输尿管软镜技术在肾结石治疗中的应用

许羽龙，赵玉保

（太钢总医院泌尿外科，山西太原030008）

肾结石（calculus of kidney）指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石，是一种常见的泌尿系统多发病，且多见于青壮年男性，大部分的肾结石患者会伴有不同程度的腰痛，部分会出现感染、血尿甚至肾功能下降或衰竭等症状，给患者带来了极大痛苦，严重危害患者的身心健康［1］。

随着医疗设备的不断更新和临床经验的积累，肾结石的治疗方法也在不断发生改变，逐渐由创伤面积极大的开放手术变成创伤面积极小的微创手术。微创治疗主要包括输尿管软镜碎石术（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）和经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）［2］。经皮肾镜取石术虽然具有净石率高、手术时间短等特点，但穿刺位置不当容易造成大出血甚至引起肾功能衰退，导致术后恢复比较困难［3］。

输尿管软镜碎石术首次提出于1964年，一般经输尿管通过逆行等方式将软镜置入肾盂肾盏，在直视的情况下应用激光技术粉碎或取出结石［4］。由于输尿管软镜碎石术是在人体天然腔道的基础上操作，其损伤程度远小于开放手术及经皮肾镜取石术，因此具有创伤面积小、可重复进行、术后恢复快等优点［5］。近年来随着新型输尿管镜的研发和相关辅助设备制造技术的进步及激光碎石技术应用，输尿管软镜碎石术被临床医生越来越多地应用于肾结石的诊治。

为了评估输尿管软镜碎石术在肾结石中的临床应用效果，本课题研究将2014年10月-2016年10月我院收治的98例肾结石患者进行随机分组，两组分别采取输尿管软镜碎石术和经皮肾镜取石术治疗，通过比较两组的术中情况、术后情况及住院时间来评估两者的临床效果，进而为肾结石的治疗提供一些经验和参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象来源于2014年10月-2016年10月收治的98例肾结石患者，所有患者均伴有不同程度的腰背区疼痛，部分出现血尿等症状，经超声、静脉肾盂造影、腹部平片、CT尿路成像确诊为肾结石，患者与家属自愿参加研究调查，在此同时签署了知情同意书。现将患者随机分成软镜组与经皮肾镜组，每组49例。软镜组男32例，女17例；年龄 27~78岁，平均（50.81±9.13）岁；结石直径为 9~38 mm，平均（20.26±9.63）mm；其中，左侧结石31例，右侧结石18例；完全铸型结石16例，不完全铸型结石33例。经皮肾镜组男31例，女18例；年龄 28~78岁，平均（49.90±11.34）岁；结石直径为 10~38 mm，平均（18.26±12.51）mm；左侧结石 30例，右侧结石19例；完全铸型结石17例，不完全铸型结石32例。两组患者性别、年龄、结石部位及类型等基线资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

术前准备：所有患者均进行术前全面检查，例如免疫和生化检查、血尿常规、泌尿系B超及CT等，充分了解患者身体情况及结石的数目、大小及部位，根据患者情况选择合适的试验方案；术前12 h需禁食、禁水，进行常规肠道准备，术前30 min左右注射抗生素以预防感染。

软镜组手术方法：采用FURL治疗。具体方法为：病人取截石位，并于术前2 w留置双J管，术中给予全身麻醉后于输尿管硬镜下进行观察，并上行至肾盂留置0.035镍钛超滑导丝，退出输尿管硬镜，沿着导丝将输尿管软镜外鞘置入，后置入输尿管软镜，明确结石情况，置入200 μm或365 μm钬激光光纤进行碎石，将结石粉碎至2 mm以下，退出软镜和扩张鞘，留置双J管和三腔气囊导尿管，术毕［6］。

经皮肾镜组：采用PCNL治疗。具体方法为：病人采取俯卧位并行全身麻醉，然后进行B超定位，明确肾结石位置、大小等基本情况后进行肾穿刺，并扩张通道至16～24 F，建立经皮肾取石通道后将输尿管硬镜置入肾盂，利用钬激光碎石进行碎石，留置 5F 双 J管和肾造瘘管，术毕［7］。

术后处理：所有患者进行术后常规治疗并抗感染，3 d左右撤去肾造瘘管，2～4 w内拔除双J管。

1.3 观察与监测指标

观察并记录两组术中情况，例如手术时间、出血量、下床时间；术后情况，例如血肌酐、血红蛋白含量、净石率、术后并发症发生率、术后住院时间及满意度调查。结石取净标准：结石无残留或残留结石碎片小于3 mm，且无明显临床症状，则为碎石成功。

1.4 统计学方法

本研究数据用SPSS 19.0统计学软件分析，其中计量资料采用均数±标准差（±s）表示并进行t检验，计数资料χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较

与经皮肾镜组相比，软镜组的手术时间相对较短，出血量更低，下床活动时间更短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果见表 1。

表1 两组术中情况比较 （±s）

表1 两组术中情况比较 （±s）

注：与经皮肾镜组比较，1）P＜0.05

组别 手术时间（min） 出血量（mL）下床活动时间（h）软镜组 60.16±11.841） 32.59±9.321） 35.91±6.141）经皮肾镜组 74.43±13.75 67.67±11.56 48.71±7.52

2.2 术后情况比较

与经皮肾镜组相比，软镜组的术后血肌酐及血红蛋白含量相似，差异无统计学意义。与经皮肾镜组相比，软镜组的净石率较高，高达97.96%；并发症发生率较低，仅为10.20%。两组净石率及并发症发生率比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2、表3。

表2 两组术后血肌酐、血红蛋白含量比较 （±s）

表2 两组术后血肌酐、血红蛋白含量比较 （±s）

组别 血肌酐（μmol/L） 血红蛋白（g/L）软镜组 134.02±11.53 93.56±14.32经皮肾镜组 134.09±10.62 94.07±15.56

表3 两组净石率及术后并发症发生率比较 （例）

2.3 住院时间比较

软镜组患者的住院时间短于经皮肾镜组患者住院时间，患者满意率高于经皮肾镜患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果见表 4。

表4 两组住院时间及满意度比较 （±s）

表4 两组住院时间及满意度比较 （±s）

注：与软镜组比较，1）P＜0.05

组别 住院时间（d） 患者满意率（%）软镜组 7.84±2.61 97.96经皮肾镜组 4.93±1.751） 92.861）

3 讨论

随着社会现代工业化的进展，环境气候的变化，以及人类膳食结构的调整，肾结石的发病率也在逐年增加。据不完全统计，我国肾结石平均发病率为1%～5%，南方地区高达5%～10%，个别地区更高达20%，已成为世界上肾结石发病率最高的国家之一［8］。肾结石病人大多数会出现腰部酸胀甚至疼痛等症状，严重影响患者的学习和工作，给患者的生活带来了很大麻烦。

目前，肾结石的形成机制还不是很清楚，大多数学者认为其是由多种因素共同作用所导致的一种疾病，肾钙化斑、过饱和晶体、结石基质、晶体抑制物质、异质促进成核学说是结石形成的基本学说。低尿量、高钙尿、高尿酸尿、低枸橼酸尿、高草酸尿、尿pH值异常等都会导致其形成。我们在探究肾结石的治疗方式的同时也应该注重其预防方法，平时要注重我们的饮食平衡，以预防肥胖、糖尿病的发生；加强体育锻炼，以增强自身的身体素质和免疫力，这可以降低肾结石的患病几率［9-10］。

过去，外科手术一直是肾结石的主要治疗方法，传统的外科手术一般需要切开肾实质或肾盂并且采取较大的手术切口以游离肾脏组织，然后再进行取石治疗、这种治疗方法不仅给肾脏及其周围组织带来极大损伤，还容易引起一种或多种严重并发症，给患者的治疗和康复带来非常大的困难，因此现在人们更倾向于微创治疗［11］。

输尿管软镜碎石术、经皮肾镜取石术、体外冲击波碎石术等越来越多地被应用于肾结石的临床治疗，每种治疗方式各自有着自己的优缺点。本研究中，软镜组和经皮肾镜组分别进行输尿管软镜碎石术和经皮肾镜取石术治疗。研究结果发现，软镜组的术后血肌酐和血红蛋白含量与经皮肾镜组相似，但是软镜组的手术时间更短、术中出血量更低、下床活动时间更短、净石率更高、术后并发症发生率更低、患者住院时间更短且满意度更高，因此说明与经皮肾镜取石术相比输尿管软镜碎石术更加微创、适应症更广、术后恢复更快，我们应该将其更加广泛应用于临床。随着输尿管软镜的广泛应用，软镜的损耗和维护成为目前面临的一大难题。由于目前输尿管软镜价格昂贵、维修费用高、维修周期长，在一定程度上制约了输尿管软镜的发展，我们继续面临严峻考验［12］。