超声引导下经皮微波消融治疗局部复发性甲状腺乳头状癌临床观察

于守君，岳雯雯，王丹丹，苏冰，王淑荣

(1 滨州医学院烟台附属医院，山东烟台264100；2 上海市第十人民医院)

超声引导下经皮微波消融治疗局部复发性甲状腺乳头状癌临床观察

于守君1，岳雯雯2，王丹丹1，苏冰1，王淑荣1

(1 滨州医学院烟台附属医院，山东烟台264100；2 上海市第十人民医院)

目的 探讨超声引导下经皮微波消融(MWA)治疗局部复发性甲状腺乳头状癌(LR-PTC)的临床效果及安全性。方法 选择LR-PTC患者31例、42枚结节，在超声引导下行经皮MWA治疗，微波消融功率30～35 W，微波消融时间最初设为100 s，根据结节大小增减消融时间，采用单切面或多切面固定消融法。观察消融过程中患者耐受情况，消融后并发症发生情况及恢复时间。术后定期随访，超声评价结节内部回声、血流变化以及结节消失、复发情况。治疗前及治疗结束12个月，测量复发结节最大直径，计算结节体积及治疗结束12个月病灶体积缩减率。治疗前、治疗结束12个月采集肘静脉血，检测血清促甲状腺球蛋白。结果 所有患者经皮MWA过程中耐受性良好。2例甲状腺床、4例中央区淋巴结复发者治疗结束即刻出现声音嘶哑，1～3个月恢复；2例甲状腺床复发者治疗结束6 h出现呛咳，1个月内恢复；1例右侧颈部Ⅱa区颈内静脉后方淋巴结复发者治疗结束12 h出现右侧颈静脉血栓，溶栓治疗4天消失；未出现其他严重或永久性并发症。随访发现，20枚复发结节超声显示完全消失，22枚结节超声显示疤痕样回声，42枚结节均达到完全灭活。各复发结节治疗前直径为(14.4±7.7)mm、病灶体积为(1.5±2.3)mL，治疗结束12个月分别为(1.3±0.7)mm、(0.1±0.2)mL，二者比较P均<0.01。治疗结束12个月病灶体积缩减率为91%。治疗前及治疗结束12个月血清促甲状腺球蛋白水平分别为(5.3±4.1)、(1.3±1.0)ng/mL，二者比较P<0.05。结论 超声引导下经皮MWA治疗LR-PTC安全可行，效果可靠。

局部复发性甲状腺乳头状癌；经皮微波消融；超声检查

甲状腺癌共有4种类型，以乳头状癌最常见。甲状腺乳头状癌的恶性程度低，发展缓慢，预后较好，但复发率较高[1～3]。有研究发现，分化良好的甲状腺癌(乳头状癌和滤泡状癌)复发率为20.5%[4]。目前对于局部复发性甲状腺乳头状癌(LR-PTC)，手术切除仍是最主要的治疗方法，但首次治疗时行开放性根治术者术后易出现组织粘连，导致解剖层次不清，再次手术的难度较大，出现并发症的概率较高[5～7]。超声引导下经皮微波消融(MWA)是一种微创介入疗法，己广泛用于肝、肺、肾等良恶性肿瘤的治疗，用于治疗甲状腺良性肿瘤亦有报道[8～10]。但鲜见其用于治疗LR-PTC的报道。本研究探讨超声引导下经皮MWA治疗LR-PTC的临床效果及安全性。现分析结果并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年3月～2016年6月滨州医学院烟台附属医院收治的LR-PTC患者31例，均经组织病理学及影像学检查明确诊断。纳入标准：①符合LR-PTC诊断，且无远处转移；②肿瘤未侵犯重要器官，如大血管、气管、食管及神经等；③超声显像进针路径清晰；④全身状况差，不能耐受开放性手术或拒绝开放性手术。排除标准：①已有其他脏器远处转移；②肿瘤侵犯大血管、气管、食管及神经等；③锁骨下等无安全进针路径的复发病灶。其中，男12例、女19例，年龄26～80(46.1±13.6)岁；复发结节42枚，其中甲状腺床2枚、中央区淋巴结15枚、侧颈部淋巴结25枚；经皮MWA治疗前己行开放性根治术1～4次。本研究经滨州医学院烟台附属医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者治疗前1周停用抗血小板或抗凝药物。患者取仰卧、颈部过伸位，充分暴露颈部。通过超声检查观察结节的位置、大小、数目、形态、内部回声等，超声造影检查观察结节内部及周边血流情况，确定手术进针路径及结节消融范围。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉；生理盐水和2%利多卡因以3∶1混合，根据结节位置将上述混合液注入结节周围，形成“液体隔离带”，以保护颈部重要结构，如血管、神经、气管、食管等，免受热损伤。超声引导下经皮穿刺将微波天线(17G)置入结节内，启动微波消融仪(发射频率为2 450 MHz，发射形式为连续和脉冲)，直至结节被热量生成的强回声完全覆盖。基于前期治疗甲状腺良性肿瘤的经验[13]，本次经皮MWA治疗LR-PTC的消融功率设为30～35 W，消融时间设定为100 s。如果热量生成的强回声不能完全覆盖肿瘤组织，消融时间可适当延长。对于小结节(直径<1 cm)采用单切面固定消融，对于大结节(直径≥1 cm)采用多切面固定消融，对于甲状腺床的复发结节采用扩大消融，对于颈部淋巴结转移结节采用适形消融。治疗结束，在颈部穿刺部位机械压迫并冷敷30～60 min。所有手术操作由同一名医生在超声引导下完成。

1.3 相关指标观察 观察消融过程中患者耐受情况，消融后并发症(如声音嘶哑、呛咳、皮肤烧伤、静脉血栓、气管或食管损伤，以及颈部神经损伤等)发生情况及其恢复时间。治疗结束1、3、6、12个月复查超声，评价结节大小、内部回声、血流变化以及复发情况。治疗结束12个月测量复发结节最大直径，计算结节体积及病灶体积缩减率。治疗前、治疗结束12个月采集肘静脉血，检测血清促甲状腺球蛋白。

2 结果

所有患者经皮MWA过程中耐受性良好。2例甲状腺床、4例中央区淋巴结复发者手术结束即刻出现声音嘶哑，1～3个月恢复，无永久性声音嘶哑；2例甲状腺床复发者治疗结束6 h出现呛咳，1个月内恢复；1例右侧颈部Ⅱa区颈内静脉后方淋巴结复发者，治疗结束12 h出现右侧颈静脉血栓，溶栓治疗4天消失。未出现其他严重或永久性并发症。

治疗结束，超声扫查消融区回声明显增强，消融区回声强度比消融前降低，内可见针道强回声。随访发现，20枚复发结节超声显示完全消失，22枚结节超声显示疤痕样回声，42枚结节均达到完全灭活。病灶超声表现为回声强弱不均、体积缩小明显且不规则。彩色多普勒超声显示，病灶内血流信号消失，超声造影呈黑洞征。

各复发结节治疗前直径为(14.4±7.7)mm、体积为(1.5±2.3)mL，治疗结束12个月分别为(1.3±0.7)mm、(0.1±0.2)mL，二者比较P均<0.01。治疗结束12个月，病灶体积缩减率为91%。治疗前及治疗结束12个月行血清促甲状腺球蛋白检测者31例，其血清促甲状腺球蛋白水平分别为(5.3±4.1)、(1.3±1.0)ng/mL，二者比较P<0.05。

3 讨论

近年来，超声引导下消融(射频、激光、酒精)治疗肝、肺、肾等良恶性肿瘤在临床中得到广泛应用[11～18]。自2001年射频消融用于治疗局部复发性高分化型甲状腺癌以来，热消融技术用于治疗甲状腺癌的报道越来越多[19]。射频消融具有升温慢、易受血流灌注影响等缺点[20，21]，而酒精消融亦有很多弊端，如为治疗彻底需多次多切面消融、进针次数多、易酒精渗漏等[22～26]，均影响其临床应用。

经皮MWA是热消融技术的一种，其原理是利用热能损毁肿瘤组织，使消融区吸收、消散，继而达到肿瘤体积缩小乃至消失的目的。目前，经皮MWA在治疗肝、肺、肾等良恶性肿瘤方面已渐趋成熟，尤其是对小肝癌，其长期疗效甚至可与外科手术切除相媲美。与射频消融相比，经皮MWA具有不受电流传导、组织干燥或碳化的影响，较少受到血流灌注的影响，消融更快、更彻底，消融区域更大[20，21]；与酒精消融相比，其操作更简单，并发症更少。目前，经皮MWA在甲状腺良性肿瘤中的应用效果已得到肯定，但其用于LR-PTC的报道较少。

喉返神经损伤是热消融治疗的一种严重并发症[27]。本研究中2例甲状腺床及4例中央区淋巴结复发者因病灶与周围组织粘连明显，术中隔离液不能将病灶与周围组织完全分离，术后出现声音嘶哑，考虑喉返神经受热损伤或局部水肿压迫喉返神经所致；2例甲状腺床复发者术后6 h出现呛咳，考虑喉上神经因受热或局部水肿压迫所致；1例右侧颈部Ⅱa区颈内静脉后方淋巴结复发者，由于不能用“隔离液”将肿大淋巴结与颈内静脉分离，治疗结束12 h出现右侧颈静脉血栓，其原因可能与消融过程中热损伤及术后冷敷或压迫时间过长有关。所有患者未出现永久性声音嘶哑，这可能与“隔离液”的合理应用及不进行针道消融有关。

有文献报道，LR-PTC在射频消融后1～24个月随访中，病灶体积缩减率为50.9%～93.0%，约50%的病灶可完全消失[22]；酒精消融后病灶体积缩减率为37.5%～96.0%，31.0%～44.7%的病灶完全消失[23～25]。本研究治疗结束12个月，病灶体积缩减率为91%，20个复发结节完全消失，与文献[17]报道相似。说明经皮MWA用于治疗LR-PTC的临床效果与射频消融、酒精消融相当。本研究治疗结束12个月，31例患者血清促甲状腺球蛋白水平均降低，这与LR-PTC得到有效灭活有关，说明经皮MWA可在一定程度上起到预防复发和转移的目的。

综上所述，超声引导下经皮MWA治疗对无法手术的LR-PTC效果可靠，安全可行，具有一定的临床借鉴价值。但由于本研究患者例数较少，术后随访时间较短，其长期疗效还有待于进一步研究证实。

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山东省科技发展计划(2011YD18028)。

王淑荣(E-mail： wsr7762808@hotmail.com)

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R736.1

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1002- 266X(2017)28- 0062- 03

2017- 05- 05)