电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术中膈神经保护的临床效果

王伟，杜宁，刘嘉文，孙振，邓万生，宋守明，耿树刚

(鞍钢集团公司总医院，辽宁鞍山114002)

电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术中膈神经保护的临床效果

王伟，杜宁，刘嘉文，孙振，邓万生，宋守明，耿树刚

(鞍钢集团公司总医院，辽宁鞍山114002)

目的 观察电视胸腔镜(VATS)下纵隔肿瘤切除术中膈神经(NP)保护的临床效果。方法 选择行纵隔肿瘤切除术患者52例，均在VATS辅助下完成，术中及术后给予NP保护。术后随访20个月，统计NP损伤的发生率。结果 所有患者顺利完成手术，围术期均无死亡病例。术后24 h内出现重症肌无力危象2例，术后1周内出现乳糜胸1例。术后随访20个月，仅2例(3.85%)出现NP损伤。结论 VATS下纵隔肿瘤切除术中给予NP保护，有助于避免其损伤的发生。

纵隔肿瘤；外科手术；膈神经；胸腔镜；热损伤

纵隔为一解剖区域，其内容纳心脏、大血管、气管等重要脏器或组织。纵隔内发生的肿瘤均称为纵隔肿瘤。由于纵隔肿瘤多为良性肿瘤，手术切除是其最重要的治疗手段[1]。但传统的纵隔手术为开放性手术，创伤较大，术后疼痛明显，术后并发症较多，严重影响患者术后康复和生活质量[2，3]。上世纪90年代初，我国引入电视胸腔镜(VATS)技术并用于临床，目前已成为胸外科最常用的技术并广泛用于纵隔部位疾病的治疗[4～11]。VATS辅助下手术多采用高频电钩或超声刀进行解剖或游离，解剖或游离纵隔时可对膈神经(NP)造成热损伤。国外有研究显示，VATS辅助下手术NP损伤的发生率为17%[12]。但目前国内外关于VATS辅助下手术中预防NP热损伤研究的报道甚少。本研究观察了VATS下纵隔肿瘤切除术中NP保护预防NP损伤的效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 选择2002年6月～2012年12月鞍钢集团公司总医院收治的纵隔肿瘤患者52例，男23例、女29例，年龄15～87岁。神经鞘瘤1例，神经纤维瘤1例，胸腺瘤43例，畸胎瘤4例，巨大淋巴结增生3例。排除合并心包囊肿，需行其他手术者；需二次手术者；术后需放疗可影响NP者。52例患者均在VATS辅助下完成纵隔肿瘤切除术。术后病理检查明确为原发性纵隔肿瘤。本研究经鞍钢集团公司总医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 手术方法及NP保护措施 术前经双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气。根据术前影像学检查所示肿瘤位置，选择右侧或左侧手术入路。患者侧卧位，健侧抬高，适当前后倾斜，术中根据情况调整倾斜度。术中观察孔由腋中线第6、7肋间置入，明确肿块位置、大小以及与周围神经、血管的关系。根据情况，选择另外2个操作孔及术者的操作位置。一般情况下，操作孔的位置应靠近术者，尽量远离病变。手术器械以吸引器、电钩、超声刀为主，钝性和锐性分离相结合。若术中因肿块粘连，分离困难，可适当扩大操作孔。术中尽量做到无瘤原则，必要时将瘤体周边的脂肪组织一并切除。NP保护措施：①适度暴露NP，暴露长度≤5 cm；②超声刀工作面朝向纵隔肿瘤；③超声刀连续使用20 s，常温生理盐水冷却1次；电钩连续使用≤15 s；④常温湿生理盐水纱布条覆盖NP；⑤肿瘤边缘与NP的距离≤8 mm时，采用无损伤钳锐性分离，术中暴露视野过程中禁止用线牵拉神经；⑥超声刀或电钩操作时，与NP保持10 mm左右；电钩功率≤25 W；⑦术后NP裸露处放置1块或2块明胶海绵；⑧术后给予营养神经治疗，如维生素B1、B6、B12及叶酸等。所有患者手术操作由同一手术团队完成，采用相同的电钩和Focus超声刀。

1.3 随访观察 术后定期随访，参照文献[13，14]标准评价NP功能。暂时性NP损伤多在术后2～3天发生，表现为不同程度的膈肌麻痹，一般6个月内可恢复或代偿。永久性NP损伤指术中NP离断或6个月内术区活动未恢复。高度怀疑NP损伤者及时复查胸部X线或CT，以明确诊断。52例患者围术期均无死亡病例。术后24 h内出现重症肌无力危象者2例，术后1周内出现乳糜胸1例。术后随访20个月，出现NP损伤2例，发生率为3.85%，明显低于文献[12]报道。

2 讨论

NP损伤可影响患者的呼吸功能，临床表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛、呃逆及膈肌抬高等[15]。虽然保守治疗能改善膈肌麻痹，但难以完全恢复。

VATS辅助下手术造成NP损伤的主要原因：①NP解剖位置不清：纵隔肿瘤导致局部解剖结构异常，尤其是侵袭性肿瘤，手术复杂。如果前纵隔肿瘤侵犯、包裹NP或有纵隔淋巴结转移，VATS辅助下手术解剖NP难度较大[16～18]。②热辐射损伤：热器械可导致局部组织焦化、聚缩，如NP过度暴露，NP本身虽无明显损伤，但其表面支持组织损伤后，易造成NP潜在性缺血。因此，超声刀操作时建议与NP至少保持10 mm，近距离操作(<8 mm)时应采用锐性分离。③神经组织和营养血管损伤：纵隔肿瘤完整切除后，周围脂肪组织覆盖过少，热器械使用时间过长或距离太近，会损伤营养NP的血管，导致NP血供差。如果一味追求NP全程显露或与肿瘤彻底分离，易造成神经缺血，尤其是采用超声刀解剖时更甚。④对局部膈肌刺激不够警觉：当热操作出现膈肌颤动时，表明热操作已使膈神经受到刺激，应停止相应操作或降低操作频率，或采用锐性分离。⑤术中或术后支持治疗不全面：关闭术野时应仔细冲洗，对神经暴露部分进行支持保护(如放置明胶海绵)，并给予神经营养支持治疗。

本研究认为，VATS辅助下手术可通过以下措施预防NP损伤：①熟悉电钩、超声刀等热器械的基本参数和热能影响范围。②通过CT或三维电解剖标测系统明确NP解剖位置和毗邻关系。③手术操作时应注意超声刀工作面位置，功能杆朝向肿瘤。④超声刀操作时间要短，特别是出现膈肌颤动时；超声刀连续使用20 s，要在常温生理盐水中冷却；电钩功率选用20 W，连续使用不超过15 s，既可满足手术需要，又可减少热损伤。⑤术中湿纱布条覆盖NP，不仅可避免热损伤，还可避免高温蒸汽灼伤。⑥术毕放置引流前，在NP暴露处放置明胶海绵，降低因周围组织瘢痕挛缩造成的二次损伤。⑦对麻醉清醒后或术后1～2周出现的膈肌麻痹，及时给予小剂量糖皮质激素、营养神经等药物治疗。

[1] Giancola R, Olioso P, Di Riti M, et al. Evaluation of an automated closed fluid management device for processing expanded cytokine-induced killer cells to use in immunotherapy programs for cancer[J]. Trasfusion, 2011,48(4):629-639.

[2] Meehan KR, Wu Jm, Webber SM, et al. Development of a clinical model for ex vivo expansion of multiple populations of effector cells for adoptive cellular therapy[J]. Cytotherapy, 2011,10(1):30-37.

[3] 罗伟彬.电视胸腔镜手术在纵膈肿瘤治疗中的临床价值[J].贵阳医学院学报，2013，38(2)：178-179.

[4] Begum S, Hansen HJ, Papagiannopoulos K, et al. VATS anatomic lung resections-the European experience[J]. J Thorac Dis, 2014,6(Suppl 2):S203-S210.

[5] Kitami A, Suzuki T, Usuda R, et al. Diagnostic and therapeutic thoracoscopy for mediastinal disease[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2004,10(1):14-18.

[6] Ng CS, Yim AP. Technical advances in mediastinal surgery: videothoracoscopic approach to posterior mediastinal tumors[J]. Thorac Surg Clin, 2010,20(2):297-309.

[7] Shetty S, Brenes RA, Panait L, et al. Video assisted thoracoscopic resection of a posterior mediastinal Castleman′s tumor[J]. J Cardiothorac Surg, 2011(6):113.

[8] Jheon S, Yang HC, Cho S. Video-assisted thoracic surgery for lung cancer[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2012,60(5):255-260.

[9] 俞辉，李勇.16例胸腔镜纵膈肿瘤切除术疗效分析[J].山东医药，2011，51(35)：11-12.

[10] 刘建明，何喜，冯玉柱，等.电视纵膈镜手术对胸部疾病的诊断价值[J].山东医药，2009，49(14)：93-94.

[11] 丁凯，周晓燕，吕剑，等.安全电视性胸腔镜手术在胸部疾病诊疗中的应用[J].山东医药，2015，55(1)：84-85.

[12] Sacher F，Monahan KH，Thomas SP，et al. Phrenic nerve injury after atrial fibrillation catheter ablation-Characterization and outcome in a multicenter study[J]. J Am Coll Cardiol， 2006，47(12)：2498-2503.

[13] Gourie-Devi M, Ganapathy GR. Phrenic nerve conduction time in Guillain-Barre syndrome[J]. J Neurol Neurouurg Psychiatry, 1985,48(3):245-249.

[14] Markand ON, Kincaid JC, Pourmand RA, et al. Electrophysiologic evaluation of diaphragm by transcutaneous phrenic nerve stimulation[J]. Neurology, 1984,34(5):604-614.

[15] 李辉，杨建华，杜昆峰.膈神经的解剖及临床应用研究进展[J].解剖与临床，2012，17(2)：172-175.

[16] 杨国涛，王德江，王善政.纵膈肿瘤的诊断与外科治疗[J].山东医药，2002，42(2)：56-57.

[17] 胡德宏，王军，杨志强，等.原发性纵膈肿瘤的诊断及手术治疗[J].山东医药，2004，44(36)：43-44.

[18] 王勇杰，林乐胜，沈毅，等.纵膈肿瘤的诊断及外科治疗附112例报告[J].山东医药，2002，42(2)：23-24.

10.3969/j.issn.1002- 266X.2017.28.031

R734.5

B

1002- 266X(2017)28- 0097- 02

2015- 03- 03)