维和二级医院昏迷患者的急救和护理策略

赵东宁，贾利平，薛战尤，马玉红，司志安，陈永红

维和区二级医院中最多见的危重症是昏迷。受限于现实条件，二级医院在检查设备、急救设施以及专科人员配备方面相比国内均存在不足，加之引起昏迷的原因多种多样，使二级医院在诊治和护理昏迷患者方面感到棘手。2015年9月—2016年7月，笔者在南苏丹瓦乌地区二级医院执行维和任务期间收治昏迷患者20例，体会到“病情评估—紧急救护—完善诊断—救治和护理策略”是二级医院抢救昏迷患者、挽救生命的有效方法。为给后续维和部队的医疗救治提供借鉴，现将经验报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 2015年9月—2016年7月共救治20例昏迷患者，均为男性，18例黑人，国籍包括南苏丹、肯尼亚和乌干达；其他包括中国1例，巴西1例。 年龄 10～48岁，平均（26.2±5.8）岁。 出兵国官兵3例，国际雇员2例，当地雇员8例，其他7例。

1.2 临床表现 所有患者均因意识障碍就诊，就诊时间为发生意识障碍后0.5～4 h，入院时格拉斯哥评分3～13分，其中浅昏迷11例（外伤5例，酒精中毒5例，低血糖1例），深昏迷9例（外伤3例、酒精中毒2例、癫痫2例、脑型疟疾1例、脑出血1例）。伴头痛、恶心、呕吐11例；伴持续性抽搐状态2例，发作性抽搐1例；伴多发肋骨骨折并呼吸困难1例；伴颅底骨折及外耳道出血1例；谵妄1例。

2 急救与护理策略

2.1 成立急救小组 因昏迷患者的病因诊断和护理较棘手，且二级医院缺少专科人员。为减少漏诊误诊，提高救治成功率，必须集中救治资源，接诊医师接到昏迷患者后，应首先通过无线电报告内科组长、外科组长和护士长，快速成立急救小组，随即接诊医师开展快速诊治工作。同时，接诊护士应协助医师呼叫卫生员，将患者安置于抢救室内，并准备吸氧装置、心电监护、除颤仪、呼吸气囊或简易呼吸机。由于国外患者大多都身形高大，且昏迷患者无法配合，在搬运过程中容易造成患者肢体磕伤、碰伤、挤压伤［1］，严重者甚至造成骨折。因此接诊护士在指挥陪护人员和卫生员搬运时要掌握正确搬运方法，强调“爱伤观念”。对怀疑颅内压升高的患者，应抬高床头15°减轻脑水肿；对躁动患者应在卫生员帮助下进行四肢固定；对怀疑颅颈交接部损伤的患者，应使用颈托固定头部。护士平时应进行训练，以熟练掌握除颤仪、监护仪、简易呼吸机等应用，保证抢救时能顺利配合医师［2］。

2.2 快速诊断昏迷病因 因二级医院缺乏CT和磁共振等大型检查设备，本组昏迷患者的病因诊断较困难。除8例头部外伤患者病史明确有助于快速诊断之外，其他12例昏迷患者或发病突然、病情进展迅速，转送人员对病史叙述不清，或转送人员发现患者时已经处于昏迷状态，对病史不了解。加之陪护和转送人员英语水平参差不齐，大都口音较重，发音难辨，甚至部分陪护人员不能讲英语，只会讲方言，给病史采集带来极大困难［3］。为提高抢救效率，只能凭经验与查体结果快速诊断，大致确定病因，贯彻“先救命，后治病”的原则，在后续的治疗和护理过程中通过肢体语言等方式继续采集病史和完善检查。

2.3 开放气道 由于昏迷患者的吞咽、咳嗽等防御反射明显减弱或消失，口腔分泌物、呕吐物、外伤出血等均可导致误吸，甚至窒息，是昏迷患者死亡的重要原因［4］。因此，保持呼吸道通畅，保证脑部供氧是昏迷患者早期处理的关键［5］。患者安置到病床上后，护士应立即给予吸氧，监测呼吸、血压、心率、SPO2。对昏迷程度深、呕吐频繁、呼吸困难的患者，由医师行气管插管，并吸除呼吸道内分泌物、呕吐物。一旦呼吸心搏骤停，应行心肺复苏，并使用简易呼吸机维持呼吸。

2.4 快速完成抽血 昏迷急救要求反应迅速，尽早开始有效救治［6］。在国内医院，出于经济效益等因素考虑，往往不建议进行“撒大网”式的筛查手段。但是在维和区，二级医院的检查手段和检验项目很有限，昏迷原因又复杂，为尽可能提供临床资料帮助医师迅速做出昏迷病因诊断，应将所有二级医院能完成的检验项目均涵盖在内。护士抽血时应准备充分采血管，避免反复抽血。

2.5 尽快建立两条以上静脉通路，或条件许可下给予深静脉置管。尤其对休克患者的救治非常重要，可快速补液和给予血管活性药物，维持有效的血流灌注［7］。

2.6 留置胃管 对初步判断为酒精中毒昏迷的患者，条件许可情况下，给予插胃管引流胃内容物。对于出现应激性消化道溃疡出血的患者，可胃肠减压引流胃内容物，如出血量较大，可给予胃管内注入冰肾盐水。

2.7 留置导尿管 观察尿液性状，记录尿量以指导补液和治疗。

2.8 对症处理 在病因未明之前，以“先救命”为指导原则的对症处理非常重要［8］。怀疑颅内高压或脑水肿者，予20%甘露醇快速静脉滴注，并可加用呋塞米静脉推注；测血糖后怀疑低血糖昏迷者，静脉滴注50%葡萄糖40 ml；对癫痫持续状态患者，应给予安定注射液10 mg缓慢静脉注射，或苯巴比妥钠注射液0.1 g肌肉注射；对存在舌咬伤患者，用牙垫、纱布包裹的压舌板、口咽通气道等置入口腔；对高热患者，应物理降温；补液，维持水电解质平衡。

2.9 做好各项医疗文书的记录 联合国的一切工作都建立在其自身定制的一系列标准化操作规范（standard operating procedure，SOP）的基础之上，对二级医院医疗工作的评价也依据SOP规定和各项医疗记录。而且，联合国规定死亡患者必须进行尸体解剖，并进行死亡认定以确定责任方。为避免国际医疗纠纷，包括生命体征、各项监护数值、尿量、输液量、使用的药物等，当班护士均应做好记录。

2.10 转送上级医院 根据联合国SOP规定，二级医院不能承担开颅等手术而应送到四级医院，骨折、结石、肿瘤等应送三级医院。转送前需向军队医务官（FMO）和首席医务官（CMO）提出申请联系飞机，并要求患者应当生命体征平稳，心率＜120次/min，血压＞90/60 mmHg，SPO2＞95%，无休克、窒息、癫痫等［9］。二级医院救护小组必须对患者的治疗和预后做出准确的判断，选择合适时机实施空运后送，并提前做好后送途中的应急准备。

3 讨论

该组患者中2例抢救无效死亡，4例生命体征稳定转送三、四级医院后病情好转。其余患者均在入院24 h内恢复意识，运动、认知及对答等均正常，症状消失出院，无任何并发症及后遗症。该组病例死亡率10%，救治成功率90%。

昏迷是临床上常见的急危重症之一，而维和二级医院只是具备基础外科治疗能力和基本抢救设施装备的初级野战医疗机构，与国内三级医院完善的医疗设备、齐全的专科人员配备完全不可比，加上昏迷的病因复杂，常涉及多学科、多专业，因此对二级医院来说非常棘手。立足于维和任务区的实际，摸索出一套适合维和区的昏迷患者救治和护理策略，对提高昏迷患者的抢救成功率、树立中国医护人员的国际形象非常重要。

熟悉昏迷的病因结构，有助于快速诊断使患者得到及时正确救治［10］。维和部队官兵是二级医院保障的主要对象，他们在出发前通常进行过严格的体格检查，慢性病少见，病种多为急性病或外伤。从本研究也发现，二级医院接诊的昏迷患者主要病因为创伤、急性中毒、癫痫、高热、脑部疾病等。此外，二级医院服务对象类别较复杂，不仅包括联合国工作人员和各出兵国官兵，也包括对当地雇员、国际志愿者和难民等提供人道主义救治。尽管联合国南苏丹特派团和各出兵国都有控制饮酒方面的规定，但因生活和工作条件恶劣，安全压力较大，仍有部分人员出现酗酒现象，甚至出现酒精中毒昏迷。

要特别指出的是，在救治和护理昏迷患者过程中，医疗人员应提高自我防护意识，采取有效防护措施，避免被患者血液或体液污染造成医源性感染［11］。非洲是艾滋病的高发区，虽然维和人员出国前多进行过体检，但并不意味着维和人员中没有HIV阳性者［12］。但出于保护人权，联合国不允许二级医院给患者检查HIV，即使得到被检测者的同意也不能轻易检查，对于患者感染是否HIV根本不了解。加上昏迷患者多伴有躁动，给二级医院的医疗护理工作带来了额外的风险。

此外，在救治和护理昏迷患者时，要及时给予患者家属或陪护人员心理疏导。昏迷患者往往是急性起病，病情重，家属或陪护都存在急躁、恐惧、焦虑等心理。尽管英语是南苏丹的官方语言，但很多患者的家属和陪护人员不懂英语，为病情解释带来许多困难。在患者病情转危时，有时家属不容易接受，可能产生过激情绪。医护人员应端正服务态度，设身处地为对方着想，不卑不亢地与对方交流，展示我军文明形象，在语言不通时借助肢体语言等来传递信息，舒缓家属的紧张情绪，使其配合救护工作，避免发生误会引起国际医疗纠纷。

总之，为了使昏迷患者在二级医院得到及时有效的救治，树立中国二级医院的良好形象，采取合理的急救与护理策略是很有必要的。

参考文献

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