传统腹腔镜与改良后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿效果比较

陈壮飞，肖耀军，黄泽海，陈彤，谭万龙，郑少斌

(1南方医科大学南方医院，广州510515；2广州医学院附属武警医院)

传统腹腔镜与改良后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿效果比较

陈壮飞1，肖耀军2，黄泽海1，陈彤1，谭万龙1，郑少斌1

(1南方医科大学南方医院，广州510515；2广州医学院附属武警医院)

目的比较改良后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术与传统腹腔镜手术治疗乳糜尿的临床疗效。方法回顾性分析68例行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的乳糜尿患者，其中47例行传统术式(对照组)，21例行改良术式(观察组)。传统术式在肾包膜外完全剥离整个肾脏后行肾固定术，改良术式为肾门水平以上肾周不作游离、不行肾固定。比较两组手术时间、出血量等术中情况，以及术后并发症、住院时间、随访结果等术后情况。结果对照组腹腔镜下成功完成46例，1例中转开放，观察组21例均顺利完成。两组术中均无大血管及周围组织损伤，观察组手术时间较组缩短(P<0.05)，两组术中出血量比较无统计学差异。术后对照组2例出现乳糜漏，1例出现尿漏；观察组1例出现乳糜漏；观察组术后住院时间较对照组缩短(P<0.05)。随访42～119个月，两组术侧尿乳糜定性实验均为阴性，均无复发及肾下垂，所有患者营养状况改善。结论改良的后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术疗效与传统术式相当，其不需游离整个肾脏，不行肾固定术，具有简化操作、减小创伤、缩短患者手术时间及住院时间等优点。

乳糜尿；后腹腔镜；肾蒂淋巴管结扎术

乳糜尿是由各种原因引起淋巴管病变，淋巴管曲张、破溃，使淋巴液进入泌尿系集合系统，从而导致尿液呈乳白色[1，2]。乳糜尿可造成体内脂肪和蛋白质丢失，导致营养不良、贫血等。目前腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术被认为是治疗严重乳糜尿最有效的方法，但手术范围存在争议，传统术式需在肾包膜外完全剥离整个肾脏后行肾固定术，改良术式则多不作全肾游离。2005年4月～2013年12月，我们采用传统术式和改良术式行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿患者68例，比较两种术式的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院同期收治的乳糜尿患者68例，男33例、女35例，年龄22～80岁、中位年龄54岁。患者排乳白色尿液史2周～40年，其中15例伴有肉眼血尿，11例伴有腰痛。65例为初治，3例接受过硝酸银肾盂灌注治疗效果不佳。均无丝虫感染、肿瘤、结核、胸腹部手术史等。术前检查尿蛋白均为阳性，尿红细胞阳性61例。尿乳糜定性试验均为阳性。患者均合并低蛋白血症，血红蛋白75～149 g/L。经膀胱镜检查双侧乳糜尿5例，单侧乳糜尿63例。根据患者采用的手术方式分为观察组(改良术式)21例和对照组(传统术式)47例，两组性别、年龄、病程具有可比性。

1.2 手术方法 患者均行后腹腔镜手术。气管插管全麻，侧卧位并抬高腰桥，常规消毒铺单。于腋后线第12肋下做2 cm长切口，用中弯钳撑开各肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙，伸入手指在此间隙内充分分离，自制气囊扩张腹膜后腔隙。在手指引导下，于腋中线髂嵴上、腋前线肋缘下分别穿入10 mm及5 mm Trocar，腋后线切口置入10 mm Trocar后缝合。充入CO2使气腹压力保持在13～15 mmHg，置入30°腹腔镜及操作器械。

对照组采取传统后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术。超声刀纵行切开Gerota筋膜，沿肾包膜与脂肪囊之间的疏松间隙分离，游离肾脏下极、背侧、腹侧及上极，将肾周脂肪和肾脏完全分离。游离肾盂及上段输尿管，离断周围迂曲扩张的淋巴管，注意保护输尿管血供。于肾门处分离肾动脉及肾静脉，打开血管鞘，超声刀离断血管周围淋巴脂肪组织，遇到较粗淋巴管则予以Hem-o-lock或钛夹结扎后离断，至肾动静脉呈完全“骨骼化”状态。行肾固定术，将肾上极包膜与腰大肌筋膜及腰背筋膜缝合固定，再关闭脂肪囊及肾周筋膜。充分止血，留置腹膜后引流管条，结束手术。

观察组采取改良后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术。超声刀纵行切开Gerota筋膜，在肾包膜与脂肪囊之间的疏松间隙游离肾脏下极、肾背侧及腹侧，上至肾门水平。然后再游离上段输尿管及肾盂，离断周围迂曲扩张的淋巴管。打开血管鞘，分离肾动脉及肾静脉，结扎并离断较粗淋巴管，至肾动脉、肾静脉呈完全“骨骼化”状态。改良术式在肾门以上水平脂肪囊未行游离，术中不作肾固定。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、出血量等术中情况，以及术后并发症(包括乳糜漏、尿漏等)、拔管时间、住院时间、随访结果等术后情况。以术后尿乳糜定性实验转阴性为治愈。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 对照组47例中，5例双侧乳糜尿者3例行双侧手术、2例行单侧(较严重侧)手术，共50侧手术。其中49侧腹腔镜下顺利完成手术，1侧因肾周粘连严重，腔镜下无法游离而中转开放手术。手术时间(87.2±25.7)min，术中出血量(37±15.5)mL。观察组21例均为单侧乳糜尿，均在腹腔镜下顺利完成手术。手术时间(65.2±18.3)min，术中出血量(35±17.2)mL。观察组手术时间较对照组缩短(P<0.05)，两组术中出血量比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组术后情况比较 对照组术后2例出现腹膜后乳糜漏，其中1例1周内自行消失，1例保留腹膜后引流管于10 d后消失；1例损伤集合系统，术后产生尿漏，留置DJ管后经保守治疗，腹膜后引流管于术后12 d拔除；腹膜后引流管拔除时间为术后(4.5±1.8)d；术后45例出院时尿液均为淡黄色，尿乳糜定性实验为阴性；另2例双侧患者仅行单侧手术，肉眼乳糜尿症状消失，尿乳糜定性实验弱阳性。住院时间(8.3±3.2)d。观察组出现乳糜漏1例，控制脂肪及蛋白摄入，腹膜后引流管于术后1周拔除；观察组拔管时间(4.2±0.7)d，住院时间(5.4±2.5)d。两组拔管时间比较无统计学差异(P>0.05)，观察组住院时间较对照组缩短(P<0.05)。术后尿乳糜实验均为阴性，均顺利出院。

2.3 两组随访结果比较 术后随访42～119个月，中位随访65个月。两组手术侧上尿路尿乳糜定性试验均为阴性，无排乳白色尿液，均未见复发。两组均未出现肾下垂。所有患者营养状况显著改善，体质量增加。

3 讨论

轻度乳糜尿患者可采用保守治疗，如控制蛋白及脂肪摄入，口服中药或肾盂局部灌注药物等[3]，同时减少体力劳动，但疗效并不确切。对于保守治疗效果不佳或病情较重的患者，可采取手术治疗。1952年Katamine首次应用肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，发现该术式有较好的疗效。但开放性肾蒂淋巴管结扎术不仅创伤大，术后卧床和住院时间长,且因术中易漏扎细小淋巴管可致术后复发[1，4]。Chiu等[5]1995年完成首例腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，随诊2年未复发。有研究[6～8]采用后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿，取得良好效果。目前，肾蒂淋巴管结扎术被认为是治疗严重乳糜尿最有效的手术方法。

腹腔镜下传统术式一般需离断肾动静脉周围淋巴管、肾盂及输尿管上段周围淋巴管，并在肾包膜外完全游离肾周脂肪，然后作肾固定术。该术式游离范围广泛，行肾固定术后需要配合卧床，住院时间较长，不符合早期康复理念。近年来，有学者报道了一些腹腔镜下的改良术式[9～13]。闫泽晨等[9]报道，对16例乳糜尿患者术中作肾周游离过程中保留一束肾上极筋膜韧带组织作悬吊，保留肾脏原解剖位置不动，不需缝合行肾固定术，取得较好的临床效果。Liu等[10]报道，对乳糜尿患者术中单纯处理肾蒂、肾盂及上段输尿管淋巴管，不行肾周游离可以达到相同的效果，且手术简化、创伤减小，手术时间及住院时间均缩短。叶雄俊等[11]报道，在肾周脂肪囊外游离肾周淋巴管也可以达到较好的效果，并降低术后肾下垂等并发症。改良术式的主要理论基础在于肾脏及周围淋巴引流途径。有解剖学研究显示，肾脏表面和脂肪囊内的淋巴管均需先汇入肾蒂淋巴管然后进入淋巴循环，且与腰干、大血管表面没有淋巴管交通支[14]。因此，只离断肾门部淋巴管、肾盂及上段输尿管周围淋巴管不会产生淋巴管漏扎现象。

本研究观察组对乳糜尿患者采取改良的肾蒂淋巴管结扎术，不作肾门部以上肾周组织游离，肾解剖学位置未改变，不需行肾固定术。相比对照组操作简化，缩短了手术时间和术后住院时间。术中肾蒂淋巴管、肾盂及上段输尿管周围淋巴管为处理重点，应该使肾蒂血管“骨骼化”，完全结扎离断肾动静脉周围及之间的淋巴管，这是防止术后复发的关键。而肾实质周围的游离范围以保证上述部位的暴露和操作为目的。本研究术后共有3例出现乳糜漏，3例患者术中均仅使用超声刀对肾蒂淋巴管予以闭合离断，术后均发生不同程度腹膜后乳糜漏。因此，对于术中较粗淋巴管建议使用结扎夹处理较为可靠，可防止术后乳糜漏的发生。随访结果显示，观察组和对照组均取得较好的长期效果，两组临床疗效相当。因本研究为回顾性研究，受限于样本量，改良术式的广泛应用需进一步的临床研究证实。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.033

R696.8

B

1002-266X(2017)42-0099-03

陈彤(E-mail: chentonguro@126.com)

2017-04-23)