桡骨远端T型钢板治疗Pilon骨折的疗效分析

孙克理，程龙，姜贵宇，杜书庆，隋天奇，袁志

桡骨远端T型钢板治疗Pilon骨折的疗效分析

孙克理，程龙，姜贵宇，杜书庆，隋天奇，袁志

Pilon骨折；骨折内固定；植骨术

Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，通常伴有关节面粉碎、塌陷，干骺端压缩、骨质缺损和严重软组织损伤［1］；是一种治疗棘手，并发症多，致残率高，预后不确定的骨折。笔者采用桡骨远端T型钢板开放复位内固定治疗Pilon骨折患者19例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料该组患者19例。其中男15例，女4例；年龄16～69岁，平均（36.6±14.7）岁。致伤原因：坠落伤10例，车祸伤3例，重物砸伤4例，扭伤2例；左侧6例，右侧12例，双侧1例，1例开放伤，18例闭合性；合并腓骨骨折者12例，腰椎压缩骨折3例，肋骨骨折1例，跟骨骨折2例；按照Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例；均行开放复位内固定术；伤后至手术时间为6 h至24 d，平均（11.3±8.4）d；11例患者行植骨术，重组合异种骨（RBX）10例，自体髂骨植骨1例。

1.2 术前准备对开放性骨折，急诊彻底清创，关闭伤口，跟骨牵引，待皮肤条件允许后延期手术；对软组织条件较好，肿胀不明显，张力较小，8～10 h内急诊手术；对患肢肿胀明显，张力性水泡形成的，跟骨牵引、垫高患肢、消肿等处理，待7～24 d，软组织肿胀消退，表皮干燥后，择期手术［2］。

1.3 腓骨复位固定手术遵循1969年Ruedi等提出Pilon骨折治疗原则，首先复位固定腓骨；沿腓骨后缘做与腓骨平行切口，剥离，暴露骨折端，解剖复位，1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板固定，以恢复胫骨远端的长度，作为胫骨复位的基点。

1.4 胫骨远端重建取胫骨远端前外侧弯向内踝的手术切口，切开关节囊，清除瘀血，充分暴露胫距关节面，以距骨关节面为参照［3］；从胫骨远端关节面开始，轻柔地使用小的点状钩和点状复位钳，按照由后至前，由外至内的顺序，重点复位后唇骨块，前外侧骨块和内踝；关节面复位过程中，应略微过度复位，防止载荷后复位丢失；术中C臂机X线透视见：关节面平整，胫骨远端旋转纠正后，胫骨前侧（或内侧、后侧）放置桡骨远端T型钢板。最后检查踝关节活动正常，无摩擦感；X线透视证实，钢板位置得当，螺钉未进入关节腔后，彻底冲洗，清点器械无误后，放置引流，逐层缝合。

1.5 植骨对于骨折复位后形成的腔隙，均应行重组合异种骨或取自体髂骨植骨。植骨应充分，填实，有明显骨缺损的，可用带双皮质的松质骨填充，支撑。植骨既能有效地解决骨缺损，填充空腔，减少感染机会，为内固定提供咬合点或支撑点，增加内固定的把持力和固定的稳定性，又能有效避免术后骨折延迟愈合、畸形愈合、不愈合等并发症［4］。本组11例患者骨质缺损严重，10例植入重组合异种骨（RBX），1例取自体髂骨植骨。

1.6 术后康复术后患肢抬高放置于布朗氏架，24～48 h拔除引流，冰敷24 h；常规抗生素预防感染、消肿、镇痛等对症处理。术后24 h即鼓励行患肢股四头肌、腓肠肌等长收缩练习；术后第2天即行距小腿（踝）关节CPM被动功能锻炼，2次/d；1周后主动活动踝关节，3周扶拐不负重锻炼；8～10周逐渐负重；因胫骨远端属于松质骨，完全负重易稍晚，防止造成关节面再次塌陷，具体负重时间根据复查和随访结果确定，一般在3个月以后。

1.7 功能评价手术效果评价采用Mazur评分系统。优：关节功能评分＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：关节功能评分87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的75%；可：65～86分，踝关节活动时疼痛，活动度仅为正常的50%，步态正常，需要服用非甾体类抗炎药；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的50%，跛行，踝关节肿胀。

2 结果

该组患者均获得随访，随访时间13～28个月，平均（18.2±5.0）个月，骨折均获骨性愈合，愈合时间为11～24周，平均为（14.7±3.3）周。1例患者伤口边缘表皮坏死，经加强换药，痊愈。依据Mazur评分系统，结果为优9例，良8例，可1例，差1例，优良率89.5%。本组患者，无发生深部感染、骨延迟愈合和不愈合等。

3 讨论

3.1 损伤机制Pilon骨折是一种临床常见的骨折，约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，是由距骨到胫距关节顶部轴向挤压力和旋转剪切力引起；当轴向暴力和旋转剪切力联合作用时，常发生关节面、干骺端严重粉碎、骨缺损和远端松质骨压缩且常伴有局部软组织损伤［5］。

3.2 骨折分型Pilon骨折分类方法众多，主要包括Lauge-Hansen分类（1953），法国Gay-Evrard分类（1963），Ruedi-Allgower分类（1969），Kellam-Waddell分类（1979）等以及AO/OTA分类。目前国内外常用的Pilon骨折分型是Ruedi-Allgower分型和AO分型。笔者采用的是Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型：累及关节面无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节；Ⅱ型：关节骨折线发生明显的移位，但关节面无压缩或大体上无粉碎；Ⅲ型：累及干骺端及关节面严重粉碎，压缩明显的骨折。这种分型是依据关节面骨折的移位程度进行分类，为国内大部分专家认可，并被广泛用于指导临床治疗和判断预后。

3.3 术前影像资料准备Pilon骨折是关节内骨折，结构复杂，判断困难，术前需常规拍摄踝关节正侧位，踝穴位，胫腓骨全长及对侧胫腓骨标准X线片；但是由于X线片上不可避免地出现重叠和遮挡，无法对复杂的骨折块进行全面的分析和判断，影像手术方案的拟定；还应行踝关节CT扫描和三维重建；了解骨折块的数量、大小、形态、嵌插、分离和缺损程度等［6］。同时可以根据CT数据光盘，利用软件mimicol对骨折状况进行动画演示，复位推演，以便选择更好的手术入路和固定方式，减少手术时间，提高手术时效［7］。

3.4 手术时机胫骨远端软组织以肌腱、韧带为主、肌肉脂肪少，皮下组织菲薄且较致密，弹性差，吸收和缓冲压力能力较差。因此高能所致Pilon骨折常伴有严重的软组织损伤，术前评估对选择合理的治疗方式，确定手术时机，以及减少术后并发症的发生率具有重要的作用［8］。入院后应仔细观察患肢皮肤状况，末梢血运，感觉和运动状况，预防骨筋膜室综合征。对于开放性骨折，无论入院早晚，均应急诊彻底清创，关闭伤口。该组1例开放骨折，急诊清创后关闭伤口，给予跟骨牵引，3周后皮肤条件允许后手术。对于闭合性损伤，在损伤后6～8 h内，软组织未明显肿胀、未出现张力性水泡时为较理想手术时间；若肿胀明显，则需等软组织条件允许后延期手术。但不宜超过3周，因为血肿机化，纤维瘢痕、软骨痂形成，骨折端吸收，会增加手术困难［9］。该组3例患者，伤后8 h内入院，软组织条件较好，无明显肿胀和水泡形成，行急诊开放复位内固定术，余均等肿胀消退，皮肤出现皱褶，表皮干燥后，延期手术。

3.5 桡骨远端钢板应用（1）在负重之前，钢板的主要作用是维持复位后的正确位置，AO组织指出关节内骨折需要解剖复位并非绝对稳定固定［10］，笔者认为只要能够达到固定的目的，并能重建关节面、减少并发症的发生，都是有效的治疗方法。临床上对有些胫骨远端钢板过于粗大，厚重，螺钉较粗，关节面粉碎严重，骨折块较小的骨折不易固定；术中需要大面积暴露术野，创伤较大，且内固定本身还占据一部分空间；胫骨远端本身软组织就菲薄，肌肉覆盖少，加之骨折发生后，局部伴有不同程度的水肿；在这种情况下，就可能会使伤口闭合困难，不能一期缝合，而常造成皮肤坏死、感染及钢板外露等导致手术失效。（2）临床上使用的桡骨远端T型钢板，除能够达到稳定固定的目的外，还具有以下优越性：钢板“窄且薄”，小而轻便，可采用微创技术，通过小切口，减少对软组织剥离，符合生物学固定理念（BO）；T型钢板远端钉孔横行排布，可术中利用排钉技术，从不同的角度打入螺钉，提供很好的支撑和固定作用；钉孔间距小，螺钉精细，可在关节面近端0.5 cm处，固定较小的骨折块，使关节面的复位更加精准，减少了术后创伤性关节炎的发生率；体积小，能减少对软组织的刺激，节省了内固定物空间，缓解伤口张力，利于伤口一期闭合，尤其适用于需要多钢板联合固定的骨折；窄且薄，贴服好，易于塑形，能够节约手术时间。本组除1例患者伤口边缘表皮坏死，考虑与损伤时局部肿胀严重有关，经加强换药后痊愈。余伤口均一期愈合，无皮肤坏死、感染发生，无创伤性关节炎表现。

利用桡骨远端T型钢板治疗Pilon骨折，虽然不符合“专板专用”，但是在特殊应急条件下，能够通过小切口，较少的软组织剥离，精确的关节面固定，从而达到Blanth提出的“3P”目的，是一种疗效满意、手术操作简单的治疗方法。

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［2017－01－09收稿，2017－02－06修回］

［本文编辑：宋敏］

R687.3

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.021

455000河南安阳，解放军71336部队医院（孙克理，程龙，姜贵宇，杜书庆）；710032陕西西安，第四军医大学西京骨科医院（隋天奇，袁志）