缺血性和非缺血性心肌病患者室速基质消融疗效比较

刘晓宇 译 王如兴 审校

缺血性和非缺血性心肌病患者室速基质消融疗效比较

AtulVerma刘晓宇 译 王如兴 审校

通过分享加拿大Southlake中心和其他中心的经验及数据，本文比较了缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)和非缺血性心肌病(non-ischemic cardiomyopathy，NICM)室速消融的疗效，指出基于基质标测的射频消融对ICM患者室速消融的疗效要优于NICM患者。然而，要确定NICM的基质面临诸多挑战。与ICM患者相比，NICM患者室速消融的长期预后仍然较差。但如果把降低NICM患者室速发作负荷而不是完全治愈作为主要的消融终点，那么基质消融的疗效仍是可以接受的。

室性心动过速；非缺血性心肌病；标测；消融

1 引言

室性心动过速(简称室速)的导管消融通常包括如下程序：室速的诱发、室速发作时的激动标测以及室速的起搏标测来确定室速的起源或折返环的关键峡部[1-3]。室速的基质消融则是指在窦性心律下标测出潜在的可诱发心律失常的心肌区域并指导消融，从而不需要在室速发作时进行标测[2-3]，其优点是可以大大降低与室速消融相关的风险[4]。目前，在心肌病的各种室速消融方法中，基质标测指导消融已成为较好的备选方案之一。

相比于非缺血性心肌病(non-ischemic cardiomyo-pathy，NICM)患者，缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)患者应用基质消融可能效果更好[5]，原因在于NICM患者的瘢痕区可能呈散在的小片状分布，且更多地累及心外膜区域[6-8]。因此，联用激动标测消融和基质消融两种方法对NICM患者进行室速消融的疗效不尽如人意，表现为消融术后心律失常复发[9-13]。目前，单纯应用基质消融方法对NICM和ICM患者进行室速消融疗效比较的相关报道较少[5, 14]。本文的目的是比较NICM和ICM患者的室速基质及单纯应用基质消融的疗效，并探讨基质标测对NICM患者的局限性。

2 缺血性和非缺血性心肌病室速消融疗效比较

2.1 来自加拿大Southlake中心的经验

在过去的几年里，Southlake中心一直采用基质标测方法对所有ICM和NICM患者的室速进行消融治疗，以解决术中室性心律失常不易诱发和诱发后难以维持的问题。该中心室速基质消融的主要操作方法[15]如下：瘢痕区域被定义为在双极电压标测下电压≤0.5 mV的区域；瘢痕边界区域定义为双极电压较低，在0.5～1.5 mV的区域；在双极电压标测下电压≥1.5 mV的区域定义为正常心肌。如图1所示，在窦性或起搏心律下，用粉红色点标记瘢痕区内所有的晚电位；然后，在该瘢痕边界区域进行起搏标测，诱发室速后与此时的体表心电图进行比较，如12导联心电图中有10个以上导联的起搏部位相同，即用黄色点进行标记。在心电图提示室速起源于心外膜、既往心内膜消融不成功或心内膜标测未见瘢痕区域的情形下，行心外膜标测。关于心外膜瘢痕区域的定义与心内膜相同，但瘢痕区域的腔内电图局部电位波形宽大(>80 ms)或为碎裂电位。我们在上述这些区域进行消融，直至所有室速都不能诱发出。

2.2 缺血性心肌病和非缺血性心肌病的室速消融结果比较

Proietti等[15]认为，对NICM患者行心外膜消融的比例高于ICM患者(25%vs. 1%)，总的瘢痕区域反而更少(20%vs. 59%)，最重要的是，心外膜消融结束后再次诱发室速的比例较低(53%vs. 69%)。在几乎长达两年的随访中，64%的患者无室性心律失常复发。然而，ICM患者不论是室速消融的急性期成功率(完全或部分)还是长期成功率，均高于NICM患者。研究还发现，NICM患者室速消融后的全因死亡率呈上升趋势，但没有统计学差异。Dinov等[11]报道了相似的研究结果，在经过平均1 000 d的随访后，NICM患者室速消融成功率降至约23%，而ICM患者室速消融成功率明显更高。

NICM患者室速消融疗效较差的首要原因是心内膜瘢痕区域定义得不够明确，致使研究者在瘢痕区域内标测晚电位和折返环的成功率下降；其次，NICM患者室速发作有更多的心外膜基质参与，而不是心内膜基质；第三，NICM患者有更多可诱发的室速；最后，NICM患者往往存在更多的局灶性室速，而不是瘢痕折返性室速。

2.3 非缺血性心肌病患者室速类型

Delacretaz等[16]报道，在NICM患者中约2/3的室速发生机制实际上是折返性的，而约27%的室速因局限于右室流出道或二尖瓣环等区域而表现为局灶性机制。约19%的患者表现为束支或分支折返性室速。局灶室速可通过标测来确定，表现为从一个局灶向外扩散激动。束支折返可通过以下电生理特点确定：每个心室波(V)前均有希氏束电位(H)，每次H-H间期变化均导致之后的V-V间期变化。瘢痕折返性室速不属于上述任何一种室速。

3 确定非缺血性心肌病基质的挑战

3.1 非缺血性心肌病的基质

尽管NICM患者的心内膜上可能有瘢痕区域，但通常比冠心病患者更“不完整”，且多发于左心室基底部。然而，高达20%～60%的NICM患者可能完全没有心内膜上的瘢痕[17]。Hsia等[18]报道，NICM患者心外膜存在可诱发室速的基质通常比心内膜更常见。因此，当我们常规进入NICM患者心外膜消融室速时，就应当能改善患者的不良预后。

最近发表的一项Meta分析结果表明，如果将心内膜、心外膜标测及消融治疗手段相结合，那么NICM患者室速的消融结果可能总体上要优于ICM患者[19]。然而，有趣的是，在这种心内膜、心外膜消融联用的治疗手段下，NICM患者室速消融并发症的发生率可能并没有我们之前想象的那么高。

3.2 晚电位出现概率不高且不可靠

NICM患者室速消融时，其晚电位相比于ICM患者不仅出现概率低且常常不可靠。Nakahara等[5]研究发现，NICM患者室速消融时中晚期和超晚期的晚电位无论在心内膜还是心外膜的发生率都显著低于ICM患者。该研究最终得出如下结论：① ICM患者的瘢痕区域大于NICM患者；② NICM患者的晚电位比ICM患者少；③ 在NICM患者中，单纯在消融晚电位指导策略下进行消融治疗的成功率比ICM患者要低得多(50%vs. 82%)。

4 基质标测方法对非缺血性心肌病患者的局限性

4.1 如何确认真正的心外膜瘢痕

到目前为止，心外膜标测仍然有很多局限性。单独应用双极电压标测心外膜恐怕不足以确定真正的心外膜瘢痕区域，因为心外膜的脂肪垫或导管的不良贴靠都可能会影响瘢痕区域的判断。只有当同时满足下列两个条件[6]时，才可能明确真正的心外膜瘢痕：① 心外膜低电压区大于心内膜低电压区；② 腔内局部电图较宽(>80 ms)、碎裂，或表现出晚电位。由于满足条件②的腔内电图在NICM患者心外膜标测中很少见，所以操作者最终可能会在并非真正的心外膜瘢痕区域错误地进行消融。

心内膜单极电压标测可作为一种寻找心肌中层和心外膜瘢痕的方法。Hutchinson等[20]提出，心内膜面积>2 cm2的交界区，如果单极电压<8.3 mV，平均5.5 mV，则该区域与心外膜及心肌中层的瘢痕区域相关。如图2所示，心内膜单极电压标测与心外膜双极电压标测的瘢痕之间存在相关性。而心外膜双极电压标测的瘢痕区域明显比心内膜单极电压标测的瘢痕区域大。

4.2 单极电压标测的较大的低电压区提示预后较差

单极电压标测的低电压区越大，提示预后越差。因此，即使你能够识别单极电压标测的低电压区，然后转到心外膜消融所有这些区域，但现实情况是，无论消融做得多么成功，如果心内膜单极电压标测的低电压区较大，那么就会导致心源性死亡率显著升高、室速发作后的累积生存率显著降低[21]。也就是说，不管使用何种消融策略，单极电压标测中低电压区范围大的患者，其预后可能容易变差。

4.3 心内膜单极电压标测的瘢痕区在非缺血性心肌病患者中发生进展

最近的数据也表明，在NICM患者中，心内膜单极电压标测的瘢痕区域往往会随病程的延长而发生进展。Liuba等[22]选取了13例首次或再次接受室速消融治疗的NICM患者，比较其心内膜单极电压标测的瘢痕区域和心外膜双极电压标测的瘢痕区域。研究结果表明，心外膜双极电压标测的低电压区在首次消融和第二次消融后并没有发生显著改变，而心内膜单极电压标测的低电压区在第二次消融后较首次消融后明显增大。这意味着NICM患者的心肌中层和心外膜瘢痕区域可能更容易进展，从而使预后情况恶化。

4.4 心内膜单极电压标测和心外膜瘢痕区的标测结果未必相关

单极电压标测标记到的低电压区域和心外膜瘢痕区域并不总是相互关联的。Tokuda等[23]绘制了心内膜单极电压标测结果与心外膜双极电压标测结果的曲线图，发现二者之间尽管有相关性，但相关性并不像我们想象的那么强，且它们的关系往往是呈散点样分布的。心内膜单极电压标测结果与心外膜双极电压标测结果不一致的原因可能有很多。首先，正如我们已经提到的，心外膜存在的脂肪垫可导致标测时高估心外膜瘢痕区域的范围；其次，如心肌中层存在瘢痕，那么在单极电压标测心内膜时，该区域也为低电压区。但是，在某些情形下，心内膜单极电压标测的低电压区域也会被低估，而被当作心外膜双极电压标测的瘢痕区域。Tokuda等[23]提供了一个病例，如图3所示，心内膜单极电压标测结果几乎完全正常，而应用双极电压标测心外膜时却发现了明显的低电压区域。这种心内膜、心外膜标测结果不一致的确切原因无法用上述两种机制来解释。

4.5 非缺血性心肌病患者室速消融的长期预后

实际上，关于NICM患者室速消融长期预后的报道较少。Muser等[24]报道，NICM患者出现室速后需要消融两次甚至三次及以上者比例较ICM患者明显升高，所以在术前谈话中，应明确告知患者可能需要不止一次消融，以取得相对满意的疗效。此外，近40%的NICM患者需行心外膜标测，且25%以上的NICM患者需行心外膜消融。与ICM患者相比，NICM患者室速消融并发症的发生率可能要更高。尤其是心包积液、心包填塞等并发症的发生大多与心外膜标测及消融的操作有关。在60个月随访结束时，NICM患者室速消融的总体成功率在70%左右。这一结果虽然相当合理，但远低于以前报告的ICM患者室速的消融成功率。然而，即使是那些消融疗效不尽如人意的患者，与消融前相比，消融后室速的复发率也可能更低。但是，期望通过消融完全治愈ICM患者的室速恐怕不太现实。

5 结语

一般而言，与NICM患者相比，基于基质标测的射频消融对ICM患者室速消融的疗效更好。要确定NICM患者室速的发生机制，存在如下难点和局限性：① 不连续的、呈片状分布的心内膜瘢痕区域是致心律失常的基质；② 多种室速发生机制并存；③ 存在更多的可诱发室速的心外膜基质；④ 单极电压标测可能有助于鉴别心外膜和心肌中层的致室速基质。但是单极电压标测并不是完美的，标测时发现低电压区越大，提示预后越差。与ICM患者相比，NICM患者室速消融的长期预后仍然较差。然而，如果把降低NICM患者室速发作负荷而不是完全治愈作为主要的消融终点，那么基质消融的疗效仍是可以接受的。并且，即使患者可能需要多次消融，我们也会继续进行下去。

(图及参考文献请查阅对应的英文原文。)

【致谢】 衷心感谢南京医科大学附属无锡市人民医院心内科的刘晓宇医生和王如兴主任在繁忙的工作之余分别承担了本文的翻译和审校工作。

H3A 0G4 加拿大 魁北克，麦吉尔大学健康中心；L3Y 2P6 加拿大 安大略，南湖地区健康中心

Atul Verma，副教授，南湖地区健康中心心律项目负责人，加拿大心血管病学会房颤指南专家委员会主任，主要从事室性心律失常消融的相关研究，E-mail：atul.verma@utoronto.ca

R541.71

A

2095-9354(2017)04-0247-09

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.003

2017-02-18) (本文编辑：顾艳)