右美托咪定在冠心病患者俯卧位腰椎手术全麻中的应用

姜莎莎，金延武

(山东大学第二医院，济南250033)

右美托咪定在冠心病患者俯卧位腰椎手术全麻中的应用

姜莎莎，金延武

(山东大学第二医院，济南250033)

目的观察右美托咪定对全麻俯卧位行腰椎手术的冠心病患者围术期血流动力学与麻醉并发症的影响。方法选择全麻俯卧位下行腰椎间盘切除术的冠心病患者80例，将患者随机分成观察组40例和对照组40例。观察组于麻醉诱导前静脉输注右美托咪定0.5 μg/kg，输注时间15 min，继之以0.2 μg/(kg·h)维持至术毕；对照组输注等量生理盐水。术中维持BIS值40～50。记录患者基础值(T0)、麻醉诱导前即刻(T1)、气管插管后即刻(T2)、俯卧位后即刻(T3)、俯卧位后30 min(T4)、俯卧位后1 h(T5)、手术结束(T6)及平卧位后即刻(T7)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)和中心静脉血氧饱和度(SCVO2)，术中心血管不良事件的发生情况和血管活性药物的使用情况，苏醒期和术后48 h内麻醉并发症的发生情况，统计患者的住院时间和术后28 d死亡情况。结果与对照组比较，观察组心动过缓的发生率增加，心肌缺血和心动过速的发生率降低；阿托品的平均每例用药次数和每次平均用药剂量增加，艾司洛尔的平均每例用药次数减少，去氧肾上腺素的每次平均用药剂量增加(P均<0.05)。与T0时比较，两组T3时SBP、DBP、HR、CO、SV下降，T2～T7时HR下降，T1,T2,T4～T7时CVP增加(P均<0.05)。与T2时比较，对照组T3时SBP、CVP、CO和SV下降，观察组T3时CVP、CO和SV下降(P均<0.05)。与T3时比较，对照组T4、T6、T7时SBP上升，T4、T6时DBP上升，T4～T7时CVP、CO和SV上升；观察组T4～T7时CVP、CO和SV上升(P均<0.05)；与对照组比较，观察组T2～T7时HR下降(P均<0.05)。与对照组比较，观察组苏醒期躁动、刀口疼痛、心动过速和高血压的发生率降低(P均<0.05)，术后48 h内术后谵妄、刀口疼痛、恶心呕吐的发生率降低(P均<0.05)；两组术后28 d均无死亡病例。结论右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯卧位期间血流动力学的稳定性，降低苏醒期和术后麻醉并发症的发生率，使苏醒过程更加平稳，更有利于患者术后的康复。

右美托咪定；冠心病；全身麻醉；腰椎手术；俯卧位

研究显示，俯卧位可导致心输出量(CO)和收缩压(SBP)降低[1]。在麻醉状态下，由于骨骼肌张力降低或完全麻痹、心肌收缩力受抑制、血管平滑肌的舒张、呼吸作功减少，以及各种生理反射功能的抑制，不仅加重因体位改变引起的循环变化，而且严重抑制机体的代偿调节功能[2]。右美托咪定作为一种新型高选择性α2受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、镇痛和交感神经抑制等作用，静脉快速或大剂量输注时可引起低血压、心动过缓以及CO降低等心血管不良事件[3]，这种短暂性的血流动力学改变对心脏功能良好的患者不会造成严重影响，但对于冠心病患者，尤其是在全麻俯卧位下行外科手术时，其影响不容忽视。而且该类手术患者多数年龄较大，尤其是老年患者，随着年龄增长心血管调节功能下降，心肺代偿功能降低，容易发生血流动力学的剧烈变化，引发心脑血管意外事件。2016年2～12月，我们通过观察右美托咪定对全麻俯卧位下行腰椎手术的冠心病患者围术期血流动力学与麻醉并发症的影响，探讨右美托咪定用于该类患者的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集择期全麻俯卧位下行腰椎间盘切除术的冠心病患者80例，男46例、女34例，年龄51～82岁，BMI(23～34)kg/m2，NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分成观察组和对照组各40例。观察组男25例、女15例，年龄(65±14)岁，BMI(27±6)kg/m2，NYHA分级Ⅰ级26例、Ⅱ级14例；对照组男21例、女19例，年龄(67±15)岁，BMI(28±6)kg/m2，NYHA分级Ⅰ级23例、Ⅱ级17例。排除标准：Goldman心脏危险指数>12分[4，5]，严重冠状动脉狭窄，Ⅱ度及以上房室传导阻滞，合并瓣膜性心脏疾病，左心室射血分数<50%，6个月内有心绞痛或心肌梗死病史，未经控制的严重高血压，呼吸功能不全，肝肾功能明显异常，困难气道，有精神病史或麻醉药物过敏史，合并免疫、内分泌系统疾病，近期有α2受体激动剂用药史。两组年龄、性别、BMI、NYHA分级具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前禁饮食8 h，麻醉前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg。入室后连接GE S/5型麻醉监护仪，连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)；局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，连接Flo TracTM传感器和VilileoTM连续心排量监护仪，连续监测有创动脉压、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)和中心静脉血氧饱和度(SCVO2)；局麻下行右颈内静脉穿刺置管，连续监测中心静脉压(CVP)；采用Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统连续监测BIS值。待所有操作完成后，让患者平静5 min，记录上述指标作为基础值(T0)。观察组麻醉诱导前15 min静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，继之以0.2 μg/(kg·h)的速率维持至术毕；对照组给予等容量生理盐水。两组麻醉诱导前30 min内均静脉给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液5 mL/kg进行扩容。麻醉诱导：依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg静注，待药物充分起效后，行气管插管，连接Datex-Ohmeda Aespire/7900型麻醉系统行机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～15次/min，吸呼比1∶2，根据PETCO2调整呼吸次数，维持PETCO2在35～40 mmHg。术中以七氟烷1%～3%持续吸入，顺式阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)持续静脉泵注维持麻醉，根据BIS值调整七氟烷的吸入浓度，维持BIS值在40～50。术中发生低血压时，给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液或去氧肾上腺素；发生高血压时，给予乌拉地尔；发生心动过缓时给予阿托品，发生心动过速时给予艾司洛尔。术中根据失液量或失血量补充相应的晶体、胶体或者血液制品。患者俯卧位时均采取水平位，术中使用可固定式俯卧位体位垫，减轻俯卧位可能对呼吸和循环造成的影响。所有麻醉由同一组麻醉医生完成。

1.3 观察指标 ①记录患者基础值(T0)、麻醉诱导前即刻(T1)、气管插管后即刻(T2)、俯卧位后即刻(T3)、俯卧位后30 min(T4)、俯卧位后1 h(T5)、手术结束(T6)及平卧位后即刻(T7)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、每搏输出量(SV)和中心静脉血氧饱和度(SCVO2)。②记录术中心血管不良事件(低血压、高血压、心动过缓、心动过速)的发生情况，记录T3时心肌缺血(ECG显示ST段压低≥1 mm持续超过1 min[6])的发生情况。③记录术中血管活性药物(去氧肾上腺素、乌拉地尔、阿托品、艾司洛尔)的使用情况，计算两组各血管活性药物的平均每例用药次数(两组每种药物使用的总次数/例数)和每次平均用药剂量(两组每种药物使用总量/使用次数)。④记录术中麻醉时间和俯卧位时间，患者术后均送至麻醉后恢复室(PACU)进行复苏，记录患者在PACU的机械通气时间和拔管时间，以及液体出入量。⑤记录苏醒期麻醉并发症(气道梗阻、恶心呕吐、躁动、寒颤、刀口疼痛、心动过缓、心动过速、低血压、高血压、严重心律失常)的发生情况。患者术后均顺利拔管，拔管后在PACU继续观察，待生命体征维持平稳达半小时以上，且无其他不适，将患者送回病房。记录术后48 h内麻醉并发症(术后谵妄、刀口疼痛、恶心呕吐、严重心律失常)的发生情况，统计术后28 d死亡情况。

2 结果

2.1 两组术中血流动力学指标比较 T0时比较，两组T3时SBP、DBP、HR、CO和SV下降，T2～T7时HR下降，T1、T2、T4～T7时CVP增加(P均<0.05)。与T2时比较，对照组T3时SBP、CVP、CO和SV下降，观察组T3时CVP、CO和SV下降(P均<0.05)。与T3时比较，对照组T4、T6、T7时SBP上升，T4、T6时DBP上升，T4～T7时CVP、CO和SV上升(P均<0.05)；观察组T4～T7时CVP、CO和SV上升。与对照组比较，观察组T2～T7时HR下降(P均<0.05)。见表1。

2.2 两组术中心血管不良事件发生情况 对照组术中发生心肌缺血30例，心动过缓3例，心动过速5例，低血压4例，高血压5例；观察组分别为18、11、1、6、4例。与对照组比较，观察组心动过缓的发生率增加，心肌缺血和心动过速的发生率降低(P均<0.05)。

2.3 两组血管活性药物使用情况比较 对照组阿托品、艾司洛尔、去氧肾上腺素、乌拉地尔的平均每例用药次数为0.10、0.20、0.20、0.15次/例，观察组分别为0.30、0.02、0.25、0.10次/例，观察组阿托品的平均每例用药次数较对照组增加，艾司洛尔的平均每例用药次数较对照组减少(P均<0.05)；对照组阿托品、艾司洛尔、去氧肾上腺素、乌拉地尔的每次平均用药剂量分别为0.24 mg/次、23.5 mg/次、42.7 μg/次、12.7 mg/次，观察组分别为0.47 mg/次、20.0 mg/次、57.5 μg/次、11.2 mg/次，观察组阿托品、去氧肾上腺素的每次平均用药剂量较对照组增加(P均<0.05)。

表1 两组围术期不同时间点SBP、DBP、HR、CVP、CO、SV、SCVO2比较

注：与本组T0比较，▲P<0.05；与本组T2比较，▼P<0.05；与本组T3比较，△P<0.05；与本组T6比较，▽P<0.05；与对照组比较，■P<0.05。

2.4 两组麻醉时间、俯卧位时间、机械通气时间、拔管时间、液体出入量比较 见表2。

表2 两组麻醉时间、俯卧位时间、机械通气时间、拔管时间、液体出入量比较

注：与对照组比较，P均>0.05。

2.5 两组苏醒期和术后48 h内麻醉并发症、28 d死亡情况比较 对照组苏醒期发生恶心呕吐2例、躁动3例、寒颤2例、刀口疼痛6例、心动过缓1例、心动过速6例、高血压6例、低血压1例，观察组分别为1、0、1、1、2、1、2、2例，两组均无气道梗阻、严重心律失常发生。观察组苏醒期躁动、刀口疼痛、心动过速、高血压的发生率均低于对照组(P均<0.05)。对照组术后48 h内发生术后谵妄10例，刀口疼痛6例，恶心呕吐5例，观察组分别为4、2、2例，两组均无严重心律失常发生。观察组术后48 h内术后谵妄、刀口疼痛、恶心呕吐的发生率均低于对照组(P均<0.05)。两组术后28 d内均无死亡病例。

3 讨论

俯卧位时，胸腔和腹腔会不同程度受压，导致胸廓及膈肌运动受限、腹内压升高，回心血量减少；而且血液自身重力也会引起体内血液重新分布，导致血流动力学剧烈变化。全身麻醉时，自身代偿调节功能降低，加重了体位改变引起的循环系统波动。对于冠心病患者，短期剧烈的血流动力学波动会增加围术期心脑血管并发症的发生率。右美托咪定作为一种新型高选择性α2受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、镇痛和交感神经抑制等作用。右美托咪定的临床负荷剂量为0.5～1 μg/kg，起效时间约为15 min，消除半衰期约为2 h[7]，术中维持剂量为0.2～0.7 μg/(kg·h)[8]。研究报道，右美托咪定静脉快速或大剂量输注时可引起低血压、心动过缓以及CO降低等心血管不良事件[3]。本研究既考虑到俯卧位本身和右美托咪定可能对血流动力学造成的影响，同时又顾及到冠心病患者及年龄因素导致的心血管系统的退行性改变、储备能力下降，为了尽可能避免术中意外的血流动力学波动及其可能造成的心脑血管意外，我们设定右美托咪定的负荷剂量为0.5 μg/kg，输注时间为15 min，继之以0.2 μg/(kg·h)维持至手术结束。

Kunisawa等[9]研究显示，右美托咪定可显著改善心脏病患者心肺转流前的血流动力学稳定。右美托咪定对冠心病患者行非心脏手术具有心肌保护效应[6]，可以稳定围术期的血流动力学，维持心肌的氧供需趋近平衡[10]，降低心肌缺血、非致命性心肌梗死的发生率，提高心输出量[11]。本研究结果显示，两组由平卧位改为俯卧位时均可引起血流动力学的较大波动，主要表现为CVP、CO、SV的一过性下降，但俯卧位期间上述指标与体位改变前则无明显差异，而且血流动力学各指标的组间比较亦无明显差别。以上提示：①全麻期间患者由平卧位改为俯卧位时可引起血流动力学的波动，这可能与体位改变时由于重力作用导致体内静脉系统血液的重新分布有关[2,3]；②右美托咪定并不加重冠心病患者全麻期间由平卧位改为俯卧位时及俯卧位期间血流动力学的波动，相反，可能具有稳定血流动力学的作用。同时我们发现，由平卧位改为俯卧位时，绝大多数患者都会出现ST段的一过性压低，提示心肌缺血的存在；观察组心肌缺血的发生率明显低于对照组，说明右美托咪定可降低心肌缺血的发生率，对心肌具有一定的保护作用，与宫丽荣等[6]报道一致。本研究结果显示，与T3时比较，对照组T4、T6、T7时SBP上升，T4、T6时DBP上升，T4～T7时CVP、CO和SV上升，而观察组仅表现为T4～T7时的CVP、CO、SV上升，提示观察组术中血流动力学较对照组更加稳定，说明右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯卧位期间血流动力学的稳定性。但是我们也发现，观察组术中心动过缓的发生率高于对照组，阿托品的平均每例用药次数和每次平均用药剂量也高于对照组，说明右美托咪定不但增加心动过缓的发生率，而且还降低患者对阿托品治疗的敏感性，需要增加阿托品的用药剂量才能达到比较满意的治疗效果。另外，观察组术中去氧肾上腺素的平均每例用药剂量也高于对照组，说明观察组发生低血压时需要较大剂量的去氧肾上腺素进行治疗。我们推测，这可能与右美托咪定激动α2受体有关。Turan等[12]报道，右美托咪定可增加麻醉苏醒期间血流动力学的稳定性，使苏醒过程更加平稳、舒适。研究表明，右美托咪定可提高术中低温导致寒战的阈值，静脉给予1 μg/kg的右美托咪定可显著降低术后寒战的发生率和严重程度[13]。Ji等[14]研究发现，心脏手术围术期应用右美托咪定可减少术后谵妄的发生，降低围术期、术后30 d和术后1年的病死率，减少术后并发症的发生率。本研究结果表明，观察组苏醒期间躁动、刀口疼痛、心动过速和高血压的发生率低于对照组，恶心呕吐、寒战的发生率也有所降低，说明右美托咪定可降低苏醒期麻醉并发症的发生率，使苏醒过程更加舒适、平稳。另外，观察组术后48 h内谵妄、刀口疼痛、恶心呕吐的发生率均低于对照组，说明右美托咪定也能降低术后麻醉并发症的发生率，更有利于患者术后的康复。

综上所述，右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯卧位期间血流动力学的稳定性，降低苏醒期和术后麻醉并发症的发生率，使苏醒过程更加平稳，更有利于患者术后的康复。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.022

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B

1002-266X(2017)42-0067-04

金延武(E-mail: xiaojin19781129@126.com)

2017-05-07)