痔手术严重并发症19例

黄丹 魏欣 吴剑宏 罗学来 邹游 杨传永 曹志新

·论 著·(临床实践)

痔手术严重并发症19例

黄丹 魏欣 吴剑宏 罗学来 邹游 杨传永 曹志新

目的 痔手术后的严重并发症预防及治疗。方法 对2010年6月至2016年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治及院外会诊19例痔手术后的严重并发症病人进行回顾性分析。结果 19例痔手术后严重并发症病人，包括5例吻合口裂开，4例直肠穿孔，6例术后大出血(其中2例合并血友病)，4例肛门狭窄，均获治愈。结论 痔手术虽然相对简单，但术后并发症并不少见，增加对疾病的理解，及时和恰当的处理可以避免病症的加剧甚至生命危险。

痔上黏膜环形切除术； 吻合口瘘； 直肠穿孔

痔手术虽然相对简单，但术后并发症并不少见[1-2]，部分痔手术后并发症给病人和医生带来严重困扰，致病人焦虑甚至生命危险。笔者对2010年6月至2016年6月收治及院外会诊19例痔术后的严重并发症病人进行回顾性分析。19例痔术后严重并发症病人，包括5例吻合口裂开，4例直肠穿孔，6例术后大出血(其中2例合并血友病)，4例肛门狭窄，以上均获治愈。现将其中的经验和教训总结，汇报如下。

一、PPH术后吻合口裂开及直肠阴道瘘

5例病人，均行痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)。4例病人于术后3～4 d出现腹胀、腹痛、发热、肛门坠胀感等，其中3例出现排脓血便，1例出现腹膜后及颈部皮下气肿；1例于术后3周出现排便时阴道粪便溢出。5例病人均发现吻合口裂开，1例直肠阴道瘘病人位于直肠前壁，4例病人位于直肠后壁。行乙状结肠双腔造口、吻合口修补或直肠阴道瘘修补、直肠后间隙置管引流术，5例病人均获愈。

吻合口瘘可致腹膜后气肿、纵隔气肿、远处皮下气肿、腹膜后感染、直肠阴道瘘等[3-4]。导致PPH术后吻合口瘘的因素包括：吻合器故障或误操作[5-6]；吻合器置入过深[7-8]；肠道准备不佳致局部感染；荷包缝合过深达到肌层致肠壁全层损伤；双荷包缝合切除组织过多致吻合口张力过大；退出吻合器时牵拉吻合口；主刀医生处于学习曲线中[9-12]等。其中荷包缝合过深，更容易造成吻合口裂开及直肠阴道瘘[13-14]。PPH手术要求仅对黏膜及黏膜下层进行切除并吻合,肛垫学说是PPH手术的理论基础[15]，缝合层次过深可能导致直肠全层切除并裂开而发生瘘，从而引起直肠后间隙感染、气肿等并发症[3]。预防吻合口瘘的主要方法：适当的肠道准备；避免缝到肌层；旋紧吻合器时，女性病人必须经阴道触诊了解有无阴道壁夹入吻合器中；国外有在女性病人使用直肠前壁黏膜下层注入生理盐水方法，降低直肠阴道瘘的发生率[16]。

吻合口裂开可能在术中或术后被发现。术中发现吻合口裂开，应立即经肛门修补吻合口，并经肛放置肛管减压，术后禁食时间同超低位直肠切除术。术后吻合口瘘的症状多为：血便、脓血便、局部不适、骶尾部疼痛等局部症状，发热等全身症状，甚至出现远处后腹膜气肿、颈部皮下气肿才被发现，并不出现腹痛、腹膜刺激征等症状，肛门直肠指诊即可明确诊断。治疗上，以乙状结肠双腔造口、直肠后间隙置管引流、修补吻合口为主；如果修补后吻合口狭窄，可置入引流管做支撑，吻合口愈合后扩肛。直肠后间隙引流管的拔除时机需根据病人引流情况及X线平片、CT、血象等综合考虑。由于吻合口裂开后局部症状局限于腹膜后，而腹腔内多无感染，故此类病人在确认吻合口完全愈合后即可行造口还纳。

二、PPH术后吻合口近端肠管穿孔

4例病人，均行PPH术。3例病人为术后2 d、3 d、9 d出现腹膜炎症状后，肛门直肠指诊发现吻合口近端前壁穿孔。3例病人均在发现直肠穿孔后，立即行经肛门、开腹或腹腔镜直肠穿孔修补术，其中2例病人行乙状结肠双腔造口术。1例术中发现直肠前壁吻合口近端2 cm处直肠前壁与吻合环间形成桥连组织(tissue bridge)，分离后发现近端肠管缺损穿孔。立即经肛门修补直肠穿孔，术后禁食水，5 d后恢复出院。以上病人目前恢复良好。

PPH术后吻合口近端肠管穿孔，其主要原因是吻合口近端肠壁被夹入吻合器[17]。检查切除组织，可见环状切除物及另一单独肠壁组织。直肠指诊发现近端肠管壁与吻合口形成桥连组织，分离后近端肠管缺损或穿孔。亦有认为是吻合器的钉砧头损伤[12]或经肛放置过硬的减压管戳穿肠壁等，但此类原因可能性较小。此类并发症的发生概率比报道高，但并未被广泛认识和接受。多被认为是经吻合口的感染、血肿[18]等造成。预防此类并发症的方法包括：行荷包缝合前观察近端肠管黏膜是否有严重脱垂，拧紧吻合器时避免将吻合器推入直肠过深，减少将近端黏膜夹入仓内的机会；女性病人在拧紧吻合器后，经阴道指诊，可了解阴道后壁是否被夹入仓内，同时也可以了解有无近端肠管前壁被夹入仓内；放置较柔软的减压管，达到减压效果即可，很多单位未常规放置直肠减压管，并未报道较高并发症发生率，故可根据自己单位的经验决定是否放置及如何放置减压管。

术中发现吻合口近端穿孔，如肠道准备良好，无肠内容物进入腹腔，且可充分显露穿孔部位时，可直接行经肛门穿孔修补术。对于术后出现腹膜炎症状才发现吻合口近端穿孔的病人，应尽快手术。手术原则：修复穿孔，清理腹腔污染，根据局部污染及穿孔处肠管条件决定是否行肠造口手术，术中灌洗造口远端肠管。有条件的单位可考虑行腹腔镜探查手术，其优势在于小切口条件下的全腹腔探查，清洗。如污染不重，肠管壁条件可，可直接修补，置管引流；如污染较重，估计修补后再次穿孔可能性较大，则行乙状结肠双腔造口并修补穿孔；如乙状结肠炎症水肿使其难以造口，可选择横结肠或末段回肠双腔造口。无腹腔镜手术条件时，则立即开腹手术。

三、术后出血及合并血友病致术后大出血

痔术后大出血发生率在痔术后并发症中相对较高，文献报道在1%～11%[19-20]。曹志新等[21]报道152例PPH病人中3例发生术后出血。我院共处理术后出血需再次手术者6例，其中4例病人经过手术缝扎后，出血停止顺利出院。1例年轻男性病人，因混合痔行外剥内扎术，术后反复大出血，行缝扎止血术及经肛填塞止血术十余次，DSA一次，仍反复出血。多次全院会诊及检查，最终确诊病人为血友病A，予以补充人第Ⅷ因子3 d后停止出血。另1例病人亦为术后大出血，外院反复缝扎填塞后无法止血，鉴于上一例病人的经验和教训，查Ⅷ因子，确诊血友病A后，行Ⅷ因子补充及对症治疗后，出血停止。

痔术后出血原因有：缝扎线松动、脱落，缝钉变形、脱落；吻合口裂开；合并血液系统疾病等。绝大多数痔术后出血都较容易经过填塞或出血点“八”字缝扎而止血。一部分医院常规PPH术中行吻合环平面痔动脉搏动点八字缝扎，是否能有效减少术后出血，有待循证医学的证据。经过术后反复缝扎、填塞无效的病人，应考虑凝血功能及血液系统疾病可能。我院接诊2例确诊血友病A病人，按照血友病治疗后，出血停止。血友病A的特点为：凝血功能检测中，凝血酶原时间(PT)正常，活化部分凝血活酶时间(APTT)延长；血浆Ⅷ因子的活性降低(正常人为60%～100%)。治疗血友病A的方法主要有：补充Ⅷ因子，在补充过程中监测Ⅷ因子水平，力求保持在60%以上；局部压迫、冷敷；使用促进血小板聚集的药物、血管加压素等；暂无血浆Ⅷ因子可使用新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物等应急处理。痔手术无需常规排查是否病人存在血液系统疾病，但部分病人可以通过询问病史引起重视。笔者认为，血友病病人合并痔病的手术适应证为：①出血导致严重贫血；②血液科专科治疗无效；③药物等非手术治疗无效。此时应在血液科的配合下，做好围手术期准备，维持Ⅷ因子活性在60%以上；术后继续使用Ⅷ因子至出血停止，然后减药。整个治疗过程费用昂贵。

四、术后肛门、吻合口狭窄

我院诊治4例痔术后肛门严重狭窄病人，肛门直肠指诊见齿状线及肛门处瘢痕收缩，指尖不能进入。2例病人在持续半年的扩肛治疗后得到治愈。扩肛治疗主要采取扩肛器，根据狭窄程度，逐步递增，使狭窄部位逐渐扩张。这类病人达到排便满意状态后仍需间断扩肛，以稳固治疗效果。2例PPH术后吻合环处狭窄严重且难以耐受扩肛治疗的病人，进行放射状瘢痕切断术，术中多点放射状切开吻合环，使吻合口可顺利通过食指；术后持续进行扩肛3个月至稳定。

痔手术中，传统的环痔切除术，因其术后痛苦及肛门狭窄发生概率高的问题，目前已未见有单位开展；多点的外剥内扎术、PPH术均可导致术后肛门或吻合口狭窄[20,22]；局部感染、脓肿等也可导致术后瘢痕或吻合口狭窄。多点的外剥内扎术由于创面相对较大，保留的皮桥较少，术后发生肛门狭窄的可能性相对较高，故术中需尽可能保留皮桥。当病人为环痔，且痔体积大，估计皮桥预留较少时，可以考虑隧道式分离或分期手术，降低肛门狭窄可能。临床工作中，有经验的医生在处理严重的环痔脱出病人时，行多点外剥内扎，仍可充分保留皮桥，从而避免术后肛门狭窄的发生。PPH术发生吻合口狭窄，多由于吻合环过低，甚至位于齿状线水平，此时由于是皮肤修补，故手术瘢痕较齿状线上方的黏膜修复要严重得多，狭窄发生率也高得多。对于术中发现吻合环位置较低的病人，手术创面愈合后，可鼓励病人坐浴后扩肛，也可减少肛门或吻合口狭窄的发生率。

痔手术虽然相对简单，但术后并发症并不少见，部分痔术后并发症及合并症极为凶险，可能危及生命。增加对疾病和手术的理解，可以减少或避免可能带来术后严重并发症的操作；针对并发症的及时和恰当的处理，可以避免病症的加剧甚至生命危险。同时术前充分沟通、告知；术后的观察、照顾、人文关怀；发生并发症后积极处理和交流，都是医生需要努力做到的。

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Experience in diagnosis and treatment of severe complications after hemorrhoids operations

HuangDan,WeiXin,WuJianhong,LuoXuelai,ZouYou,YangChuanyong,CaoZhixin.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

CaoZhixin,Email:zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

Objective To prevent and treat the severe complications of the hemorrhoid operations. Methods Nineteen cases of severe complications after hemorrhoids operation From June 2010 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results All of the 19 cases including 5 cases of anorectal sepsis, 4 cases of rectal perforation, 6 cases of severe postoperative bleeding (2 cases combined with hemophilia A), and 4 cases of anal stenosis were cured. Conclusions The hemorrhoids operation is not difficult, but post-operative complications are not rare. Timely and proper treatment can avoid the aggravation of the disease and even the risk of life.

Procedure for prolapsed and hemorrhoids; Anastomotic leak; Rectal perforation

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科

曹志新，Email:zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

R657.18

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.018

2016-09-14)