“麻醉性镇痛药”离“毒品”有多远：从芬太尼的故事说起

于世英

芬太尼一直是我国及国际严格管控的强效麻醉性镇痛药，在2018年12月举行的中美元首会晤上，两国领导人就“对芬太尼类物质进行管控”达成了共识。

“麻醉性镇痛药”是指阿片及合成的各种阿片类活性碱类镇痛药，用于疼痛治疗。本文所提的“麻醉药”是人们对“麻醉性镇痛药”的俗称，并非指用于手术中让全身或局部暂时性失去知觉的麻醉药品。

芬太尼家族的研发故事

比利时杰出科学家保罗？杨森博士一生研发了80多种药品，其中，芬太尼家族在现代麻醉史和镇痛医学中占有重要地位。

2002年，笔者有幸受邀参加保罗.杨森博士举办的小型座谈会，会间，他谈到研发芬太尼家族的故事。1960年，杨森博士成功研发出人工合成强效镇痛药——芬太尼，其镇痛效力是吗啡的100倍。1974年，他又研发出舒芬太尼、卡芬太尼，其镇痛效力分别是吗啡的1000倍和10000倍。随后，他还研发出芬太尼的多种衍生物，故而被称为芬太尼家族。在研发过程中，杨森博士发现，芬太尼的系列衍生物如同其他麻醉性镇痛药一样，镇痛作用越强，成瘾性等不良反应越明显。当在场专家问其原由时，杨森博士回答道，“这也许是天意”。

意味深长的回答道出了麻醉性镇痛药的“天性”。杨森博士说，正因如此，他认为前期研发的医用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼提供给临床镇痛治疗，兽用卡芬太尼提供给巨型动物镇痛治疗，足矣！接下来要做的事，一是将自己亲自研发而尚未上市的其他近20种芬太尼衍生物全部锁进保险箱，二是研究如何更加合理及安全地使用已上市的芬太尼类药物。

如何将短效芬太尼安全有效地应用于需要长期持续用药的慢性癌症疼痛治疗？杨森博士开始研究芬太尼新剂型，即芬太尼透皮贴剂。芬太尼具备作为透皮给药的三大特性：分子量小、脂溶性、强效。然而，作为麻醉性镇痛药的透皮贴剂，必须按时、按量、透皮吸收并释放入血，才能既保证维持恒定的有效镇痛血药浓度，又避免出现过高血药浓度导致的成瘾、欣快感及呼吸抑制等严重不良反应。经过反复地试验，芬太尼透皮贴剂1990年问世，1999年，在中国上市。如今，芬太尼透皮贴剂和其他麻醉性镇痛药一样，已成为中重度慢性癌症疼痛治疗的基本镇痛药物。

合理应用，是镇痛良药

止痛药分麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药两种。非麻醉性镇痛药，如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚、塞来昔布等，其作用机制是通过抑制引起疼痛的炎性因子而减轻疼痛，因此称为解热镇痛药。解热镇痛药无成瘾和呼吸抑制等副作用，但止痛强度远不及麻醉性镇痛药，当用量达到一定限度时，止痛作用不再增强，不良反应发生率却明显增加。长期用药尤其如此，可导致消化道溃疡、肝肾毒性、血小板功能抑制等。

正因如此，对于中重度癌症疼痛病人的止痛治疗，麻醉性镇痛药必不可少。

麻醉性镇痛药通过抑制中枢神经系统的疼痛传递系统而产生强效镇痛作用。由于其中枢作用机制，可能因使用不当而导致药物精神依赖性（俗称成瘾）和呼吸抑制等问题。麻醉性镇痛药不仅止痛作用强，还可通过适当调整剂量进一步增强镇痛作用。麻醉性镇痛药对肝、肾、血小板功能无影响，因此，对于需要长期止痛治疗，尤其是因病情恶化可能还需要逐渐增加止痛强度的中重度癌症疼痛病人来说，麻醉性镇痛药是他们的止痛“神药”。有时甚至是他们唯一可能获益和耐受的止痛疗法。

然而，人们对麻醉性镇痛药的成瘾恐惧，长期困扰着癌痛病人的合理止痛治疗。为此，世界卫生组织早在1986年就开始大力推广“癌症疼痛三阶梯止痛”原则，轻度疼痛选择消炎镇痛药，而麻醉性镇痛药则是缓解中度和重度疼痛的基本药物。2000年，世界卫生组织在《国家麻醉药品供应管理平衡原则》中指出：“尽管治疗癌症疼痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，麻醉性镇痛药是癌痛治疗必不可少的药物。对中重度癌痛病人而言，麻醉性镇痛药具有无可取代的地位。因此，必须保证止痛治疗的麻醉性镇痛药品的供应。”全球30多年的癌痛规范化治疗的临床推广经验及研究证据证明：合理应用麻醉性镇痛药是癌症疼痛治疗必不可少的良方！

滥用，成害人毒品

麻醉药，因其中枢神经作用机制，不当使用会产生身体依赖和精神依赖（成瘾），甚至呼吸抑制致死。因此，包括麻醉性镇痛药在内的麻醉药，一直被列为特殊管制药，严格预防滥用。在我国，麻醉性镇痛药的原料生产、制作、销售、处方、应用的每一环节都有非常严格的监管制度。例如，医院首先需要获得国家严格审查的印鉴卡资格，并严格实施专人负责、专柜加锁、专用帐、专用处方、专册登记的“五专”管理制度，才能为病人提供麻醉性镇痛药。而癌痛病人要获取麻醉性镇痛药，需要由获得麻醉药品处方资格的医师根据癌痛病情开具处方，处方还需要记录病人的身份信息。临床上，麻醉性镇痛药处方为专用红处方。

调查证明，美国毒品黑市的芬太尼类物质并非源于医疗制药和临床所用药品，而是通过地下黑工厂及非法渠道流入。事实上，经严格程序批准上市用于臨床的药物，才能称之为药品。需要管制的芬太尼类物质，包括已批准上市用于医疗和兽用的芬太尼及其衍生物药品，还包括前面提到的被杨森博士认为应被永久锁进保险箱的芬太尼系列衍生物和前体物。芬太尼类物质是人工合成的高效阿片类物质，其制作成本大大低于通过种植罂粟提取制作吗啡、海洛因等物质;其强效阿片类作用又使其体积大大缩小（见图），夹带运输可能性增加，运输成本及风险减低。加之，不法分子不断翻新制造的芬太尼类衍生物变体，使人们辨识其本性的难度大大增加。而对于吸毒的瘾君子来说，不断翻新的复杂毒品，使人过量吸食而死的危险也在不断增加。

总之，麻醉性镇痛药，合理应用是镇痛良药，非法使用则是毒品。盲目将临床应用的“麻醉性镇痛药”直接与“毒品”画等号，是制造恐慌的危言耸听说法。让身受疼痛折磨的癌症病人忍痛，限制他们合理获得麻醉性镇痛药治疗，是残忍的，不人道的！

麻醉性镇痛药已有数千年历史

麻醉性镇痛药应用已有数千年历史：公元前，古埃及开始医用罂粟;973年，罂粟籽被列入我国药典《开宝本草》，1803年，从鸦片中提取出吗啡;1917年，人工半合成羟考酮;1960年，人工合成芬太尼。