李廷荃教授诊治难治性胃食管反流病经验

2017-04-04 12:49樊凯丽李廷荃王雁彬
山西中医药大学学报 2017年5期
关键词:肝木脾阳胃气

樊凯丽,李廷荃,王雁彬

(1.山西中医药大学,山西太原030024; 2.山西中医学院附属医院,山西太原030024)

胃食管反流病(GERD)为胃肠动力障碍性疾病,系由胃内容物反流入食管从而引起烧心、反酸等症状。西医治疗该病以改善症状为主,主要依靠质子泵抑制剂(PPI),而约40% 的GERD患者对标准剂量PPI治疗8~12 w应答不敏感,其发病与弱酸反流增加、食管下括约肌收缩功能异常、食管高敏感性、心理及遗传环境等因素密切相关[1]。国内专家将这部分患者的症状定义为难治性胃食管反流病(RGERD)[2]。该病发生率逐年升高,西医治疗效果不佳。导师李廷荃教授系山西省名医,师从山西省著名老中医肖汉玺,善于诊治脾胃疾病,临证30余年,通彻医学奥理,医术精湛,尤善释惑治难。笔者有幸门诊跟随,现将其诊治难治性胃食管反流病经验介绍如下,以飨读者。

1 病因病机

中医无GERD病名,据其临床表现可归属于“烧心”“吐酸”“嘈杂”“胸痹”“噎膈”“梅核气”等范畴。各医家对本病的病因认识不尽相同,然而不外乎饮食不节、情志失调、素体禀赋不足、后天失养、久病不愈以及劳倦内伤等。吾师认为GERD发生在食管,与胃相连,所以本病与胃的通降功能相关,而胃的通降功能又与脾的升发、肝的疏泄有着密切联系。清·叶桂曰:“脾宜升则健,胃宜降则和。”若脾胃升降失调,肝木疏泄不畅,日久则胃气不降反上逆,出现反酸、烧心。正如《医家心法·吞酸》中阐述:“凡是吞酸,尽属肝木曲直作酸也。”故认为GERD基本病机为胃气上逆,胃失和降。而情志不畅、肝气犯胃是其发病关键;气机郁滞,郁久化热,痰阻血瘀是其转变特点。导师临证时发现RGERD患者病情迁延,常规辨证论治效果不佳。导师认为在疾病迁延反复的过程中,脾胃虚寒为发病之本,因虚致实。脾胃阳虚,脾胃功能失调,肝木乘虚克伐脾土,脾胃升降失和,胃气上逆,胃中内容随气升降,肝气横逆犯脾,终致肝脾胃不和。脾胃虚弱,运化功能减弱,水液不归正化,聚而成湿,脾胃阳虚则寒从中生,加之饮食、寒湿停滞于胃中,日久蕴结成湿热,所以见寒湿热错杂。亦如刘河间在《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中描述:“酸者,肝木之味也……酸本与寒与热相系”,故而临床出现反酸、烧心、恶心、嗳气、胸骨后烧灼痛、口干口苦等症。吾师在肝胃不和、肝胃郁热论治的学术思想下,提出肝脾胃不和,寒湿热错杂为其难治要点,从而逐步丰富和完善RGERD的治疗。

2 治疗原则

2.1 脾升胃降调病势

吾师治疗RGERD,认为病虽复杂,但是只要抓准病机,从脾胃升降理论着手调和肝脾胃,往往收效甚好。脾胃升降理论源自《内经》。《素问》云:“饮入于胃……上输于脾,脾气散精……”,将饮食物传导、吸收的过程描述得相当精辟,后世将其归纳为“脾主升清”。《素问》亦记载:“胃者,六府之海,其气亦下行……”,可知“胃主降浊”。正如清代唐竺山阐述:“治脾胃之法,莫精于升降”,脾虚则易滞,胃弱则谷不消,久而湿热、瘀血等实邪而成。张仲景在此基础上创立六大泻心汤以调节脾胃升降失常,其中半夏泻心汤“以辛散之、以苦泄之”可在脾胃疾病中灵活应用[3]。故吾师在临证时,多用半夏泻心汤、升阳益胃汤、旋覆代赭汤、香砂六君子汤等加减调理气机,常用旋覆花、代赭石、佛手、白术、砂仁等和胃降逆,厚朴、大腹皮、槟榔等药通腑以降胃气,枳实、青皮、莪术、三棱等破气散结以开气机。嗳气甚者,常用枳实破气消积宽中,陈皮理气化湿和胃、调和胃肠;情志不舒者,酌加佛手、香附;胁胀者,加柴胡、青皮、郁金,疏肝解郁。病虽难治,但是脾升胃降功复,脾旺不受邪,肝脾胃气机调畅则酸自抑制,而病势即有扭转的趋势。

2.2 温运脾阳以培本

《素问·玉机真脏论》[4]中论述:“脾……中央土以灌四傍……”,从中可知脾乃气血之源,后天之本,其运健而诸脏实。而其中运化这一过程,则需要脾阳来推动。吾师临证中发现,很多RGERD患者病情迁延,反复难愈,究其原因实为脾胃阳虚。脾胃阳虚,运化失司,精微物质转输失职,症见神疲乏力;因虚生寒,日久亦可郁而化热,导致疾病寒热错杂,虚实兼夹,表现为畏寒怕冷、大便稀溏、纳食不香、口干苦、舌苔厚腻等症状。故而常用川椒、吴茱萸、荜拔、高良姜、厚朴、桂枝等药物温运脾阳,温而非补,方选大建中汤、吴茱萸汤等加减。痞满明显者,合用小陷胸汤下气宽胸。中土虚寒,肝木来侮,患者常觉情志不悦,两胁肋部胀满不适,攻冲作撑,膈气不利,使用柴胡桂枝汤合良附丸加减。脾阳运而中州健,肝木亦不能克伐脾土,从而在根本上减少了反流的发生。

2.3 清化湿热以除邪

脾主运化升清,性喜燥而恶湿,湿为阴邪,性且黏滞,最易困遏脾阳。湿邪久则郁而化热,湿热蕴脾,土虚木壅,郁而作酸。《丹溪心法·吞酸》云:“吐酸是吐出酸水如醋,平时津液随上升之气郁结而久,湿中生热,故从火化,遂作酸味。”《张氏医通·吐酸》亦谓:“若胃中湿气郁而成积,湿中生热,从木化而吐酸。”可知湿热与本病的发生关系密切,亦可导致该病缠绵难愈。临证中许多RGERD患者,大便黏腻不爽、舌苔呈现黄厚腻之象,吾师在处方用药时常用三仁汤、藿朴夏苓汤、平胃散等方加减除湿热,并酌加藿香、佩兰、薏苡仁、白豆蔻等芳香轻清之品除胃中浊气;湿热之邪,非辛不通,非苦不降,亦用苦辛之品,如干姜、黄连、黄芩、厚朴、柴胡等药宣透湿邪,苦温燥湿。脾阳振而湿热除,标本兼顾而顽症亦可减轻。

3 验案举隅

张某,男,59岁。初诊时间:2016年7月20日,患者来时反酸已达3年余,曾予“奥美拉唑”胶囊口服治疗,效果不理想,后改为兰索拉唑服用半年后,仍不能很好控制。现症见:胃脘部胀满不适,夜间反酸、烧心明显,饭后及转侧时加重,偶有恶心欲吐,嗳气频,时有口干、口苦,畏食凉。食欲尚佳,眠可,大便稀溏,小便调,舌淡苔白黄,脉弦。去年行胃镜示:反流性食道炎(B级)。导师详辨其证为脾胃阳虚夹湿热,治宜温阳散寒,清化湿热。药用:人参 6 g,干姜 6 g,川椒 10 g,厚朴 30 g,黄连6 g,旋覆花 12 g,代赭石 18 g,佩兰 10 g,薏苡仁18 g,甘草6 g。服药7剂后,夜间反酸、烧心明显改善,纳食渐增,舌苔转薄。续服7剂,反酸、烧心、嗳气已明显缓解,纳、眠可,二便调。效不更方,再进5剂,诸症兼除,停药1年,未见复发。

按:本案患者久病,反酸、烧心明显,夜间甚,此为脾胃虚寒,故而有畏食凉物、大便质稀等脾阳不足之症,脾胃不健运,则脾阳不升、胃气不降,见反酸、烧心、大便稀溏;久病郁而化热,可见舌苔白黄而兼有口干、口苦等症,方用大建中汤合旋覆代赭汤加减。川椒味辛性热,温脾胃,散寒除湿,下气散结,《神农本草经》云“味辛温……温中,除寒痹……下气”。干姜温中散寒,助川椒建中阳,散逆气。“甘入脾”“脾欲缓食甘以缓之”,用甘草补益脾胃,且制川椒、干姜之辛,同时又配合人参健脾益气,扶正祛邪以固本。旋覆花、代赭石降上逆之气而抑酸,加入小量黄连清热燥湿除黄苔。重用厚朴不仅燥湿泄满,又能调畅脾胃升降之机;佩兰、薏苡仁芳香清浊,专入脾胃化湿。三药合用,加强理气除湿之力。该方与病因病机紧扣相连,配伍合理精炼,可使中阳健而气机畅,湿热化而酸自止,为RGERD提供了新的治疗方法。

4 体会

RGERD反复发作,病程迁延,西医对症治疗捉襟见肘,而中医药常规论治效亦不佳。吾师认为脾胃阳虚是其发病反复的根本,脾胃升降失常是其发病病势表现,因此,在治疗上温运脾阳的同时,善于调理脾胃升降之气,认为只有脾胃升降有序,斡旋有度,才能保持人体中焦之气畅而不得作酸。另外,脾喜燥而恶湿,同气相求,湿邪困脾,胃热易淫于脾,而致湿热胶着。湿热亦为该病缠绵难愈之宿根,故在处方用药时,注重清化湿热,多用佩兰、薏苡仁、藿香、豆蔻等芳香之品,性非猛烈而建功甚速。中医在治疗RGERD中确实显示出了其独特魅力,若能把握其反复发作的关键,用药恰如其分,定能缩短病程且减少复发。

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