抗人胸腺球蛋白联合环孢素A及脐带间充质干细胞治疗重型再障的护理

李 静，邵 琰，王媚华，李文君，张 静

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是由多种原因导致造血干细胞数量减少和功能障碍所引起的一类贫血，在中国的年发病率为0.74/10万，重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）为0.14/10万［1］。临床主要表现为贫血、感染、出血等综合征，其发病机制涉及造血微环境异常、造血干/祖细胞缺陷和免疫功能异常［2］。目前造血干细胞移植仍然是治愈SAA的一线治疗选择，但受供髓来源、患者年龄、费用、移植后并发症等因素影响，选择ATG+CSA+UC－MSC联合治疗也是一种较好的治疗手段。

笔者所在科室2015年12月—2016年12月收治AA患者共60例，其中因年龄、费用、供着来源以及常规治疗无效因素，接受ATG+CSA+UC－MSC联合治疗的SAA患者共有15例，现将治疗期间的护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 该组患者15例。男5例，女10例；年龄8～62岁。所有病例诊断和分型均符合血液病诊断及疗效标准［3］。

1.2 治疗方法 ATG（兔源）3 mg/kg·d，共5 d，为预防过敏反应，用药前口服盐酸异丙嗪片及静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，第1小时缓慢滴注，如无反应，则全量在8～12 h内滴完。CSA口服5～6 mg/kg·d，每2周查血药浓度，并根据临床表现、肝肾功能等结果调整剂量。ATG用后第6天输注UCMSC，输注剂量为 1.0（0.7～0.9）×106/kg，1 次/周，共4～6次。

2 护理

2.1 用药护理

2.1.1 抗人胸腺球蛋白的用药护理 首先要掌握抗人胸腺球蛋白（antithymosyte globulin，ATG）的不良反应，类过敏反应为最常见的不良反应，发生率几乎达 100%［1］，表现为发热、寒战、胸闷、皮疹、重症者血压下降甚至休克。告知患者可能出现的不适，做好心理护理，使之能积极面对可能出现的不良反应，避免不必要的恐慌。输注前严格遵医嘱用预防过敏反应的药物，预防静脉炎应选择粗静脉输入，首次输注时缓慢静脉滴注，密切观察患者有发热、寒战、皮疹等过敏反应，发现异常及时报告医师并给予相应护理措施，高热时除应用药物降温外，可温水擦浴、冰袋至腋窝下冷敷；出现寒战、胸闷时应稳定患者情绪，保持输液管路固定、通畅，必要时遵医嘱立即肌肉注射盐酸异丙嗪注射液并给予氧气吸入，如有皮疹嘱患者勿抓挠皮肤，可用湿凉毛巾轻轻拍敷或炉甘石涂抹以减轻瘙痒症状。血清病在治疗后7～10 d出现，常表现为高热、皮疹、关节酸痛，甚至血尿［4］。所以在ATG治疗后还应密切观察患者有无上述症状发生。

2.1.2 环孢素A的用药护理 首先也应掌握环孢素A（cyclosporin A，CSA）的不良反应及用法，并根据医嘱正确采血检测CSA血药浓度及肝肾功能。多数患者需长期维持治疗，其不良反应有肝肾毒性作用、多毛、牙龈肿胀、血压升高、肌肉震颤［5］。 采集血样一般为清晨患者未服用CSA前，所以采血前应评估患者上次的用药时间，以免影响医师对结果的判断及调整剂量，多数研究血清谷浓度为150～250 ng/ml［6］。对于多毛自我形象紊乱者告知停药后可恢复；出现牙龈肿胀者应做好口腔护理预防感染，禁食坚硬带刺的食物；监测血压2次/d；观察患者有无肌肉震颤等症状，做好预防跌倒、烫伤的安全宣教，严重有发生癫痫倾向者，备好压舌板、舌钳及镇静药物。

2.1.3 输注脐带间充质干细胞的护理 护士要掌握脐带间充质干细胞 （umbilical cord mesenchymal stem cells，UC－MSC）的储存方法及特性，因细胞在室温下容易凋亡，所以在输细胞时速度要快，以80～100滴/min的速度输入［2］。输注前遵医嘱应用预防过敏反应的药物：盐酸异丙嗪片及地塞米松注射液，输注时应用输血器输入，因为普通输液器过滤网比较严密，会影响细胞的输入［2］，严格执行输血双人核查制度，严格执行无菌操作，预防输液反应。

2.2 常见并发症预防与处理

2.2.1 出血 SAA患者进行免疫抑制药治疗后，血小板指标明显下降，护士应严密观察患者生命体征及意识变化、大小便颜色、性状、有无皮肤黏膜及重要脏器出血症状等症状。各种操作轻柔，避免扎止血带时间过长过紧，以免增多皮肤出血点，尽可能减少穿刺次数；用软毛牙刷刷牙，有牙龈肿胀、出血者暂停刷牙，可用凉开水漱口、去甲肾上腺素棉球压迫止血，禁食坚硬、带刺食物；保持鼻腔湿润，勿用手抠鼻；遵医嘱补充液体及血制品，应用止血药物等。

2.2.2 继发感染 SAA患者进行免疫抑制药治疗后外周血白细胞、中性粒细胞明显下降，机体易发生感染，最易受累的部位为上呼吸道，其次为口腔、肺部、胃肠道及肛周［7］。因此治疗期间应进行保护性隔离，有条件者住单间或层流病房，减少陪人探视。护士严格无菌操作和手卫生规范，室内定时开窗通风，告知患者及家属戴口罩，指导患者进食后及时漱口，根据情况选择合适的刷牙工具及漱口液，必要时给予口腔护理。保持皮肤和外阴清洁，便后用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴。有口腔溃疡及肛周感染者可加用紫外线治疗仪照射，以促进溃疡面的愈合。当白细胞＜1.0×109/L时，指导家属给患者做无菌普食，禁食生、冷刺激性食物，以免引起腹泻，导致胃肠道感染。有感染症状者，定时监测体温，遵医嘱给予物理降温或药物降温，保持被服干燥清洁，每天饮水量＞2000 ml，控制感染，抗生素及时应用，出汗较多时，及时补充体液，严密观察患者意识及血压变化，预防感染性休克。

2.2.3 贫血 掌握患者贫血情况，轻度贫血可适量活动，避免骤起骤立，下床及上卫生间时需有陪人或护士陪同，预防跌倒。当血红蛋白量≤60 g/L时指导患者绝对卧床休息。输血时注意预防和处理输血不良反应和并发症，严格执行双人双核制度。

2.3 心理护理 由于多数患者病情较重，病程长，反复发作，所以患者心理负担较重，加之出现一些不良反应，患者情绪往往焦虑不安，承受力下降，易产生厌世悲观情绪［8］。作为医护人员应经常与其交流进行心理疏导，根据年龄及理解能力向其讲解疾病和所用药物的相关知识，使其积极面对、配合治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

3 结果

14例患者首次输注ATG时出现类过敏反应，经积极处理后均能顺利完成ATG用药疗程。3例在治疗后7 d发生了血清病反应；该组患者服用CSA后出现牙龈增生和多毛现象，均在安全有效血浓度范围内，按时检测血压2次/d，4例患者出现轻度的血压升高，无1例出现肝肾功能不全，无1例癫痫发作；输注UC－MSC均未出现不良反应。感染4例，鼻出血5例，脑出血1例。15例采用ATG+CSA+UC－MSC联合治疗的SAA患者，有9例患者的外周血象及骨髓细胞学检查和活检结果全部恢复正常，4例缓解，2例死亡，其中1例因严重肺部感染家属放弃治疗，1例死于脑出血。

4 结论

ATG+CSA+UC－MSC联合治疗是除造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血的有效治疗方法，护士通过掌握ATG、CSA药物的不良反应，进行用药护理，对出现的各种不良反应实施相应的护理措施，减少了患者的痛苦，提高了疗效。掌握UC－MSC的特性，给予正确的输注，以及治疗期间常见并发症的预防和处理，可有效地减少并发症，促进疾病治愈。同时加强患者的心理护理，可使其积极配合治疗，有利于身体的康复。

参考文献

［1］蒋 敏.ATG联合环孢素A治疗儿童重型再生障碍性贫血的临床护理［J］. 中国科技信息，2013，20（4）：131－132.

［2］陈惠勤，吴燕君，陈玉梅，等.骨髓间充质干细胞治疗再生障碍性贫血的观察与护理［J］. 求医问药，2012，10（5）：398－399.

［3］张之南.血液病疗效及诊断标准［M］.第2版.北京：北京科技出版社，1998：33－36.

［4］毕玉兰，吴鲜花，朱丽贞.儿童再生障碍性贫血应用ATG治疗的护理［J］. 中国现代药物应用，2010，11（4）：192－193.

［5］刘子勤，师晓东，刘 嵘，等.兔抗人胸腺球蛋白联合环孢素A治疗儿童再生障碍性贫血10例分析［J］.中国小儿血液与肿瘤杂志，2011，16（1）：12－20.

［6］刘丽媛，王慧君，张 莉，等.一线应用兔抗胸腺细胞球蛋白联合环孢素治疗儿童重型再生障碍性贫血［J］.中华血液学杂志，2009，30（6）：749－753.

［7］李迎飞，陈 纯，薛红漫，等.再生障碍性贫血患儿免疫抑制剂治疗发生医院感染的临床分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18（7）：946－948.

［8］江文英.环孢素A联合SAL治疗再生障碍性贫血的疗效观察及护理［J］. 中国社区医师：医师专业半月刊，2009，11（15）：90－91.