失独创伤后的身心障碍及其影响因素分析＊

失独创伤后的身心障碍及其影响因素分析＊

刘广宇，尚志蕾，周娜，薛海东，刘伟志＊

“失独”对家庭来说是一个极大的打击，是重大的急性应激的一种情况，会引发个体强烈的心理和生理反应，普遍地对个体产生近期和长期的创伤性后果，严重影响个体的身心健康。目前我国失独家庭群体巨大，失独家庭人员年龄的逐渐增大，其养老问题和心理健康越来越成为非常突出的问题和热点。国内失去子女的相关研究大多是地震后失去亲人的研究，针对失去独生子女的父母单一研究非常少。国外有关失去子女父母心理健康影响因素的研究逐渐聚焦于父母有关生命意义的认知重建、子女去世早期父母所经历的自杀意念以及父母自身的依恋模式等因素产生心理反应的影响，此外还要综合考虑子女去世的原因、时程、年龄，父母的性别、人格特质、社会支持等因素的影响。因文化地域等差异这些因素对我国失独家庭心理健康的影响是否存在需要进一步求证。

失独家庭；心理健康；抑郁；创伤后应激障碍

重大急性应激是急剧的、严重的出乎意料的紧迫或危险的情况，包括严重的生活事件、重大的自然灾害以及战争等。重大急性应激会引发个体强烈的心理和生理反应［1］，普遍地对个体产生近期和长期的创伤性反应，严重影响个体的身心健康。现代社会是高风险社会，独生子女的离去带走了家庭的所有希望，很多父母甚至出现了轻生的念头。从个体的心理层面上，“失独”对家庭来说是一个极大的打击，是重大急性应激的一种情况。

“失独家庭”（shidu parents，SDP）是指凡独生子女死亡的家庭。失独者丧失了唯一的法定赡养人，随着年龄的增长，失独家庭的养老问题受到越来越多的关注。因此人口学家目前倾向于把独生子女死亡后再生育或抱养的家庭排除在外，也就是狭义的“失独”，是指由于疾病或意外，失去了家中唯一独生子女的家庭，尤指40、50岁以上夫妇组成的已经没有再生育可能的家庭［2，3］。从个体的心理层面上，绝望、恐惧、自卑、自责、内疚、说谎，让失独者们在痛苦的折磨中挣扎着余生［4］。据相关调查统计，我国失独家庭里的父母身体状况较差。在失独父母中，约50%的人患有慢性疾病，其中患重大疾病的约占15%。另外，他们的心理问题严重，会长期沉浸在失去孩子的痛苦中无法自拔，并普遍存在着孤独、自卑和抑郁等心理问题，其中60%以上还患有不同程度的抑郁症，其中一半以上还曾有过自杀倾向［5-10］。对这些家庭在微观层面上提供支持，需要心理学专家介入，对家庭创伤进行治疗［10］。

目前我国的失独家庭究竟具体多少，还没有官方统计数据。据人口学专家、《大国空巢》作者易富贤根据人口普查数据推断：中国现有的2．18亿独生子女，会有1009万人在或将在25岁之前离世。这意味着不用太久之后的中国，将有1000万家庭成为“失独家庭”［11］。根据统计局发布的数据显示：中国15～30岁的独生子女总人数约有1.9亿人，这一年龄段的年死亡率为万分之四，因此每年约产生7.6万个失独家庭，按此统计，中国的失独家庭至少已超百万。因此可见，不管是粗略估计还是根据计算机模型推算，我国目前失独家庭数目巨大，特别是从2012年开始，由于失独家庭总体人数的增加，以及失独家庭人员年龄的逐渐增大，其养老问题和心理健康越来越成为非常突出的问题和热点。从某种意义上来说，“失独家庭”是我国今后相当长一段时间里无法避免也不容回避的一个重大社会问题。如何让他们摆脱失子、失女之痛的阴影，回归到正常的生活，安然愉快地度过后半生是我国政府和社会亟待解决的问题。失独群体面临着精神孤寂、老无所依、老无所养等一系列老年困境。在基层社区工作中，如何对待这一群体，尤其是关于这一群体情感归属的心理救助机制的建立，关系着社会的稳定［12］。因此对失独家庭这一群体心理健康问题的系统性研究具有重要的社会意义。

1 国内研究现状

国内有关失去独生子女父母的系统研究未见报道，只有少数有关失去子女父母的研究，其中大多来自地震后失去子女父母的复合研究。2008年汶川大地震遇难学生人数的情况，据四川省教育厅厅长涂文涛在一个内部会议上通报称：四川省教育系统共死亡6581人，其中学生死亡6376人，并有1274人失踪，1107人被埋。这意味着在汶川地震中至少有六千户家庭失去子女。香港学者［13］对汶川地震中241个失去亲人的幸存者和1474个未失去亲属的幸存者做的横断面调查研究显示：失去子女是显著性的精神病理性症状的预警因素，汶川地震后一年失去一级亲属的幸存者的PTSD（创伤后应激障碍）和抑郁发病率分别为65.6%和64.8%，而失去二级亲属者为34.1%和45.5%。华南师范大学学者［14］对极重灾区155名丧失子女者和35名未丧失子女者采用心理创伤后应激障碍自评量表（PTSDSS）进行的队列研究发现，震后1.5年和2年时丧失子女组创伤后应激综合征（post-traumatic stress syndrome，PTSS）检出率及总分均高于未丧失子女组。四川大学学者［15］在汶川地震后18个月对190个失去子女的父母进行了横断面调查研究，采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）调查抑郁发病情况，发现79.5%的被调查者曾经历过严重的抑郁。

此外还有极少数有关失去子女父母的单一研究，其中吉林农业大学梁明辉等［16］以50例失独父母的网络调查进行了失独者心理健康状况的分析，研究采用简易心理健康量表（K10）和社会支持评价量表（SSRS）作为研究工具，结果发现失独者社会支持和心理健康得分极低，失独者身体患病状况和社交活动状况对K10总分有显著性影响。何丽等［17］以学校、医院、网络等方式全国性招募445名失去亲人的被试者，以延长哀伤障碍问卷（PG-13）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、创伤后应激障碍自评量表（PCL-C）调查得出我国失去亲人的成人中PGD、抑郁、焦虑和PTSD的发病率分别为1.8%、38.2%、20%、6.5%。其中失去子女的被试PG-13的得分最高。Lee等［18］对台湾失去子女的老年父母进行了调查研究，被试者来自台湾老年人的纵向研究（Taiwanese longitudinal study of aging，TLSA），主要探索失去子女的性别对父母心理健康的影响，结果发现：失去儿子的母亲相对于失去女儿的母亲患有更多的抑郁症状和更差的自我心理健康问题，而对于父亲却没有类似的影响，这可能与社会文化的背景相关。

由此可见，国内失去子女的相关研究大多是地震后失去亲人的研究，地震和失去亲人为复合性创伤，与失去亲人的创伤不完全一致。国内失去亲人的研究主要针对失去一级亲属及二级亲属的研究对象，针对失去独生子女父母的单一研究非常少。

2 国外研究现状

失独家庭作为一个新的现象，它是中国在20世纪70年代开始，1982年定为基本国策，全面推行计划生育政策并实施三十多年来累计的必然结果。国外尚无太多经验可以借鉴，原因有二：其一，国外没有计划生育政策；其二，英国等欧洲国家有完善的社会保障制度，家庭成员的死亡在客观上不会对失去子女的老人的养老造成太大的影响。但在国外有少量关于孩子死去家庭的研究报道，主要聚焦于以下三个方面。

2.1 独生子女死亡对父母身体健康的影响瑞典［18］一项全民队列的研究显示经历孩子死亡的母亲患乳腺癌的风险系数是1.05，单胎母亲的优势比是1.27，对小孩死去时年龄分层分析发现，那些失去独生子女且年龄在1～4岁时，优势比显著增加到2.65。丹麦的一项队列研究［19］中，在1980年～1996年期间有一个小孩去世的21 062个家庭中，对照组是293 745个正常家庭，结果发现小孩去世后18年期间失去小孩的母亲整体死亡风险率为1.43，尤其在刚开始的3年，非自然死亡率的风险增加，风险率为3.84；在同一队列研究中发现，失去小孩的母亲有44%高风险因为2型糖尿病住院（RR=1.44；95%CI：1.21～1.71）［20］。Youngblut等［21］对来自小儿重症监护室失去小孩的176个母亲和73个父亲进行的调查研究，包括西班牙裔、黑人和白人父母，其中小孩死亡原因包括撤除生命维持系统或有限的治疗条件（57%）、抢救失败（32%）和脑死亡（11%）。在小孩死亡后1、3、6、12个月收集了父母生理健康状况（住院情况、慢性病）、心理疾患（PTSD、抑郁、酒精滥用）和社会功能（婚姻状况和工作）。结果显示小孩去世1个月时，有1位母亲自杀，小孩去世1周后，仅有9%的母亲和32%的父亲返回工作岗位。在小孩死亡13个月后，72%的父母的婚姻依然能够维持，2位母亲被诊断出患有肿瘤。

2.2 独生子女死亡对父母心理健康的影响亲人去世属于严重的创伤性事件，尤其子女去世这种沉重打击更是会长期影响父母的心理健康，与正常人群相比这一人群更容易患有创伤后应激障碍、抑郁和延时性悲伤障碍［22-24］。国外有关这一群体的研究部分来自于有关因肿瘤等疾病而失去子女的父母的研究。Landolt等［25］做过有关180个肿瘤患者家庭的横断面研究发现：患者父母有明显的PTSD症状，其中17%的父亲和23.9%的母亲符合PTSD的诊断，父母亲之间的PTSS得分具有明显的相关性。在对照研究中也有类似发现，Norberg等［26］进行一项包括35个已去世的癌症患者父母和185名接受肿瘤治疗的患者父母的纵向研究，分别在子女死亡后1年和结束治疗后1年或1.5年（根据患者所患肿瘤类型而定）考察父母PTSD发病率，结果发现为：丧失子女组潜在PTSD发病率明显高于治疗组（其中母亲53%vs 20%，父亲为33%vs 13%）。Kriecbergs等［27］发现与非丧失子女父母相比，丧失子女父母在子女去世4～9年后报告有更多的焦虑（RR 1.5，95%CI：1.1～1.9）和抑郁（RR 1.4，95% CI：1.1～1.7）。

除去疾病以外，还有各种意外、自杀、他杀等原因造成年轻子女死亡，在北美机动车辆意外是年轻人首要的死亡原因，Bolton等［28］依托政府管理数据，采用加拿大Manitoba在1996年～2008年之间1458个因机动车辆碰撞失去子女的父母作为研究组，与正常父母进行对照研究发现，丧失子女两年后丧失组三倍于对照组的危险罹患抑郁障碍（调整后的发病优势OR为2.85，95%CI：2.44～3.33），同时也更容易患有焦虑障碍（OR=1.45，95%CI：1.26～1.67）。在丧失子女后，和正常父母相比，研究组有更多的就诊经历和精神疾患，也更多报告有婚姻破裂。瑞士一项全国性的对照研究［29］以2004年—2007年国家注册因自杀而失去子女的所有父母（666/ 915，73%）为丧失组，对照组（508）为没有失去子女的父母，在年龄、性别、居住地、婚姻状况、子女数等方面与丧失组匹配。结果显示丧失组中度到重度抑郁的发病率为18%而对照组仅为7%（RR 2.3，95% CI：1.6～3.5）。

2.3 独生子女死亡对父母心理健康的影响因素

2.3.1 依恋模式依恋理论最初由英国精神分析师约翰．鲍尔比（Bowlby）提出，他试图理解婴儿与父母相分离后所体验到的强烈苦恼，根据儿童与父母分离后及重聚时的情绪和行为表现，大致划分为三种类型的依恋模式：大约60%的儿童属于安全型，而分别有20%的属于焦虑-抵抗型和回避型依恋模式。虽然鲍尔比主要关注于理解婴儿-照看者关系的实质，但他相信从“摇篮到坟墓”的全部人生阶段都具有依恋性。不过直到20世纪80年代中期，研究者们才开始严肃地考虑依恋过程延续到成人期的可能性。Hazan和Shaver（1987）对恋爱关系背景中的鲍尔比的观点进行了早期考察，他们认为，成人伴侣间出现的情感纽带，以及在婴儿和其照看者之间出现的情感纽带，都是依恋行为系统这一同样的动机系统所导致的。对成人依恋的研究揭示出一些有趣的复杂性，它们与回避和防御之间的关系有关。回避型成人中，一些通常被称为恐惧-回避型的成人尽管采取防御姿态但仍适应不良，而另一些通常被称为离弃-回避型的成人能够利用防御策略来进行适应。这也提示依恋模式的不同可能对父母应对失去小孩这一创伤性事件时产生不同的影响。Shevlin等［35］对445个产前或产后失去婴儿的父母进行的横断面调查研究，依恋模式采用修订版成人依恋量表（revised adult attachment scale，RAAS），按照亲密/依恋性和焦虑性维度可以划分为：恐惧型、安全型、先占型、回避型四种依恋模式，PTSD采用创伤症状检表（trauma symptom checklist，TSC）为研究工具，结果发现：女性八倍于男性的比例属于恐惧型依恋模式，在TSC得分中，恐惧型的得分最高，创伤症状最明显，而安全型的则得分最低，提示恐惧型依恋模式是父母失去子女后患PTSD的一个危险因素。

2.3.2 小孩死亡原因、时程、性别等小孩死亡的原因和时程一向是父母心理健康影响因素探讨的热点，除此之外，小孩死亡后父母亲心理健康状况的性别差异也时常见诸报道。1999年Murphy等［36］做的失去子女的171个母亲和90个父亲的两年的随访调查研究发现：因他杀而失去子女的父母符合PTSD诊断的是因事故和自杀而失去子女的父母的两倍，且母亲的PTSD发病率明显高于父亲，提示性别因素和子女的死亡原因是父母亲PTSD发病的重要影响因素。美国的一项研究表明小孩死亡时暴力的程度、死亡时的年龄、失去小孩的时间长短解释了悲伤症状的差异性，死亡的原因是预测复合悲伤强度唯一客观性风险因素［37］。加拿大一项全民性的死亡原因对失去小孩父母影响的对照研究［38］结果显示：因机动车意外失去子女组父母抑郁发病率明显高于因自杀而失去子女组（19.9%vs 15.9%；P= 0.005），但是自杀子女组父母有更高的因精神问题所致的住院率。

2.4 独生子女死亡父母的应激方式

2.4.1 意义重建失去子女这一创伤性事件打破了父母早先有关生活事件的信念，即年轻人不应该比老人先死，与失去子女前信念的这一不一致性引起个体对生命意义的质疑和对生命意义的重新建构。Davis等［30］将意义重构概括为找到意义（sense making）和发现获益（benefit finding）两个方面，找到意义是指基于个体的信念系统或者世界观建构出关于丧失的理解和解释，譬如死亡是上帝的旨意或者因为不健康的行为造成的。发现获益是指个体在人生更广阔的角度找到发生事件的价值，诸如生活满意度的提升和关系的改善等积极的变化。类似于创伤成长的概念，发现获益是指压力性事件之后也相反地带来积极的影响。Bogensperger等［31］采用深入访谈的方式调查了30个失去小孩的父母，发现意义寻求与创伤成长间呈正相关（r=0.54，r=0.49；P＜0.01），尤其是在亲人的死亡是因创伤或意外所致时。但是在意义寻求和复合性悲伤之间没有发现明显的相关。这提示帮助失去亲人的人群进行意义重建能够帮助其从失去亲人的打击中慢慢恢复。Murphy等［32］对138个因意外、自杀、他杀失去子女的父母在失去子女后第4、12、24和60个月时进行了访谈，结果显示在小孩去世12个月后，仅有12%的被试报告从小孩的死亡中找到意义，而在小孩去世60个月后，57%的父母报告找到意义，其中采取宗教信仰应对和参加支持小组的父母更容易找到意义：参加居丧支持小组的父母四倍于没有参加的父母更容易找到意义。而找到意义的父母比那些没有找到意义的父母在精神问题困扰上得分要低，并且对婚姻状况更满意，也有较好的身体健康状况。

2.4.2 自杀意念意外、自杀、他杀是造成15～34岁年龄组人群死亡的三大原因。突然失去子女这一事件经常被形容为无可比拟的伤痛甚至是灾难性的事件，因此经历过丧子之痛的父母有些会出现自杀意念甚至是行为。Sugrue等［33］对爱尔兰的7位经历过子女自杀的母亲进行了一对一的访谈，这些母亲均经历严重的延时性悲伤并伴随有很多心理和生理症状，其中一人有强烈的自杀愿望，还有一人已经试图自杀过。后来研究发现，小孩去世早期父母是否有自杀意念对其后续心理状况具有预测作用，Murphy等［34］对175个因意外、他杀和自杀而失去小孩的父母进行了五年的随访，结果显示自杀意念（suicidal ideation，SI）的发生率在小孩去世早期（4个月后）为9%。研究者对有自杀意念和无自杀意念的父母进行精神困扰、抑郁和PTSD得分的比较显示有显著性差异，进一步回归分析显示SI是因暴力因素失去小孩的父母在小孩去世后一年抑郁患病的预测因素，对小孩去世后父母的PTSD发病率未发现明显的预测作用。

此外还有社会支持、乐观/悲观主义解释风格、人格特质等因素对失去小孩父母心理健康影响的研究，Harper等［39］对64名失去子女的父母采用问卷调查的方式进行了悲伤、抑郁、应对方式和乐观/悲观主义的调查，结果发现回避的应对方式与悲伤症状的程度正相关，高水平的回避、酗酒与抑郁症状有关，突出反映了应对方式的不同对失去子女父母心理健康影响的重要作用，特别是酒精或其他物质的滥用作为一种可能威胁生命的不适应的应对方式尤其需要紧急介入。Christiansen等［40］对634名失去婴儿或胎儿的父母（平均丧失时间3.4年）进行了PTSD、应对方式、社会支持和依恋模式及其相互关系的调查研究，结果显示PTSD的发病率为12.3%，失去小孩时间、女性、回避型依恋模式、焦虑型依恋、情绪中心型应对方式、理性的应对方式以及社会支持满意度这些因素能够解释PTSD严重程度总变异的42%。Anderson等［41］调查57个小孩突然去世的母亲显示使用情绪中心应对策略的母亲明显更多得患有悲伤障碍，而回避型的则明显要少。Floyd等［42］采用威斯康星队列研究中1992/94以及2004/06的数据进行了在这期间失去子女的中老年人（n=175，平均年龄分别是54岁和65岁）的调查研究，结果显示宜人性人格特质和心理幸福感得分高是父母在经历子女死亡后抑郁症状的保护因素，尤其在子女为意外或突然死亡时。

综上可见，国外研究提示失去子女对父母的生理健康（肿瘤、死亡风险、糖尿病等）及心理健康（PTSD、PGD、抑郁、焦虑等）均有很大影响。国外有关失去子女父母心理健康影响因素的研究逐渐聚焦于父母有关生命意义的认知重建、小孩去世早期父母所经历的自杀意念以及父母自身的依恋模式等因素对父母经历子女去世这一创伤性事件后产生心理反应的影响，此外还要综合考虑小孩去世的原因、时程、年龄，父母的性别、人格特质、社会支持等因素的影响。因文化地域等差异这些因素对我国失独家庭心理健康的影响是否存在需要进一步求证。

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［2017－01－25收稿，2017－02－23修回］［本文编辑：韩仲琪］

Psychological and physiological disorder of the trauma caused by losing the only child in the fam ily， and their influence factors

LIU Guang-yu①，SHANG Zhi-lei，ZHOU Na，et al.①Pscylolgoical and Mental Health Dept.，the Second Medical University，Shanghai 200433，China

“Shidu Parents”are the parents who lost their only child.“Shidu”is undoubtedly a great blow to the family，and a situation of the serious acute stress.“Shidu”can initiate individual’s strong psychological and physical reaction，cause the near-term and long-term traumatic response to individual generally，and affect individual’s physical and psychological health seriously.Currently，in China，“Shidu”family is a huge amount. They are getting old，and their supporting problem and their psychological health are becoming the noticeable problem and hot issue.Relevant researches on the loss of children in domestic are mainly the research on the loss of relatives after the earthquake，but there is very rare single research on the parents who lost their only child.Overseas researchers point out that the loss of children can greatly impact on the parents’physical health and psychological health.The overseas research on the influencing factors on the psychological health of the parents who lost their children is gradually focusing on cognitive restructuring of life meaning，and how the suicidal ideation the parents experienced in the early stage of their children’s death and their attachment styles influencing the psychological reaction after experiencing the traumatic event of losing their children.In addition，the death reason，the time，and the age of the children，and the gender，personality traits，and the social support of the parents shall be considered.Because of the cultural and regional differences，the existence or the in existence of these factors impacting on the psychological health of“Shidu”family needs further verification.

Shidu parents；Mental health；Depression；PTSD（Posttraumatic stress disorder）

R846

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.036

上海市浦江人才计划（13PJC003）；上海市教委重点项目（14ZS084）

200433上海，第二军医大学心理与精神卫生学系（刘广宇，尚志蕾，周娜，刘伟志）；200090上海市杨浦区卫生与计划生育委员会（薛海东）

刘伟志，Email：liuweizhi@21cn.com