经脐单孔免气腹腹腔镜全子宫切除术25例报告

于兆梅，周克水(桓台县妇幼保健院，山东 淄博，256400)

·论 著·

经脐单孔免气腹腹腔镜全子宫切除术25例报告

于兆梅，周克水
(桓台县妇幼保健院，山东 淄博，256400)

目的：探讨经脐单孔免气腹腹腔镜全子宫切除术的应用价值及可行性。方法：分析为25例患者行经脐单孔免气腹腹腔镜全子宫切除术的临床资料。结果：24例手术获得成功，1例子宫腺肌病患者因粘连较重、出血难以暴露术中改行常规腹腔镜手术，无一例中转开腹。术中出血量50～150 ml，平均(70.9±10.6) ml；手术时间30～65 min，平均(48.5±4.8) min。术后6 h进流质饮食，排气时间7～15 h，平均(10.8±2.9) h，无气腹刺激症状发生。术后2 d拔除尿管，术后4 d出院，出院10～15 d返院复查，脐部切口均愈合良好。结论：单孔免气腹腹腔镜全子宫切除术对腹腔脏器干扰少，出血少，手术时间短，术后腹部切口疼痛轻，腹胀不明显，无气腹刺激症状，下床活动早，术后康复快，手术瘢痕小且隐匿，具有一定的美容效果。

子宫切除术；腹腔镜检查；经脐；单孔；免气腹；病例报告

从外科学诞生之日起，创伤、疼痛与瘢痕就始终伴随着外科手术，同时外科医生也始终在为最大程度地降低外科手术给患者造成的生理、心理创伤进行不懈努力[1]。在妇科领域中，经历了从传统开腹手术到开腹小切口手术，发展到腹腔镜三孔手术，这是追求微创治疗的巨大发展与进步。随着微创观念、微创技术逐渐深入人心，以腹腔镜技术为代表的微创外科技术不断探索、创新与改进，发展日新月异。我院开展腹腔镜手术已有近20年的历史，积累了丰富的临床经验及操作技巧，并在此基础上探索创新，积极开展单孔腹腔镜手术。腹腔镜子宫切除术已成为妇科治疗子宫良性疾病的重要手段[2-3]，近年我院进行的腹腔镜改良子宫切除术已获得同行、专家的高度认可[4]，并获得相关的技术科研成果奖。现将我院开展单孔免气腹腹腔镜全子宫切除术的情况总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月至2016年3月在我院行单孔免气腹全子宫切除术的患者中随机选取25例，手术均由同一术者施行。患者平均(48.56±7.42)岁。病例选择标准：良性病变，无下腹部手术史，妇科检查无严重粘连。其中CIN3累腺4例(术前宫颈LEEP手术病理已确诊且切缘阴性，无生育要求，大于40岁)、功血8例、子宫肌瘤9例、子宫腺肌病4例。子宫小于如孕12周。

1.2 手术方法 术前完善必要的辅助检查，消毒铺单，膀胱镜下预置输尿管导管。放置举宫杯。在脐与耻骨联合中点的水平方向放置直角架杆，架杆上安装悬吊架，将克氏针于正中线、耻骨联合上两指皮下穿入皮肤，在皮肤脂肪层潜行至脐下两指自皮下穿出，利用悬吊装置牵拉固定克氏针，将腹壁上提悬吊。脐部正中做1.5～2.0 cm纵行切口，直视下逐层入腹，将自制套管安放到脐部开口处，丝线将套管的四个外展部分依次固定在脐部切口，腹腔镜免气腹的操作孔装备完成。通过此孔分别置入腹腔镜及相应的操作器械[5]。探查盆腔，LigaSure闭合钳电凝切断双侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，依次电凝切断宫旁组织至子宫血管区。提起膀胱子宫返折腹膜，单极电凝钳依次电凝打开返折腹膜，下推膀胱宫颈间隙，至宫颈外口水平下方1.0～2.0 cm处，用可吸收线将双侧子宫血管区组织分别双重缝扎。电凝钩在结扎位置内侧切断双侧子宫血管，宫颈主、骶韧带，至阴道侧穹隆水平，稍微旋转举宫杯，电凝钩沿举宫杯顶端依次环形切透阴道将子宫切下。撤子宫举宫杯，阴道拉钩暴露阴道，牵拉宫颈取出子宫，堵塞阴道口防止漏气。腹腔镜下冲洗盆腔，检查无出血，用可吸收线将同侧子宫圆韧带断端及同侧膀胱返折腹膜，阴道侧壁，宫颈主、骶韧带残端连同右侧的输卵管、卵巢断端一并缝合悬吊。可吸收线间断缝合阴道残端。冲洗盆腔，检查无出血，拆卸单孔气腹装置，逐层关闭切口，检查阴道无出血，取出输尿管导管，结束手术。

2 结 果

24例手术获得成功，1例子宫腺肌病患者因粘连较重、出血难以暴露术中改行常规腹腔镜手术，无一例中转开腹。术中出血量50～150 ml，平均(70.9±10.6) ml；手术时间30～65 min，平均(48.5±4.8) min。术后6 h进流质饮食，排气时间7～15 h，平均(10.8±2.9) h，腹部胀痛轻微，无气腹刺激症状发生。术后2 d拔除尿管，4 d出院。出院10～15 d返院复查，脐部切口均愈合良好。

3 讨 论

3.1 经脐单孔免气腹手术在妇科手术中的可行性 腹腔镜手术具有大家广泛认可的术后康复快、腹壁切口小、术后腹壁基本不留疤痕[6]、疼痛轻、住院时间短、肠粘连等并发症少的优点。但常规腹腔镜采用气腹法，需借助人工气腹为手术提供操作空间，但气腹法腹腔镜存在较多不足与相关并发症，如皮下气肿、气胸、纵隔积气、气体栓塞、高碳酸血症、心律失常、肩部疼痛等[7]。随着腹腔镜技术的日益成熟与发展，经脐入路单孔免气腹手术也逐渐被人们所关注与尝试。经过临床实践，我们认为腹腔镜单孔免气腹手术具有以下优点：(1)无需密闭的操作空间，无漏气之忧。(2)避免了气腹盲穿入腹时内脏器官受损的风险，手术器械可自由进出脐部切口。(3)免气腹避免了CO2气体使腹腔压力过高对膈肌运动造成的影响，同时减少了手术对心、肺功能的干扰与影响。(4)单孔免气腹手术对腹腔内脏器干扰少，术中出血少，手术时间短，术后腹胀不明显。(5)标本自脐孔取出，较阴道、胃或直肠取出更为安全，因此更具实用性[8]。(6)腹腔镜单孔手术的切口位于脐部，于筋膜内缝合、皮肤层进行皮内缝合，利用人体脐部天然瘢痕，较传统多孔腹腔镜手术的体表创伤更小，更加美观[9]，具有一定的美容效果，患者心理上更容易接受。(7)患者术后腹部切口疼痛轻，下床活动早，胃肠症状轻，无气腹刺激症状，较三孔腹腔镜手术恢复更快。

3.2 经脐单孔免气腹手术应用于妇科手术的不足 单孔免气腹手术因腹腔镜的镜头及操作器械位于脐部一个操作孔，受同一操作平面限制，腹腔镜难以多角度、多方向调节，影响术野定位[10],手术操作器械间相互干扰大，给操作带来一定的难度。如果在暴露不佳的情况下勉强手术容易发生出血或脏器损伤等并发症，因此对于腹壁肥厚、穿刺困难的肥胖患者，以及有盆腹腔手术史、子宫内膜异位症等导致盆腔严重粘连的患者，经脐单孔腹腔镜手术存在极大的局限性，目前不建议为这些患者施行此类手术[11-12]。

3.3 经脐单孔免气腹手术在子宫切除术中的优势及注意事项 (1)病例选择。适应证：子宫≤如孕12周，妇科检查示子宫与周围脏器无粘连。因手术操作空间小，器械干扰多，手术适应证的选择很重要。鉴于器械长度及盆腔内视野暴露因素，对于体型肥胖或瘦长的患者不宜选择此术式[13]。(2)术者的选择。经脐入路手术对术者操作的熟练程度与经验要求较高[14]，术者必须具备熟练的开腹手术经验及非常熟练的多孔腹腔镜手术功底。对于腹腔镜操作不熟练、经验不足及初学者，不宜冒然尝试。(3)术中注意事项。①术前准备应充分：包括备皮、备血、阴道肠道的准备等；②术中应有策略：术中操作仔细、耐心，不可因一时的困难、挫折乱了方寸，如遇困难及时中转常规腹腔镜手术，必要时中转开腹；③镜头的选择：选择0°或30°均可，后者旋转镜头暴露更佳；④操作器械的选择：选择专门的单孔器械，这种器械较普通器械长，且有一定的操作弧度，可减少器械间的相互干扰[15]；⑤举宫杯的作用：患者取头低脚高位，使肠管上移，盆腔显露，举宫杯根据宫颈大小决定，安置举宫杯时应轻柔，不可强进，否则很容易导致阴道壁挫伤或裂伤，举宫杯过大顶端就不能到达阴道顶端，会导致过多地下推膀胱，切除过多的阴道壁，增加手术风险，放置前表面应涂石蜡油。环切阴道时举宫杯可轻微旋转使组织层次暴露更直观；⑥缝扎双侧血管区时如果缝扎有效，子宫颜色将由红润变为紫色；⑦术中电凝、电切时应看清视野及解剖层次后方可操作，避免导致肠管、膀胱、输尿管等脏器的损伤；⑧脐部切口的处理。应逐层缝合，皮肤层采用皮内缝合，可不用拆线，切口微小难觅，同时进一步缩短了住院时间。

综上所述，经过大量的临床实践,在选择好手术适应证的前提下，经脐单孔免气腹腹腔镜全子宫切除术具有安全性、可实施性，作为妇科临床工作中新的手术方式，给患者带来了微创的手术效果，术后并发症更少，得到了广大女性患者的接受与认可。当然，随着腔镜器械的不断研发及手术方式的不断完善,这一术式会被更多的妇科腔镜医师采用。

[1] 张忠涛.NOTES带给我们什么?——现实可行的技术还是微创外科新理念[J].中国实用外科杂志,2010,30(3):167-169.

[2] 周应芳,杨慧霞,王建六,等.妇产科热点问题聚焦[M].北京:北京大学医学出版社,2006:325-333.

[3] 郎景和,冷金花.妇科腹腔镜的现状及展望[J].实用妇产科杂志,2002,18(2):67-70.

[4] 周克水,黄英,王妮.腹腔镜血管缝扎及阴道残端悬吊子宫切除术162例分析[J].中国内镜杂志,2013,19(7):757-759.

[5] 王妮,黄英,周克水.免气腹经脐单孔腹腔镜卵巢良性肿瘤手术126例报告[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(2):149-151.

[6] 朱江帆,马颖璋,于金玲,等.经脐入路腹腔镜胆囊切除术的实验研究[J].中国微创外科杂志,2008,8(8):742-744.

[7] 于丽君,张震宇.妇科腹腔镜手术3993例并发症分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(4):290-293.

[8] 郑民华.NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望[J].中国微创外科杂志,2010,10(1):18-20.

[9] 王光伟,刘晓菲,王丹丹,等.经脐单孔腹腔镜全子宫切除术的疗效评价[J].现代妇产科进展,2014,23(9):732-734.

[10] 肖思建,胡三元,张光永.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(7):501-504.

[11] Buckley FP 3rd,Vassaur H,Monsivais S,et al.Comparison of outcomes for single-incision laparoscopic inguinal herniorrhaphy and traditional three-port laparoscopic herniorrhaphy at a single institution[J].Surg Endosc,2014,28(1):30-35.

[12] 陈继明,丁屹,杨璐,等.单孔三通道法行单孔腹腔镜手术治疗妇科良性肿瘤[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2014,7(5):410-413.

[13] Remzi FH,Kirat HT,Kaouk JH,et al.Single-port laparoscopy in colorectal surgery[J].Colorectal Dis,2008,10(8):823-826.

[14] 罗丹,姚健,桑晓梅,等.3D腹腔镜在悬吊式经脐全子宫切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(12):893-895.

[15] 周克水,章由生.妇科经脐单孔腹腔镜手术50例报告[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(1):23-24.

(英文编辑：黄 鑫)

Gaslesstransumbilicalsingle-portlaparoscopichysterectomy:areportof25cases

YUZhao-mei,ZHOUKe-shui.

DepartmentofGynecology,HuantaiMaternalandChildHealthHospital,Zibo256400，China

Objective:To evaluate the clinic value and feasibility of gasless transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy.Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data of 25 patients who underwent gasless transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy between Jan.2015 and Mar.2016.Results:Twenty-four operations were finished successfully with no conversion to laparotomy.However,one adenomyosis case was converted to conventional laparoscopic surgery because of serious adhesion and bleeding.The intraoperative blood loss ranged from 50 to 150 ml with a mean of (70.9±10.6) ml.The operation time ranged from 30 to 65 min with the average of (48.5±4.8) min.All patients had liquid diet at 6 h after surgery.The time of exhaust ranged from 7 to 15 h with a mean value of (10.8±2.9) h,and no pneumoperitoneum-related complications were found.The urinary catheter was pulled out on the 2nd day after surgery.All patients were discharged on 4th d after surgery and incisions were well healed during the return visit about 10-15 d later.Conclusions:The gasless transumbilical single-port laparoscopic hysterectomy is a reliable procedure with little disturbance,bleeding and pain and short operation time.Besides,the low incidence of abdominal distention and pneumoperitoneum-related complications,early ambulation,fast recovery and good cosmetic effect are also the advantages of this procedure.

Hysterectomy;Laparoscopy;Transumbilicus;Single-port;Gasless;Case reports

1009-6612(2017)06-0460-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.460

周克水，E-mail：sdhtfbyzks@163.com

于兆梅(1979—)女，山东省淄博市桓台县妇幼保健院妇科主治医师，主要从事妇科腹腔镜及宫腔镜手术方面的研究。

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2016-09-30)