8例单倍体造血干细胞移植患者急性移植物抗宿主病的护理

李文君，李静，王媚华，邵琰，张静

护理

8例单倍体造血干细胞移植患者急性移植物抗宿主病的护理

李文君，李静，王媚华，邵琰，张静

单倍体造血干细胞移植；急性移植物抗宿主病；护理

随着造血干细胞移植技术的日趋成熟，对于儿童难治性白血病单倍体移植疗效相近于同胞相合移植，父母供儿童子女HLA单倍体造血干细胞移植治疗儿童恶性血液病已经成为一个研究热点［1］。而急性移植物抗宿主病（acute graft versus host disease，aGVHD）是单倍体造血干细胞移植后的主要相关并发症，aGVHD的有效处理是移植成功的关键，在aGVHD的处理中，作为治疗的配合，护理技术水平的高低起到非常重要的作用，2012年5月—2016年4月笔者所在科15例复发难治性急性淋巴细胞性白血病患者行单倍体造血干细胞移植术后并发aGVHD 8例，经积极治疗和精心护理，7例治愈，现将护理措施总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料该组患者8例，男5例，年龄3.5～ 13岁，平均7.8岁；女3例，年龄3.1～11岁，平均7.1岁。8例患者早期发生aGVHD，均累及皮肤及肠道，表现为皮肤斑丘疹和腹泻，严重者表现为皮肤大面积水疱、红斑及其剥脱；严重腹痛、腹泻、便血和肠梗阻。

1.2 预处理方案该组患者均为复发难治性急性淋巴细胞性白血病，7例患者预处理方案采用Arac 2 g/m2q12 h d-7～-6，BU 0.8mg/kg Q6 h d-5～ d-3 CTX 1.8 g/m2d-4～d-3，ATG2.5 mg/kg·d d-5～ d-2；其中1例患者因移植前髓外白血病负荷高，采用以下TBI 240 cGY d-10～-6，Ara-c 2 g/m2q12 h d-5～-4，CTX 1.8 g/m2d-～d-3，ATG 2.5mg/kg·d d-5～d-2。

1.3 治疗方案预防aGVHD采用环孢素+短程甲氨蝶呤+吗替麦考酚钠方案，确诊aGVHD后，给予进口注射用甲泼尼龙琥珀酸钠2mg/kg治疗，好转后按要求逐渐减量，调整免疫抑制药的种类，如加用CD25单抗，环孢素改为他克莫司（FK506），联合应用人免疫球蛋白，粒细胞集落刺激因子等，同时采取抗感染、保肝，腹泻时予以止泻、肠外营养，纠正水电解质平衡紊乱等治疗。

1.4 供者选择供者均为患者亲生父母亲，其中父亲供儿子3例，HLA高分辨配型为5/10相合，父亲供女儿3例，HLA高分辨配型为6/10相合，母亲供儿子2例，HLA高分辨配型5/10相合。

1.5 结果经药物治疗及护理，该组8例并发aGVHD患者，7例治愈，治愈时间为1～2个月，1例死亡，死亡原因是重度肠道排斥反应合并多重耐药菌感染。

2 护理

2.1 病情观察该组患者均有不同程度的皮肤损害，自外周血干细胞输注后第1天起，护士应密切观察患者手心、足心、面颊部、腋窝下、前胸后背、四肢处出现是否出现红斑或斑丘疹；该组患者5例表现为移植后早期恶心、食欲差、腹泻伴有脐周绞痛，腹泻10～23次/d，成黄绿色水样便或墨绿色黏液样便，有血块，自外周血干细胞输注后10 d起，护士应密切观察患者是否出现食欲缺乏、呕吐、腹部痉挛性疼痛、腹胀、腹泻、便血及皮肤弹性等症状和体征，每天准确记录出入量，观察大便颜色、性状、大便量以及生命体征变化，记录交班；对于肝静脉闭塞综合征，需每天清晨于患者早餐前及大小便之后测量腹围和体重，比较患者进无菌层流病房以来的体重变化，护士应密切观察患者有无肝区叩痛，巩膜有无黄染，有无腹胀及其程度，定时检测肝功能，观察有无水电解质紊乱，发现病情变化及时报告医师。

2.2 皮肤的护理该组8例患者均发生移植后皮肤急性GVHD，发生时间为移植后11～23 d，表现为开始局部散在红色皮疹，后皮疹范围扩展至全身，严重者为大面积皮肤剥脱，医嘱给予复方醋酸地塞米松软膏、他克莫司软膏涂于患处。血液病患者因放化疗致皮肤损伤，皮肤脆性增加、皮肤变薄，皮肤护理成为关键，如皮肤变薄无破损，还可给予凡士林霜涂抹，1～2次/d，告知患者勿因疼痛瘙痒而抓挠皮肤，减少皮疹及周围皮肤的刺激；表皮破损部位，消毒预防感染是首要任务，护士操作需严格遵循无菌原则，破损皮肤外敷0.5%碘伏油纱布，创面不间断保护，更换7次/d，协助患者用1∶2000氯己定（洗必泰）溶液擦浴，禁忌热、冷敷，每日更换无菌衣裤和床单位，保持床单位清洁干燥、平整无碎屑，拖、拉、拽，严防擦破皮肤。该组5例男童患者均出现阴囊皮肤破溃，由于患者疼痛不配合，外阴部皮肤薄，阴囊紧贴皮肤，导致皮肤愈合困难，护士采用外阴部包裹法，0.5%碘伏油纱布轻轻包裹阴茎及睾丸，更换6次/d，1 h/次［2］，效果好。应注意与药物疹相鉴别，药物疹以荨麻疹常见，应询问有无可疑药物过敏史，给予抗过敏药物和停用可疑药物后皮疹消退，则考虑为药物疹。

2.3 胃肠道的护理移植后Ⅲ～Ⅳ度肠道移植物抗宿主病，是影响移植效果的重要因素［3］，按照美国西雅图的GVHD临床分级标准［4］，该组患者中3例为Ⅲ度，2例为Ⅳ度，发生时间为移植后20～45 d，开始表现为食欲缺乏、恶心、腹部痉挛性疼痛，逐渐发展为腹泻，10～25次/d，大便量为1500～2500ml，呈黄绿色水样便，墨绿色黏液样便乃至黑便。对于allo-HSCT后合并重度肠道aGVHD腹泻患者的常规医嘱是禁食，直至停止腹泻，但有研究报道，未发生肠梗阻且腹泻1周以内者鼓励进食，不仅促进体力恢复和增加食欲，有助于消化吸收，同时还帮助免疫力重建［3］，护士应对患者家长加强饮食知识宣教，告知家长给患者准备易消化、无渣、高维生素、适量蛋白质的无菌流质饮食，以进食淀粉类食品为宜，比如小米粥、面汤等，且少食多餐，避免进食易产气的食物，如红薯、豆类、糖类等，禁食油炸和粗纤维食物，需注意的是，牛奶属于高蛋白食物，易引起腹胀，因此不允许进食。一旦发生肠道aGVHD，护士一定要认真观察患者腹泻、腹痛情况，准确记录腹泻次数、大便颜色、性质、量的变化，及时留取大便标本，注意观察各项电解质以及血红蛋白量检测结果。结合其他症状，正确评估GVHD的程度，并据此依据调整抗排异药物的剂量及种类，评价药物疗效。合并肠梗阻者，医嘱给予禁食水，行胃肠减压，静脉输注20%脂肪乳、复方氨基酸，葡萄糖等肠外营养支持治疗。因频繁腹泻，水样便持续刺激肛周皮肤黏膜，故应加强肛周护理，可涂抹红霉素软膏预防感染，便后1∶5000高锰酸钾坐浴，经过积极治疗和精心护理，该组患者仅1例死于肠道排异合并重度感染，其余均治愈。注意与化学性肠炎相鉴别，观察腹痛、腹泻发生时间，化验大便常规白细胞计数正常，给予解毒、止泻、保护肠道黏膜等治疗后约一周化学性肠炎好转。

2.4 肝功能检测及护理肝同样是最易受累的脏器，aGVHD主要表现皮肤巩膜黄染，肝肿大、肝功能异常、肝区疼痛、以及原因不明的液体潴留及体重增加等［5］，该组患者4例出现肝功能损害，表现为恶心、呕吐、巩膜黄染，丙氨酸氨基转移酶（ALT）110～150U/L，发生时间为移植后18～35 d，医嘱给予进口巴利息单抗联合脐带间充质干细胞静脉回输抗急性GVHD，发生肝aGVHD，护士应密切观察患者的皮肤、巩膜和尿液的颜色，以及恶心、呕吐等消化道症状，定期抽血查肝功能，协助医师进行动态监测，每天固定时间测量患者腹围和体重，1次/d，严格控制输液及摄入量，尤其是输注血制品时，应严格控制盐水量的输入，并详细记录出入量。注意观察各类保肝药物的效果和不良反应。如患者同时存在环孢素浓度过高，应与药物相关的肝功能损伤鉴别。

2.5 感染的护理该组1例患者移植后感染耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，属于多重耐药菌，是院内感染的重要病原菌，治疗根据药物敏感性试验结果选用药物，对患者采取严格消毒床边隔离措施，使用物品专人专用，避免交叉感染，更换后的物品用黄色垃圾袋装好，贴好标识，详细注明科室、日期、感染的病原菌种类；医护人员及患者家长严格执行七步洗手法，配戴口罩，限制探视；患者高热时，可在额头贴退热贴，温水擦浴，禁忌乙醇擦浴，给予低流量吸氧改善缺氧症状，密切监测患者体温、脉搏、血压、意识等变化，出现异常及时汇报医师处理，抽取血培养标本送检，出汗较多时，保持患者皮肤清洁不潮湿，维持输液管道，补充水分，保持水电解质平衡。

2.6 心理护理造血干细胞移植患者的心理问题和焦虑程度远远高于正常儿童和普通住院患者，严重的心理问题可影响患者的遵医行为，降低机体免疫力，延缓疾病康复［6］。因此，责任护士应做到充分了解患者的爱好、饮食、性格及睡眠习惯等，充分接触患者，让患者乐于接触护士，建立彼此信任和谐的护患关系。护士健康宣教时应避免单一的口头说教形式，可通过发放通俗易懂的图书画册，制作颜色鲜明、活泼可爱的卡片向患者及家长宣传移植后的相关注意事项，切记避免渲染沉重气氛，以免加重患者心理负担。

综上所述，应用父母供者单倍体造血干细胞移植，是一种治愈儿童复发难治性急性白血病可行、有效的途径，然而单倍体移植早期并发急性GVHD可直接威胁患者生命［7］，aGVHD的发病机制非常复杂，发病突然，病情危重，累及皮肤排异发生率最高，是异基因造血干细胞移植后aGVHD的首要表现，一旦缺乏及时治疗和护理，便可继发累及胃肠道和肝，病死率较高，因此，应根据aGVHD的分级程度，做好合理有效的皮肤、饮食、胃肠道、肝的对症护理、预防感染、患者及家长的心理护理，可促进患者康复，以其达到较好的移植效果。

［1］Liu DH，Xu LP，Liu KY，et al.Long-term outcomes of unmanipulated haploidentical HSCT for paediatric patients with acute leukaemia［J］.Bone Marrow Transplant，2013，48（12）：1519-1524.

［2］曹秀艳.小儿非血缘脐血造血干细胞移植术后并发急性皮肤移植物抗宿主病的护理［J］.护士进修杂志，2013，28（8）：693-694.

［3］侯彩妍，王国权.提前进食对急性重度肠道移植物抗宿主病患者营养状况的影响及护理［J］.护理学报，2012，19（6A）：67-68.

［4］Champlin R，Khouri I，Kornblau S，et al.Reinventing bone marrow transplantation：rdeucing toxicity using non-myeloablative，preparative regimens and induction of graft versus-malignancy［J］.Curr Opin Oncol，1999，11（2）：87-95.

［5］熊傲雪，张诚.单倍体相合造血干细胞移植后重症移植物抗宿主病的护理［J］.国际输血及血液学杂志，2014，37（1）：23-25.

［6］符忠佩，张建江.急性淋巴细胞白血病患儿心理干预研究［J］.临床心身疾病杂志，2004，10（4）：2651.

［7］万鼎铭，何海燕.父母供者外周血单倍体干细胞移植治疗儿童复发难治急性白血病［J］.中国组织工程研究，2014，18（32）：5237-5243.

［2017－01－21收稿，2017－02－19修回］［本文编辑：吴蓉］

R473.72

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.030

250031山东济南，原济南军区总医院血液病科（李文君，李静，王媚华，邵琰，张静）