A型肉毒素局部注射结合强化运动治疗对脑卒中后下肢痉挛患者步行能力的影响

李亚斌 冯海霞 白佳佳 苏明莉 韩丽媛 包爱强 梁学镖 乔小红

甘肃省康复中心医院 兰州 730000

A型肉毒素局部注射结合强化运动治疗对脑卒中后下肢痉挛患者步行能力的影响

李亚斌 冯海霞△白佳佳 苏明莉 韩丽媛 包爱强 梁学镖 乔小红

甘肃省康复中心医院 兰州 730000

目的 初步观察A型肉毒素局部注射结合强化运动治疗对脑卒中后下肢痉挛患者步行能力的影响。方法 将40例脑卒中后下肢痉挛患者根据随机数字表法分为治疗组和对照组，每组20例，对照组给予下肢痉挛肌群A型肉毒素局部注射加常规康复治疗，治疗组在此基础上强化运动治疗。分别于治疗前、治疗后4周、治疗后8周对2组患者进行MAS(改良Ashworth量表)、IEMG(肌表面肌电积分值)、PROM(被动关节活动度)、10 m MWS(10 m最快步行速度)、FMA(Fugl-Meyer运动功能)、PCI(生理消耗指数)评分。结果 治疗4周及8周后，2组MAS、IEMG、PROM、10 m MWS、FMA、PCI评分较组内治疗前均显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗4周后，治疗组PROM(4.39±1.25)°、10 m MWS(18.12±3.47)m/s、FMA(25.16±2.55)分、PCI(0.51±0.21)等指标显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而MAS(1.54±0.48)分、IEMG(37.95±4.48)分等指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8周后，治疗组PROM(4.42±1.01)°、10 m MWS(14.11±2.83)m/s等指标显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而MAS(1.63±0.57)分、IEMG(46.94±8.17)分、FMA(26.44±2.12)分、PCI(0.47±0.15)等指标差异无统计学意义(P>0.05)。结论 A型肉毒素局部注射结合强化运动治疗可改善脑卒中后下肢痉挛患者的步行能力，可作为一种康复治疗手段应用于临床。

下肢痉挛；A型肉毒毒素；强化运动治疗；步行能力

相关研究发现，脑卒中后62%以上的患者出现上肢屈肌肌群痉挛及下肢胫后肌、小腿三头肌等肌群痉挛[1]，严重影响患者日常生活及步行能力的提高，尽早、有效地改善步行功能是脑卒中后患者康复的主要目标之一。下肢痉挛不仅影响患者肢体运动功能的恢复及步行能力的提高，还可造成挛缩、畸形、疼痛等并发症，限制躯体活动，加重肌肉无力、改变肌肉生理、减少关节活动范围，继而引起限制功能的代偿性运动模式，如何很好地缓解脑卒中后下肢出现的痉挛，是改善患者步行能力和提高患者日常生活活动能力的关键[2]。A型肉毒毒素(botulinum toxin type A)局部多点注射可有效降低靶肌群的肌痉挛，改善患者的运动功能[3]，作为一种安全、有效、高选择性的神经肌肉接头阻滞剂，在有效缓解肌肉痉挛、增加关节活动度、提高步速、改善步态、提高日常生活能力等方面均取得很好疗效[4]。强化运动治疗通过对患侧肢体在正确的运动模式下进行反复的强化训练，可促进脑卒中患者大脑中环路重组并提高突触训练效率，反复的运动输入使高阈值突触被高频率的刺激降低，从而处于被激活状态[5]，不仅加强了中枢对外周神经支配的相关肌群的联系，恢复并增强相关肌群的肌力以拮抗痉挛肌群，且减弱了痉挛肌群的兴奋性，使痉挛肌群肌张力下降。本研究在脑卒中后下肢痉挛患者A型肉毒素局部多点注射加常规康复治疗的基础上，配合强化运动治疗下肢痉挛患者20例，旨在观察A型肉毒素局部多点注射结合强化运动治疗对脑卒中后下肢肌痉挛患者步行能力的影响。

1 资料与方法

1．1 入选标准 (1)诊断符合2004年中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》中脑梗死和脑出血的标准，并经头颅CT或MRI证实；(2)初次发病，病情稳定，意识清醒，能配合完成训练及评估；(3)有明显的痉挛性足下垂或足内翻，经常规物理疗法和药物治疗难以控制；(4)经Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment of lower extremity motor，FMA-L)评定，总分≥l0分，可独立或在监视下行走>10 m；(5)踝关节被动背伸时，改良Ashworth 评级(modified Ashworth scale，MAS)为Ⅱ～Ⅲ级；(6)3个月<病程<1 a，且年龄<60岁。

1．2 排除标准 (1)双侧大脑发生病变，双侧肢体功能均有障碍，病灶位于小脑或脑干部位；(2)存在偏侧空间忽略，视力障碍、复视严重影响步行功能；(3)靶肌群已有组织粘连、跟腱挛缩或曾应用过A型肉毒素；(4)存在非脑卒中因素所致的下肢功能障碍，如骨性关节炎、外伤或周围神经损伤；(5)合并严重心、肺、肝、肾等重要器官疾病；(6)存在严重认知功能障碍或精神功能异常，无法配合训练。

1．3 一般资料 选取2015-03-2016-03在甘肃省康复中心医院神经康复科住院就诊的患者40例，所有患者行A型肉毒素治疗前均签署书面知情同意书。按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组20例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 (n)

1．2 治疗方法 2组均行下肢痉挛肌群A型肉毒素多点局部注射，注射2 d后采取以神经肌肉促进技术为主的常规康复方案治疗，包括反射性抑制、站起和坐下训练、站立位平衡功能训练、躯干肌、髋膝关节控制训练、踝背屈诱发训练、患侧下肢支撑练习、步行能力及日常生活活动能力训练,1次/d，40 min/次，每周治疗6 d，连续治疗8周。治疗组在常规治疗的基础上进行强化运动治疗，每日分次共约4 h的强化运动训练，其中2 h由治疗师完成，另2 h由家属监督完成。

1．2．1 外周神经电刺激仪定位A型肉毒素注射：40例患者均在(YZB/苏0053-2009外周神经电刺激仪)引导下，实施A型肉毒素局部注射。A型肉毒素系兰州生物技术开发有限公司研制的冻干结晶毒素，按需常规配置，浓度为100 U / mL，一般每块肌肉2～3 个位点，每个位点不超过0.5 mL。根据临床检查选择靶肌肉的A型肉毒素注射：通过反向牵张踝关节，判定所需注射肌肉；在外周神经电刺激仪进行局部靶肌肉定位后，进行局部注射治疗；对于单纯足下垂的患者，选取腓肠肌及比目鱼肌上1/3处进行直流电刺激定位；伴痉挛型足内翻者，同时选取胫后肌；伴明显的足趾痉挛者，加选趾长屈肌及拇趾长屈肌。每块肌肉的注射剂量及总剂量由靶肌的大小及痉挛程度决定，药物剂量个体化，具体注射剂量及位点[6]。见表2。

1．2．2 强化运动治疗[7]：坐站位持久力训练；佩戴足踝矫形器后进行站立训练，下肢功能改善后，及时进行步行训练；分离动作训练(被动、助力或主动运动)髋关节屈、伸，内、外旋，外展、内收，膝关节屈、伸和踝关节背屈，每天各做50～100次；增加步行距离，提高步行速度。训练强度以训练时心率不超过最大心率的60%～80%，次日不出现明显疲劳为原则，强化训练中要让患者家属积极参与，监督任务完成情况或给予必要的帮助。

表2 注射剂量及位点

1．3 疗效判定 在治疗前和治疗4周、8周后由1名治疗师在单盲状态下评估2组疗效。

1．3．1 改良Ashworth量表：按照肌张力的高低分为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级，按照肌张力分级分别计分值为0～5分。

1．3．2 肌表面肌电积分值(Intergrated EMG，IEMG)[8]：采用 Kpoint肌电图表面电极采集患者小腿跖屈肌群、足内翻肌群的肌电信号，评估肌张力变化，并进行信号转换分析，最终以数字形式显示。

1．3．3 被动关节活动度(passive range of motion，PROM)[9]：测量踝关节被动活动度(踝背屈)，患者仰卧休息位，膝关节伸直，采用手动量角器测量踝关节背屈和外翻角度，踝关节中立位设为0°，背屈位设为正值，跖屈位设为负值。

1．3．4 10 m最快步行速度(10-meter maximum walking speed，10 m MWS)测试[10]：嘱患者在平地上尽可能快地直线步行16 m，记录患者到达3 m标及离开13 m标所需的时间(确保患者安全，时间精确到0.1 s)。共测试3次，每次测试间隔2 min，取患者3次中最快的1次。

1．3．5 Fugl-Meyer运动功能(Fugl-Meyer assessment，FMA)：FMA评定下肢(34分)的运动功能，分值越高，运动功能越好。

1．3．6 生理消耗指数(physiological cost index，PCI)测试[11]：先让患者保持安静状态3 min后测定安静状态下的心率(次/min)，再让患者以自由或尽可能最快的步行状态在平地上持续步行3 min，记录患者每分钟步行距离(m/min)和步行3 min后的心率(次/min)。共测试3次，每次测试间歇5 min，取平均值。PCI计算公式：PCI=(步行3 min后的心率-安静状态下的心率)/步行速度。

2 结果

治疗前，2组MAS、IEMG、PROM、10 m MWS、FMA、PCI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，2组MAS、IEMG、PROM、10 m MWS、FMA、PCI评分较组内治疗前均有显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后PROM、10 m MWS、FMA、PCI等指标显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而MAS、IEMG等指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后，2组MAS、IEMG、PROM、10 m MWS、FMA、PCI评分均较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后PROM、10 m MWS等指标优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而MAS、IEMG、FMA、PCI等指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后相关评定指标比较

注：与组内治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05

3 讨论

本研究结果表明，外周神经电刺激定位下A型肉毒素局部多点注射加康复训练在改善脑卒中下肢痉挛患者的步行能力方面具有良好的临床效果。已有研究结果证明，对脑卒中后下肢痉挛患者注射A型肉毒毒素后，辅以康复治疗，治疗后2、4、8及12周肌肉痉挛的改善程度(MAS、IEMG)、关节被动屈曲改善情况(PROM)、10米步速(10 m MWS)及患肢运动功能(FMA)明显改善，痉挛状态缓解，功能活动及自理能力等方面明显改善[12]，其患肢功能的改善充分说明，对患肢进行康复训练的作用是不可忽视的。本文治疗组在A型肉毒素局部多点注射加常规康复训练的基础上采取强化运动治疗4周后，可显著扩大踝关节的被动活动度、提高步速、改善患侧下肢运动功能、减少能量消耗，其疗效显著优于对照组，但在肌力及肌张力方面无明显优势。Takao 等[13]研究发现，重复多次的正确运动模式下的强化训练，可显著改善脑卒中偏瘫患者患侧下肢踝背屈角度、动态平衡能力及步行速度，从而改善步行功能，与本研究结果相符。本文治疗8周后，治疗组在提高踝关节被动活动范围及改善步速方面较对照组有显著疗效，而在下肢运动功能、能量消耗、肌力及肌张力改善方面与对照组无明显差距，与国外相关研究结果接近，其机制可能与患者经过长期反复的积极康复训练，拮抗肌群肌力逐渐增强，足背伸肌群和跖屈肌群间肌力均衡有关。

脑卒中后偏瘫患者下肢伸肌痉挛模式常会加重患侧小腿三头肌及胫后肌的痉挛，导致足背伸肌群和跖屈肌群间肌力不均衡，在行走时出现足下垂内翻的异常运动模式，严重影响患者的步行能力及日常生活能力。A型肉毒毒素能够有效降低肌痉挛，有效持续时间为3～6个月，在这有限的时间内配合康复训练，能够重新建立伸、屈肌的协调及控制能力，恢复运动功能和运动模式，从而改善患肢功能。中枢神经系统损伤后功能康复的重要依据是脑的可塑性理论和大脑功能重组理论[15]，但大脑皮质功能自然发生的重组是有限的，神经环路的再生重组及加强突触间联系须通过反复实践才能完成[16]，要提高患者功能恢复的程度，运动训练是极为重要的因素之一。卒中后患者在功能训练中，一旦建立正常的运动模式，就必须反复训练，强化维持这种模式，通过重复使用和强化训练可引起对侧皮质代表区扩大和同侧皮质的募集，导致功能依赖性皮质重组[17]。通过多次重复的运动治疗，增加肌肉的本体感觉输入，尽早建立出新的神经反馈通路，激活高阈值突触，并处于常被使用的状态，从而增强受损肌肉的收缩能力，减少肌肉过度伸展，降低肌肉疲劳及痉挛发生，加速下肢运动障碍的恢复[18]。痉挛肌群肉毒素注射后给予强化运动治疗可加速肉毒素的内化，增强疗效。针对脑卒中后下肢痉挛患者步行中出现的功能障碍，在给予下肢痉挛肌群A型肉毒素局部多点注射加常规康复治疗的基础上，采用强化运动治疗策略，在提高踝关节被动活动范围及改善步速方面具有长期疗效。

本课题针对脑卒中后下肢痉挛所致的异常步态，给予痉挛肌群A型肉毒素局部多点注射联合强化运动治疗，其技术简便易行，较易于临床推广，适用于康复医疗条件较差的西部地区。因本研究属于小样本研究，且表面肌电图不能有效记录小腿后群深部肌肉的信号，在步态评估方面，还有待于进一步更大样本量及更深入的研究。

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(收稿2016-11-06)

The effects of local injection with botulinum toxin type A uniting with intensive physical therapy on walking ability in patients with post-stroke spasticity of lower limbs

LiYabin，FengHaixia，BaiJiajia，SuMingli，HanLiyuan，BaoAiqiang，LiangXuebiao，QiaoXiaohong

RehabilitationCenterHospitalofGansuProvince，Lanzhou730000，China

Objective To preliminaprily observe the effects of local injection with botulinum toxin type A uniting with intensive physical therapy on walking ability in patients with post-stroke spasticity of lower limbs．Methods Forty patients with post-stroke spasticity of lower limbs were randomly divided into treatment group and control group，20 patients in each group．The control group received local injection with botulinum toxin type A in the spastic muscles of lower limbs and other conventional rehabilitation therapy．The treatment group received intensive physical therapy on the basis of control group．Before and four，eight weeks after treatment，the two groups were comparatively scored in MAS(Modified Ashworth Scale)，IEMG(muscle surface electromyography integral value)，PROM(passive range of motion)，10 m MWS(10m fastest walking speed)，FMA(Fugl-Meyer motor function) and PCI(physiological consumption index)．Results Four and eight weeks after treatment，MAS，IEMG，PROM，10 m MWS，FMA and PCI scores were significantly improved in the two groups(P<0.05)．Four weeks after treatment，PROM(4.39±1.25)°，10 m MWS(18.12±3.47)m/s，FMA(25.16±2.55)，PCI(0.51±0.21) and other indicators in the treatment group were significantly better than those in the control group，and all the differences were statistically significant(P<0.05)，while the MAS(1.54±0.48) and IEMG(37.95±4.48) showed no significant differences(P>0.05)．After eight-week treatment，PROM(4.42±1.01)°，10 m MWS(14.11±2.83)m/s and other indicators in the treatment group were significantly superior to those in the control group(P<0.05)，but MAS(1.63±0.57)，IEMG(46.94±8.17)，FMA(26.44±2.12)，PCI(0.47±0.15) and other indicators showed no significant differences(P>0.05)．Conclusion Local injection with botulinum toxin type A uniting with intensive physical therapy which can effectively improve walking ability in patients with post-stroke spasticity of lower limbs，should be considered as an available rehabilitation therapy．

Spasticity of lower limbs；Botulinum toxin type A；Intensive physical therapy；Walking ability

甘肃省自然科学基金项目(145RJZA107)

R743.3

A

1673-5110(2017)06-0005-05

△通讯作者：冯海霞，E-mail：feng_hai_xia@163.com