实时跟踪药品流通状态，为潜在的理性干预提供依据，保证整个环节药品的正确使用。此外，严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》，限定麻醉药品用药量。住院患者使用麻醉药品，均应在医务人员监管下进行，杜绝患者直接接触麻醉药品，为保证麻醉药品的监管，其发放和使用过程必须经医务人员双人审核、签字，确保流通过程在监管范围之内。同时，应根据疼痛程度选择不同强度的止痛药。轻度疼痛，首选三阶梯用药方案中第一阶梯的非阿片止痛药物（以阿司匹林为代表）；如达不到止痛效果或疼痛继续加剧，则为中度疼痛，可选用非阿片类药物加弱阿片类药物（以可待因为代表）；若仍不能控制疼痛或疼痛加剧，则为重度疼痛，可选用强阿片类药（以吗啡为代表），并可同时加用非阿片类药物，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物用量，降低药物成瘾性[14－16]。药师应定期开展麻醉药品用药调查与分析，发现问题及时提出，纠正不合理用药现象。对医务人员规范化使用麻醉药品进行培训，提高其专业水平。

3．3．2 形成网络化监控

国际上较先进的麻醉药品管理系统，可实现麻醉药品的电子化、信息化、网络化管理，并非停留在利用软件记录麻醉药品的相关信息上，而是更多实现了麻醉药品的实时监控和实时分析。国内的麻醉药品管理已可与HIS联网，具体如何推广仍有待商榷。但值得肯定的是，我国麻醉药品电子印签卡网络也能与国际水平接轨，麻醉药品电子印签卡网络的普及，将进一步提高麻醉药品的管理水平。

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Retrospective Analysis of Narcotic Drug Application during 2013 to 2015 in the Hospital

Ou Yan，Zhang Xuefeng，Wang Miao
（Department of Pharmacy，Xinjiang Production and Construction Corps General Hospital·The Second Affiliated Hospital of Shihezi University，Wulumuqi，Xinjiang，China 830002）

Objective To investigate the utilization and tendency of narcotic drugs in center pharmacy of the hospital，to evaluate the practice of′Principle of Three Grade of Odynolvsis on Cancer′proposed，and to provide reference for clinical rational use of these drugs．M ethods DDDs，DDC，DUI were used to retrospective analysis of narcotic drug application during 2013 to 2015 in center pharmacy of the hospital．Results Narcotic drug application during 2013 to 2015 in the center pharmacy of the hospital had 9 varieties，DUI all≤1．0，injection and oral，external preparation to the prescription of cancer pain narcotic during 87．53% were raised to 96．74%，transdermal fentanyl，sufentanil citrate and morphine injection with the total amount of medication，sorting，growth rate all declined．Conclusion The application of narcotic drug in the hospital is basically reasonable and corresponds to the therapeutic principle．

narcotic drug；DDDs；DDC；rational drug use

R969．3；R971＋．2

A

1006－4931(2017)04－0076－04

2016－08－11；

2016－09－06)

10．3969／j．issn．1006－4931．2017．04．022

欧燕（1982－），女，陕西南郑人，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）123748567＠qq．com。

张雪峰（1978－），男，河南内乡人，大学本科，副主任药师，研究方向为医院药学，（电话）0991－8868402。