氯吡格雷联合拜阿司匹林治疗稳定型心绞痛效果观察

李小龙，陆岩，张琪

(常州市中医医院，江苏常州213161)

氯吡格雷联合拜阿司匹林治疗稳定型心绞痛效果观察

李小龙，陆岩，张琪

(常州市中医医院，江苏常州213161)

目的观察氯吡格雷联合拜阿司匹林治疗稳定型心绞痛的效果，探讨其对血清炎性因子及凝血指标的影响。方法将98例稳定型心绞痛患者随机分为对照组和联合组各49例，均在常规抗心绞痛治疗的基础上加用阿司匹林治疗，联合组另加用氯吡格雷治疗。治疗3周后，评价两组临床疗效，观察不良反应发生情况；治疗前后取静脉血，检测血清炎性因子[基质金属蛋白酶9(MMP-9)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)]和凝血指标[血小板α-颗粒膜蛋白(GMP-140)、溶血磷脂酸(LPA)、血小板聚集率]。结果联合组总有效率95.92%，高于对照组的69.39%(P<0.05)。与治疗前比较，治疗后两组血清炎性因子及凝血指标降低，且联合组各指标均低于对照组(P均﹤0.05)。两组不良反应发生情况比较无统计学差异。结论氯吡格雷联合阿司匹林治疗稳定型心绞痛，可改善患者的临床症状和血小板活化聚集功能、控制炎症反应，从而提高疗效，且较为安全。

稳定型心绞痛；氯吡格雷；拜阿司匹林；炎性因子；凝血功能；血小板聚集率

稳定型心绞痛主要是指患者在相当长的一段时间内病情较稳定，发作频率和每次持续时间及诱因等相对稳定。该疾病是临床常见的心绞痛，主要发生于40岁以上男性人群中。急性发作时可采用硝酸甘油治疗，但要想从根本上改善患者心肌功能，减少发作频率，需进行长期稳定的治疗，以控制患者病情进展。目前常用的药物主要有抗血小板药物、调脂药物及血管扩张药物等[1]。阿司匹林是动脉血栓一级预防药物，对血管性死亡、非致命性血管事件的预防效果均较好，已得到临床公认[2]。氯吡格雷是一种腺苷二磷酸受体阻滞药，可抑制血小板聚集，阻断血小板活化，进而减少血栓形成[3]。2014年5月～2016年9月，我们观察了氯吡格雷联合拜阿司匹林治疗稳定型心绞痛的效果及不良反应情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合稳定型心绞痛诊断标准[4]；②患者依从性较好；③临床资料完整。排除标准：①严重肝肾功能不全、慢性心功能不全者；②有心血管手术史者；③1个月内有出血史、用过抗凝药者；④血液病和有出血倾向者；⑤对抗血小板药物严重过敏者。收集同期常州市中医院收治的98例患者，男47例、女51例，年龄42～69岁，合并糖尿病20例、高血压40例，吸烟40例。将患者随机分为对照组和联合组各49例，两组临床资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗方法 两组入院后均绝对卧床休息，给予吸氧、扩张血管、控制血压、调脂等常规抗心绞痛治疗。对照组服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为75～100 mg/次、1次/d。联合组在对照组的基础上加用氯吡格雷口服，首次负荷剂量为300 mg，之后改为75 mg/d长期服用。两组均于治疗3周时评价疗效。

1.3 临床效果观察方法 显效为症状消失，心绞痛发作频率显著减少，心电图恢复正常；有效为症状明显改善，心绞痛发作频率和发作时间均减少，心电图大致正常；无效为症状、心电图均无改善，或加重。观察不良反应发生情况。

1.4 血清炎性因子、凝血指标检测方法 分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血，离心分离血清，检测炎性因子[基质金属蛋白酶9(MMP-9)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)]和凝血指标[血小板α-颗粒膜蛋白(GMP-140)、溶血磷脂酸(LPA)、血小板聚集率]。采取酶联免疫吸附法检测MMP-9、TNF-α、IL-6、GMP-140、LPA和血小板聚集率，采用免疫比浊法检测CRP。

2 结果

2.1 两组心绞痛控制效果比较 联合组治疗3周后显效32例、有效15例、无效2例、总有效率95.92%，对照组分别为18、16、15例及69.39%，联合组总有效率高于对照组(P﹤0.05)。

2.2 两组血清炎性因子水平比较 两组治疗前血清MMP-9、TNF-α、IL-6、CRP水平比较无统计学差异，治疗后各指标均较治疗前下降，且联合组各指标均低于对照组(P均﹤0.05)。见表1。

表1 两组血清炎性因子水平比较

注：与同组治疗前比较，*P﹤0.05；与对照组治疗后比较，#P﹤0.05。

2.3 两组凝血指标比较 两组治疗前GMP-140、LPA和血小板聚集率比较无统计学差异，治疗后各指标均较治疗前下降，且联合组均低于对照组(P均﹤0.05)。见表2。

表2 两组凝血指标比较

注：与同组治疗前比较，*P﹤0.05；与对照组治疗后比较，#P﹤0.05。

2.4 两组不良反应比较 联合组出现牙龈出血3例、皮肤瘀点2例，对照组出现皮肤瘀点3例，两组不良反应情况比较无统计学差异(χ2=0.544，P=0.461)。

3 讨论

冠心病心绞痛的发生与冠状动脉供血不足、心肌缺血缺氧密切相关，主要表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，伴有窒息感，持续数秒至数分钟，偶有长达十余分钟，可自行缓解。冠状动脉粥样硬化斑块破裂、脱落后，血管内皮下基质暴露，诱发血小板异常聚集，形成血栓而阻塞冠状动脉，引起心肌局部缺血缺氧性病变[5]。积极抗血小板聚集治疗有助于抑制血栓形成，减轻心肌缺血状态，进而缓解心绞痛症状[6]。

阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶1活性而阻碍血栓素A的形成，而后者是一种血小板激活剂，是血栓形成过程中不可缺少的生物活性物质。目前，中华医学会心血管病学会将其列为动脉血栓一级预防药物[7]。氯吡格雷通过抑制腺苷二磷酸受体，阻断由腺苷二磷酸引起的血小板活化，进而抑制血小板异常激活和聚集，并抑制血小板激活后的级联反应，减少血栓形成的风险[8]。有研究[9]发现，氯吡格雷可增强阿司匹林对胶原诱导血小板聚集的抑制作用。本研究结果显示，联合组治疗3周后总有效率高于对照组。这一结果表明，氯吡格雷联合阿司匹林可提高疗效，更好地改善患者心绞痛症状。治疗期间两组不良反应情况并无统计学差异，提示氯吡格雷联合阿司匹林治疗稳定型心绞痛并不会增加不良反应风险，安全性较好。

大量研究已经证实，炎症反应在动脉粥样硬化和心血管不良事件的发生和进展中发挥着重要作用[10]。MMP-9是由中性粒细胞、单核-巨噬细胞合成的炎性因子，通过降解胶原蛋白而促进炎症激活。MMP-9还可通过降解粥样硬化斑块的纤维帽、引起基底膜破裂等形成微血栓，进一步加重心肌缺血病情[11]。TNF-α是由单核-巨噬细胞分泌的炎性因子，可直接损伤血管内皮细胞，使机体处于高凝状态[12]。IL-6可激活单核-巨噬细胞，加速脂质沉积，促进斑块的形成和破裂，进而引起血小板活化[13]。CRP是机体炎症反应的灵敏标志物。本研究结果显示，联合组治疗3周后血清MMP-9、TNF-α、IL-6、CRP水平均低于对照组。提示氯吡格雷联合阿司匹林更有助于改善患者的炎症反应程度，保护斑块、防止破裂，对患者的预后有益。

GMP-140是位于血小板膜的糖蛋白，正常情况下不表达，仅在活化的血小板表面表达，可作为血小板活化的特异性标志物[14]。LPA是细胞内磷脂类信使，可诱导血小板活化，是机体凝血、血栓形成启动的分子标志物[15]。本研究结果显示，联合组治疗3周后GMP-140、LPA水平和血小板聚集率均低于对照组。提示氯吡格雷联合阿司匹林治疗稳定型心绞痛的良好疗效与抑制血小板聚集有关。

综上所述，氯吡格雷联合阿司匹林治疗稳定型心绞痛疗效显著，安全性高，可改善临床症状和血小板活化聚集功能，控制炎症反应，值得临床推广应用。

[1] 姚辉臣.参松养心胶囊治疗稳定型心绞痛疗效及对hs-CRP及IL-6的影响[J].广东医学,2017,38(s1):268-270.

[2] 李艳芳.2013年欧洲心脏病学会稳定性冠心病及心血管病伴糖尿病指南解读[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,16(2):221.

[3] 杨美艳,韩博,徐勇,等.不同剂量氯吡格雷对高龄冠心病合并慢性肾病患者影响的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(2):136-138.

[4] 费龙飞,吴波.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗稳定型心绞痛伴焦虑症状临床观察[J].南京中医药大学学报,2014,30(4):320-322.

[5] 余意君,刘涛,李春霞,等.体外反搏对稳定型心绞痛的治疗作用及患者左室功能的变化[J].广东医学,2014,35(15):2367-2369.

[6] 蔡翀音.心脑欣丸联合辛伐他汀治疗冠心病稳定型心绞痛患者的临床疗效及安全性评价[J].中国生化药物杂志,2016,36(9):92-94.

[7] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(4):295-304.

[8] 刘芳,周云,王晓峰,等.瑞舒伐他汀对老年女性稳定型心绞痛患者血管内皮功能及血脂水平的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(20):5759-5761.

[9] 黄荷叶.氯吡格雷联合常规治疗急性心绞痛的临床研究[J].临床合理用药杂志,2014,7(15):25-26.

[10] Schlett CL, Jr JWN, Schoepf UJ, et al. Differences in coronary artery disease by CT angiography between patients developing unstable angina pectoris vs. major adverse cardiac events[J]. Eur Jo Radiol, 2014,83(7):1113-1119.

[11] 向斌.踏车运动对老年稳定型心绞痛患者的影响及机制[J].中国老年学杂志,2014,34(24):6868-6869.

[12] 程晓曙,杨人强.2011美国心脏病学基金会/美国心脏学会2007版《不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》解读[J].江西医药,2012,47(5):378-380.

[13] 崔春便,程华.通心络联合氯吡格雷对不稳定型心绞痛患者血管内皮功能和炎性因子的影响[J].疑难病杂志,2014,9(9):936-938.

[14] Gul M, Uyarel H, Ergelen M, et al. Predictive value of neutrophil to lymphocyte ratio in clinical outcomes of non-ST elevation myocardial infarction and unstable angina pectoris: a 3-year follow-up[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2014,20(4):378-384.

[15] 王强,李子玲,徐平,等.氯吡格雷治疗稳定型冠心病的疗效观察[J].中国医院用药评价与分析,2016,16(2):151-153.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.021

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B

1002-266X(2017)42-0064-03

张琪(E-mail: qizhang68@126.com)

2017-07-24)