超声筛查婴幼髋关节发育异常的研究进展

张婷婷 张 玫 关 欣

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016； 2.泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

超声筛查婴幼髋关节发育异常的研究进展

张婷婷1张 玫1关 欣2

(1.泰山医学院，山东 泰安 271016； 2.泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

髋关节发育异常；髋关节脱位；超声筛查

发育性髋关节发育不良(DDH)是一系列疾病的统称， 包括髋臼发育不良、 髋关节半脱位和髋关节全脱位等。DDH的解剖主要表现为股骨头、髋臼及周围软组织的结构不匹配[1-3]，是严重危害婴儿健康的最常见骨骼肌肉系统疾病之一。DDH若能在出生后数月内接受干预或治疗，绝大多数髋关节可发育正常。所以早期诊断是DDH预后的关键[4]，治疗不及时将会严重影响患者后期生活质量，甚至会残疾。在髋关节发育异常的诊断中，常用方法是临床对髋关节发育异常危险因素分析、高频超声检查、X线检查以及体格检查[5]。根据相关研究报道，在体格检查中，筛查敏感度只有65% ，如果医务人员经验较少， 敏感度的值会更小[6]。且对于小于4个月的婴儿，使用X射线进行检查时，早期诊断效果不佳 , 且进行X线检测有放射性 , 对患儿有一定危害[7]。有时 X 射线检查显示正常，但是患儿的髋关节仍然存在异常[8]。并且婴儿髋关节成分大部分是软骨成分，不能在X线上充分显示，易造成漏诊或误诊[9-10]。在早期诊断发育性髋关节异常时，为了准确判断髋关节治愈情况，使患儿避免受到X线电离辐射的伤害，使用超声对婴儿髋关节发育异常进行检查[11]。高频超声诊断安全性高 , 诊断过程简单 ,具有无创特点[12],所以高频超声检查已广泛应用于髋关节发育异常检查中， 对降低致残率有非常重要的意义[13]。对此，国内外许多研究者对髋关节发育异常做了大量研究。现将高频超声筛查婴幼儿DDH的研究进展做一综述。

1 DDH的影响因素

DDH的病因及其影响因素尚未明确，有研究表示该病的发生常与患儿出生时的性别、家族史、臀位分娩[15-17]、剖宫产、出生后襁褓的习惯(双下肢伸直位捆绑)等多种因素有关，总体上主要分为先天性遗传因素与后天性机械因素两类。目前报道约有12%～33% 的DDH患儿有阳性的家族史[17]。有家族史、肌骨畸形(斜颈、足膝畸形)是DDH的高危因素。发育性髋关节病的病因复杂，Lehmann 等[18]教授通过调查研究发现女童比男童发病率高，这可能与女性胎儿对母体的松弛肽更敏感、关节韧带更松弛有关。后天因素包括围产期宫内环境与外力因素。宫内因素如异位妊娠、双胎妊娠，外力因素包括不恰当的分娩方式、抢救方式、襁褓习惯等作用于髋关节。臀位妊娠或双胎妊娠时，胎儿双下肢可能呈伸直内收位，股骨头长期移位使本来较浅的髋臼发育更差。不恰当分娩方式时对下肢牵拉，或为刺激新生儿呼吸，头下脚上位牵拉双下肢使关节过伸而不利于关节的稳定性。

2 DDH的病理改变

人类出生时髋臼较浅，股骨头表面平滑，出生后不久髋关节逐渐加深稳定，这需要髋关节软组织及股骨头的相互作用才能达到。DDH的病理改变主要包括软组织和骨骼两方面的变化[19]。目前导致髋脱位的主要因素之一是DDH的髋关节内关节囊及韧带的松弛，这已得到普遍认同[20]。关节的软骨组织是关节最重要的组织之一，该结构的损伤将直接引发关节疾病发生及进展，并会贯穿整个疾病过程。引起 DDH 骨性病理改变的病因尚不明确， 目前DDH 的发生发展多数学者倾向于以先天因素为基础，后天发育异常为主要原因的理论。

3 DDH的早期筛查年龄

对可疑患儿进行高频超声检查时需先了解患儿家族史、 出生史，再将被检者去除尿布后平卧于检查床，观察双下肢和臀部皮纹是否对称、 双下肢是否等长，然后握持小腿屈髋屈膝进行外展试验， 最后进行Barlow试验和Ortolani试验，之后使用Graf标准对患儿进行超声检查。DDH的发病率目前报道结果不一，有文献报道在我国发病率为0.091%～0.380%[21]，其原因可能与地区、诊断手段、诊断标准、筛査人员和受检年龄不同等因素有关。

学者在筛查范围上有争议，早期筛查开始年龄，不同国家有不同执行标准，比如德国、奥地利等是出生后72 h内及出生后6～8 周分别进行普遍筛查，国内大多是出生后6周(幼儿进行体检、免疫接种之时)进行早期筛查，认为这可避免过度诊断和过度治疗及股骨头坏死等医源性并发症[3,16,22-23]，国外一些学者也主张出生后 6～8 周进行筛查[24]，但过早检查易出现假阳性而导致过度治疗。文献报道，大多数出生后髋关节不稳定的患儿，在无特殊治疗的情况下，2～6 周内髋关节可获得稳定；髋关节发育不良的患者，在出生后9～12周内可逐渐改善[25]。在高危人群中还是在全体人群中，在高危人群中筛查，工作效率高，可防止过度治疗；在全体人群中筛查工作量大，但是若忽视该人群后果是很严重的[26]。

4 DDH检查方法与技巧

4.1 方法

超声诊断时主要依据超声波对不同骨质的回声不同从而得到图像,并且其能冻结回放准图像,并针对性的度测定,从而判断患儿髓关节发育状况 , 诊断准确率更高[27-28]。目前DDH超声检查方法有很多种，如Graf法、Harcke 法、Morin法等，应用最广的是Graf法，是由20世纪80年代奥地利学者Graf[29]提出的髋关节超声检查方法。该方法是根据髋臼骨及软骨形态的不同做α角及β角的测量的方法，此方法大大提高了DDH的早期诊断率， 在临床上在取得了引人瞩目的效果[30]。

检查过程中，患儿取仰卧位置于检查床上，由家长或助手协助髋关节屈曲内旋，屈曲100°～110°，外展约30°～50°，Graf方法的角度测量[31]：(1)沿平直的髂骨面做一条切线为基线；(2)髂骨下缘点与骨性髋臼外侧缘的切线为骨顶线；(3)盂唇中央与骨性髋臼外侧缘的连线为软骨顶线。基线与骨顶线相交线的线为α角，为GrafI-IV分级的依据，也是评价愈后的直接指标；基线与软骨顶相交线的角为β角，为Graf分级中亚型(a-b)分类的依据，也是结合稳定实验评价髋关节的稳定性。

4.2 技巧

由于国内目前髋关节检查多采用徒手操作，获得标准图像多有困难，为了减少测量误差应对操作者进行培训，操作者的技术熟练程度显得尤为重要[32]，在掌握操作要领和技巧后同样可获得标准图像，并且做到手拿探头要稳要轻柔，标准图像可显示软骨性股骨头、软骨性髋臼、大转子及“Y”型软骨。获得标准图像的关键点为：髂骨一定要平直、盂唇及髂骨下缘点一定要出现，严格按要求画出3条测量线再进行测量。

在同一图像测量线放置的位置不同，测量角度必然不同。由于诊断标准是统一的这样得到的诊断结果也会有偏差。基线是软骨膜与髂骨骨膜的转化点做髂骨侧方的切线[28],若骨缘比较圆钝得到的切线就会向髋臼窝倾斜，这时可以借助一辅助线即沿髂骨侧面做一切线，辅助线可以作为基线。当髋臼的骨顶较弯曲或平直都不能描绘出软骨顶线。髋臼较平坦时不再测量α角。另外髋臼盂唇受到股骨头推压时会发生不同程度变化，因此在检查时婴儿体位应尽可能一致。

5 DDH的诊断

5.1 DDH超声诊断标准

体格检查是DDH早期筛查的主要方法，但有漏诊，若医务人员经验少筛查敏感度会更低[33]，结合相关检查有助于发现DDH。与X线对比，超声没有射线更安全，且能静态动态显示患儿的骨骼、软骨级髋臼软组织。

超声Graf法诊断标准[23]：Ⅰ型表示正常髋关节，Ⅱa型表示生理性发育不成熟髋关节，Ⅱb 型表示骨化延迟髋关节，Ⅱc 型表示髋臼发育不良髋关节， Ⅲ型表示半脱位髋关节，Ⅳ型表示完全脱位髋关节。

Ⅰa 型：α≥60°，β≤55°；Ⅰb 型：α≥60°，β> 55；Ⅱa 型：60° >α≥50°(年龄<3 个月) ；Ⅱb 型：60°>α≥50°(年龄> 3 个月) ；Ⅱc 型：50°>α≥43°，β≤77°；D 型：50°>α≥43°，β>77°；Ⅲ型：α<43°，β角无法测量，大部分髋臼软骨顶被股骨头挤向上端；Ⅳ型：α<43°，β角无法测量， 大部分髋臼软骨顶被股骨头挤向髋臼。

5.2 随访检查

对检查阳性患儿进行重复检查，髋关节发育不良者一般保守治疗后1个月复查，对于保守治疗无法自愈和髋关节半脱位及完全脱位患者立即至骨科治疗并结合超声追踪观察，及时调整和停止治疗，治疗后进行追踪随访。DDH 患儿通常要求在影像学资料评估前提下进行长期随访直到骨骼发育成熟确保髋关节发育正常为止。

6 结 语

儿童髋关节发育不良是较为常见的疾病，此类疾病应早诊断、 早治疗。超声检查操作简单，诊断分型标准明确，能辅助治疗，根据不同的分型进行个体化干预治疗，有利于提高 DDH 疗效和预后。总之，使用超声对疑似儿童发育性髋关节脱位进行筛查， 具有较高的安全性和临床价值，是一种有效的诊断方法，超声检查应用于新生儿 DDH 筛查具有重要意义。

7 展 望

随着对 DDH 研究的深入以及检查手段的不断更新，越来越明确它并不是单纯的先天性疾患，而是在生长发育过程中由多种因素共同导致的一种儿童常见的髋部畸形。许多机制还不清楚，有待于进一步探索研究。

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张婷婷(1989—)，女，泰山医学院2014级硕士研究生。

张玫，女，泰山医学院副教授，硕士研究生导师。

R445.1

A

1004-7115(2017)06-0718-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.050

2017-01-28)

通讯作者：关欣，男，泰山医学院附属医院，医学影像科。