小儿支原体肺炎肺泡灌洗液病原体基因拷贝数和临床表型的关系

张利兵, 陈 晓, 魏文凭, 董改芹, 孙姜明, 张 融

(扬州大学附属医院, 江苏 扬州, 225001)



小儿支原体肺炎肺泡灌洗液病原体基因拷贝数和临床表型的关系

张利兵, 陈 晓, 魏文凭, 董改芹, 孙姜明, 张 融

(扬州大学附属医院, 江苏 扬州, 225001)

肺炎支原体肺炎; 肺泡灌洗液; 基因拷贝数; 临床表型

肺炎支原体已成为儿童社区获得性肺炎十分重要的病原，近年来重症肺炎支原体肺炎(MPP)及难治MPP报道日益增多，多合并胸腔积液、肺实变、肺不张甚至肺坏死等肺部严重病变，可遗留支气管扩张、闭塞性支气管炎、单侧透明肺等肺部后遗症。2014年8月—2015年8月作者收治了确诊为重症或难治性MPP患儿50例，行电子支气管镜检查及肺泡灌洗术，并检查BALF中MP-DNA拷贝数，分析其菌量与其临床表型(持续高热、CRP显著升高、胸部影像学检查示肺不张和/或胸腔积液，严重气道黏膜损伤发生率)的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年8月—2015年8月本院住院确诊肺炎支原体肺炎影像学证实有实变和/或肺不张、胸腔积液的患儿50例，诊断符合《实用儿科学》肺炎诊断标准[1], 采用酶联免疫法检测血清支原体IgM抗体，根据Cutoff值判断阳性和阴性(并附有吸光度数值)，对符合重症及难治MPP的患儿行电子支气管镜检查及肺泡灌洗术，采用FQ-PCR法检测BALF中MP-DNA, 且MP-DNA≥104。根据检测结果分为高菌量组31例(MP-DNA ≥107)与低菌量组19例(104≤ MP-DNA<107)。高菌量组男14例，女17例, 0～3岁5例，3～6岁10例, 6～14岁16例。低菌量组男8例，女11例, 0～3岁2例, 3～6岁8例, 6～14岁9例。2组年龄无显著差异，支气管镜检查时查均在发病2周内完成。

1.2 方法(对具备适应证的病例予以电子支气管镜检查术)

1.2.1 电子支气管镜检查：电子支气管镜检查术前准备包括完善肝肾功能、心肌酶谱、血气分析、凝血功能、血液传播性疾病，心电图，肺功能，胸部影像胸片及或胸部CT。与家长签订同意书。行电子支气管镜检查并进行支气管肺泡灌洗，支气管镜插入部嵌入病变支气管，予温生理盐水灌洗每次0.5～1 mL/kg, 共3次，并分别回吸收于集痰器，使用第一次回吸收的BALF留作标本检测病原。

1.2.2 用荧光实时定量PCR：荧光实时定量PCR( FQ-MP-PCR)检测BALF中的MP-DNA, 取得BALF后立即予离心, 12 000 r/min离心5 min, 去上清，加入裂解液提取DNA, 再进行PCR扩增，采用荧光实时定量PCR扩增仪，引物及探针来自于广州中山达安基因股份有限公司。严格按照试剂说明书要求操作。在ABI 7500 System 基因扩增仪上进行反应，并通过随机安装SDS 1.4, 通过标准曲线法计算样品拷贝数。

1.2.3 其他检测与治疗：详细、真实记录入组病例的相关临床资料，进行系统检查包括影像学-胸片和/或胸部CT、血常规、CRP、降钙素原、MP-IgM抗体，血培养和呼吸道病毒检测，免疫功能等，所有病例均使用大环内酯类抗生素治疗，持续高热炎症反应重者加用甲基泼尼松龙和/或使用静脉免疫球蛋白治疗。

2 结 果

2.1 临床特点

高菌量组全部病例均有咳嗽(100%), 25例(80.65%)伴持续高热(体温39℃以上度持续1周及以上)，外周血象16例 (51.61%)升高或降低, 25例(80.65%)CRP明显升高(大于15 mg/L), 12例(38.70%)降钙素原升高。低菌量组全部病例均有咳嗽(100%), 6例(31.58%)伴持续高热，外周血象10例 (52.63%)升高或降低, 4例(21.05%)CRP明显升高(大于15 mg/L), 7例(36.84%)降钙素原升高。高菌量组持续高热、CRP明显升高(大于15 mg/L), 发生率高于低菌量组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 胸部CT改变

高菌量组全部病例均有肺叶或段的实变(100%), 9例伴有肺不张和/或胸腔积液(29.03%)。低菌量组全部病例均有肺叶或段的实变(100%), 0例伴有肺不张和/或胸腔积液(0%)。高菌量组肺不张和/或胸腔积液发生率高于低菌量组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 电子支气管镜下表现

高菌量组全部病例均可见黏膜充血水肿和/或纵行皱褶(100%), 27例见黏膜滤泡样增生(87.10%), 10例(32.26%)见支气管开口痰栓堵塞和/或塑型改变。低菌量组全部病例均可见黏膜充血水肿和/或纵行皱褶(100%), 10例见黏膜滤泡样增生(52.63%), 2例(10.52%)见支气管开口痰栓堵塞和/或塑型改变。高菌量组镜下见黏膜滤泡样增生、支气管开口痰栓堵塞和/或塑型改变发生率高于低菌量组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

肺炎支原体肺炎的发病率近年来越来越高，且重症、难治的病例逐年增多，常遗留有如闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎、支气管扩张及透明肺等后遗症。目前其机制尚在探讨中，其对气道的损伤主要包括直接侵犯和免疫损伤[2]。

本研究发现局部菌量高者，其更易持续高热、CRP更高、且临床表现更严重。目前研究发现与其过强的免疫反应有关，局部高MP菌量可伴随局部高水平抗原，而MP作为抗原过多的存在可能诱发机体局部更为严重的免疫炎症反应[3]。局部菌量高低决定了其气道损伤的严重程度。肺炎支原体侵入呼吸道黏膜后，借助其黏附蛋白与呼吸道黏膜上皮受体紧密结合，并释放有害物质，进而破坏呼吸道黏膜表面的完整性、抑制纤毛运动。MPP时其主要病变部位在气管至呼吸性细支气管的上皮细胞，使气管、支气管壁形成水肿、溃疡形成; 重者可有肺泡上皮剥脱落和呼吸道内黏液栓形[4, 6, 8]。本研究发现胸部CT示肺不张和/或胸腔积液发生率高可以理解为局部损伤重，黏液栓、气道脱落黏膜形成内生异物导致肺不张，局部炎症反应重引起胸腔积液。支原体感染时其血象改变往往不明显，常常导致疾病早期的误诊，如误为病毒感染。电子支气管镜下见到黏膜滤泡样增生近来被证实和肺炎支原体感染成明显相关性，焦安夏[4]发现急性期MPP非病程迁延组84.3%有呼吸道黏膜滤泡样改变，病程迁延组为100%。且在疾病早期, MP抗体尚为阴性时，就可以观察到黏膜滤泡样改变，与后期抗体转阳性的符合率可达100%。本院50例病人发现黏膜滤泡样增生37例，达74%, 且菌量高者其发生率越高。以上结果和范丽萍等[2]及成云改等[3]相似，但作者发现气道黏膜滤泡样增生随着菌量增高其发生率越高。

电子支气管镜不但可以直接观察气道损伤情况，而且可经支气管镜的呼吸道灌洗介入治疗，可直接清理黏液栓，减少管腔阻塞，使局部菌量减少，减轻炎性反应，对改善MPP的预后有积极作用[5, 9]。本院50例经电子支气管镜检查及肺泡灌洗术患儿, 49例恢复良好，仅1例复查发现有气道狭窄、通气不良，于上级医院反复灌洗后好转。左慧敏等[7]研究发现热程长短、是否有胸腔积液、肺不张，血清CRP升高与否与MPP后遗症的发生相关。本研究认为肺泡灌洗液中MP菌量的高低可以反映临床表型的轻重，结合临床为早期及时正确的治疗提供临床依据。

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2016-08-21

R 563.1

A

1672-2353(2017)05-199-02

10.7619/jcmp.201705068