赵丹阳 张弥兰 冯淑曼 张杰文 张清峡 杨秀丽 黄 月
河南省人民医院神经内科 郑州 450003
POEMS综合征的临床特点及诊治分析
赵丹阳 张弥兰 冯淑曼 张杰文 张清峡 杨秀丽 黄 月△
河南省人民医院神经内科 郑州 450003
POEMS综合征;临床特点;诊治分析
POEMS综合征又称为Crow-Fukase 综合征或Nakanishi综合征,是一种少见的浆细胞病,并累及多系统的副肿瘤综合征[1],本病病因及发病机制尚不清楚,有报道研究可能与人类疱疹病毒8 型(HHV-8)感染、前炎性细胞因子(IL-1β、IL-6、TNF-α等)和血管内皮生长因子(VEGF)的水平变化和高表达有关[2-4]。由于本病发病率低,致残率较高,且临床症状较为复杂,易出现漏诊及误诊,现将本院收治的1例POEMS综合征的临床资料及随访结果进行分析,以探讨其临床特点及诊治方案。
王××,男,70岁,因“双下肢间断水肿10月余”于2016-06-10入院。10月余前无明显诱因出现双下肢水肿,脚踝部较重,伴头晕、恶心,就诊于当地医院肾内科,查血白蛋白22.8 g/L↓,尿蛋白2+;肾穿刺活检病理示:微小病变性肾病,诊断为“肾病综合征”。予泼尼松片 60 mg/ d;百令胶囊1.0 g,3次/d及补钙、强化骨质等药物治疗1月余,症状及尿蛋白无明显改善。9个月前出现四肢麻木无力。泼尼松片逐渐减量,6个月前减至30 mg,上述症状加重,表现为行走不稳,并出现颜面部水肿。于当地医院血液内科就诊,查骨穿示:未见明显异常。予泼尼松片 60 mg/d,口服1个月后水肿逐渐减轻,乏力不缓解。2个月前乏力加重,不能行走,发现血糖升高,胸部、左下腹部及双下肢可见大片状不规则色素沉着(图1),就诊于我院肾内科,诊断为:(1)肾病综合征;(2)2型糖尿病、周围神经病变,并予泼尼松片、胰岛素及降糖药物规范治疗2周后患者症状未缓解,遂转入神经内科。
神经内科检查:四肢肌力Ⅳ级,肌张力减低,双下肢肌肉萎缩。双肘关节上5 cm以下及双膝关节上20 cm以下振动觉、痛觉减退,四肢腱反射消失,病理征:阴性。辅助检查:糖化血红蛋白11.5%↑,白蛋白31.9 g/L↓,葡萄糖14.72 mmol/L↑,肌酐40 μmol/L↓。24 h尿蛋白0.12 g↑。肌电图示:四肢多发性重度周围神经损害,运动、感觉神经均受累,以脱髓鞘损害为主,伴轴索损害。追问病史发现患者2016-01-15曾于外院查血清免疫固定电泳:IgM K泳道发现异常单克隆条带,单克隆免疫球蛋白类型为IgM-K型。综合以上资料,诊断为:POEMS综合征。给予人免疫球蛋白针20 g/d×5 d(4 mg/kg),患者全身乏力明显好转出院。病人1个月后复诊,皮肤色素沉着已完全消失(图2),四肢肌力Ⅴ-级,肌张力正常,四肢腱反射减弱,深浅感觉正常,双下肢水肿消失。
图1 双下肢不规则色素沉着 图2 皮肤色素沉着已完全消失
POEMS综合征发病较少,起病隐匿,临床表现错综复杂,诊出率相对较低。其发病率男性高于女性,男女比例为2~3∶1,发病年龄26~80 岁,平均45 岁[1,4]。临床表现多种多样,典型的五联征为:(1)多发性周围神经病变(P);(2)脏器肿大(O);(3)内分泌障碍(E);(4)单克隆γ 球蛋白病(或M 蛋白)(M);(5)皮肤改变(S)。还包括其他症状如骨质硬化、水肿、多浆膜腔积液、发热、乏力、关节痛、肾小球血管瘤[5]等。2003 Dispenzieri诊断标准[6],主要标准为:多发性周围神经病变和M蛋白,其他为次要标准包括:硬化性骨病变、Castleman病、脏器肿大、血管外容量负荷增加、内分泌异常、皮肤改变、视乳头水肿。诊断标准需符合:两项主要标准及至少一项次要标准,或一项主要标准及至少三项次要标准。本例符合多发性周围神经病变、M蛋白两项主要标准,存在内分泌障碍、皮肤改变两项次要标准,POEMS综合征诊断明确。
该患者为70岁男性,以肾病综合征为首发症状,继而发现血糖升高及皮肤改变,误诊为糖尿病周围神经病变,反复就诊于肾内科及内分泌科,经规范治疗效差,几经周折后转入神经内科。POEMS综合征与糖尿病的多发周围神经病变表现相似,有时难以鉴别,两病均可出现感觉减退,从远端开始进行性加重,腱反射减弱或消失,肌电图提示:周围神经损害,运动、感觉神经均受累等,但不同之处是糖尿病周围神经病变多为双下肢腱反射减弱或消失,不累及上肢,且较少引起肌肉萎缩、肌无力[7]。该患者虽有糖尿病且有明显皮肤色素沉着及水肿,但发现时间短,患者并无瘙痒、溃烂及其他糖尿病皮肤病变,故不支持糖尿病周围神经病变的诊断。
治疗上目前还没有标准的治疗方案,主要治疗方案有:输注免疫球蛋白,15%~20% 单纯激素治疗短期内有效[8-9],营养支持,控制血糖,血浆置换,呼吸衰竭者给予无创通气,康复锻炼等。蔡嘉琪等[10]曾报道用中医方法分析及辅助治疗本病。针对孤立性病变如孤立性骨硬化、浆细胞瘤等可采用手术切除或局部放疗可有一定疗效。若广泛性病变,也可考虑化疗。对免疫球蛋白或糖皮质激素治疗无效者可应用免疫抑制剂。
POEMS综合征为慢性病程,经治疗短期缓解后仍有可能复发,生存期5~7 a,有报道最长为13.8 a,预后较差。常见死因为:心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能不全及长期糖尿病及应用免疫抑制剂导致其他严重感染等[11]。
通过对本例以肾病综合征为首发症状的POEMS综合征的诊断及治疗,可提高广大临床医师对该病的认识,其临床表现及起病形式多样,极易误诊为糖尿病、肾病综合征等,应扩展临床思路,并早期检查肌电图及M蛋白等,有利于早期明确诊断、避免漏诊,并给予正确的治疗,从而减轻患者的痛苦和改善预后。
[1] 朱卫国,王玉,曾学军,等.POEMS综合征32例临床分析[J].中华内科杂志,2006,45(2):108-111.
[2] Watanabe O,Arimura K,Kitajima I,et al.Greatly raised vasculare- ndothelial growth factor(VEGF)in POEMS syndrome[J].Lancet,1996,347(9 002):702.
[3] DSouza A,Hayman SR,Buadi F,et al.ne utility of plasma vascular endothelial growth factor levels in the diagnosis and followup of patientswith POEMS syndrome[J].Blood,2011,118(17):4 663-4 665.
[4] 朱琳玲.POEMS综合征的进展[J].中国医指南,2016,14(18):34-35.
[5] 徐秀莲,王白鹤,王焱.伴POEMS综合征的肾小球血管瘤1例[J].中华皮肤科杂志,2016,49(1):35.
[6] Dispenzieri A,Gertz MA.Treatment of POEMS syndrome[J].Curt Treat Options Oncol,2004,5(3):249-257.
[7] 戴晓康,郑茂,叶山东.POEMS综合征一例报告[J].临床误诊误治,2016,29(3):25-27.
[8] Dispenzieri A.POEMS syndrome:2011 update on diagnosis,risk-stratifi-cation,and management[J].Am J Hematol,2011,86(7):591-601.
[9] Dispenzieri A,Kyle RA,Lacy MQ.POEMS syndrome:definition and long-term outcome[J].Blood,2003,101(7): 2 496-2 506.
[10] 蔡嘉琪,张丽丽,贾彦焘.以皮肤色素沉着为首发症状的POEMS综合征1例报告[J].湖南中医杂志,2016,32(1):109-110.
[11] 朱琳玲.POEMS综合征16例临床分析[J].中国现代药物应用,2016,10(9):72-74.
(收稿2016-10-17)
R747.9
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1673-5110(2017)06-0082-02
△通讯作者:黄月,E-mail:hy139378@126.com