心电图Romhilt-Estes计分系统应用的新视角

杨帆 综述 张树龙 审校

综述

心电图Romhilt-Estes计分系统应用的新视角

杨帆 综述 张树龙 审校

Romhilt-Estes计分系统最初多应用于诊断左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)，总分≥5分为确定LVH，总分=4分为可疑LVH。近些年研究发现，Romhilt-Estes计分系统及其各组成因素对全因死亡率、心脏骤停及各种不同的心血管疾病具有预测作用。其对临床相关心血管疾病的早期发现、早期治疗具有重大意义。

Romhilt-Estes计分系统；左心室肥厚；心脏骤停；死亡率

心电图作为一种无创、简便的检查手段广泛应用于临床，1968年Romhilt-Estes计分系统用于诊断左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)而被提出，近些年更多的学者关注于Romhilt-Estes计分系统应用的新视角。研究发现，Romhilt-Estes计分系统及其各组成因素对全因死亡率、心脏骤停及各种不同心血管疾病具有预测作用。其对临床的早期发现、早期治疗具有重大意义。

1 心电图Romhilt-Estes计分系统及诊断左心室肥厚的价值

1968年Romhilt及Estes率先提出Romhilt-Estes计分系统用于诊断LVH[1]，与传统的LVH心电图电压标准相比，Romhilt-Estes计分系统融入了更多的心电图异常指标。Romhilt-Estes计分系统诊断LVH的标准如下，(1) QRS波群电压达到下列任何一项者(3分)：① 肢体导联最大的R波或S波≥2.0 mV；② V1或V2导联最大的S波≥3.0 mV；③ V5或V6导联的R波≥3.0 mV。(2) ST-T改变：QRS主波正向导联ST段压低，主波负向导联ST段抬高，伴T波同向改变。① 未服用洋地黄者(3分)；② 服用洋地黄者(1分)。(3) 累及左房(3分)：V1导联P波终末负向深度≥1 mm，伴时限≥0.04 s。(4) QRS轴左偏≤-30°(2分)。(5) QRS时限≥0.09 s(1分)。(6) V5或V6导联的R顶峰时间(1分)：V5或V6导联从QRS波起始至R波顶峰的时间≥0.05 s 。总分≥5分为确定LVH，总分=4分为可疑LVH[1-2]。

20世纪中期，心脏病学家开始意识到LVH是一种有害的病理改变。心电图是最早用于诊断LVH的无创性检查手段。学者们先后提出30多种诊断LVH的不同心电图标准[3]。例如：仅测量QRS波电压为标准的传统电压计分系统，Sokolow-Lyon计分系统(SV1+RV5,6≥35 mm)及Cornell计分系统[RaVL+SV3≥20 mm(女)，≥28 mm(男)][2]，其他考虑多因素为标准的Romhilt-Estes 计分系统、Framingham计分系统及Perugia计分系统等。其中Romhilt及Estes提出的Romhilt-Estes计分系统诊断一组由高血压、冠心病或两者共同引起的LVH的阳性率为61.2%，其中由高血压病合并冠心病引起的LVH的阳性率为88.2%。其诊断LVH的假阳性率为3.3%[1]。

此后随着影像技术的发展，应用超声及磁共振成像技术可以更容易更直观地测量计算左室心肌重量(left ventricular mass，LVM)。LVM=0.8×1.04[(左心室舒张末期内径+左心室后壁舒张末期厚度+左心室室间隔舒张末期厚度)3-(左心室舒张末期内径)3]+0.6，单位：g；校正体表面积得到左室心肌重量指数(left ventricular mass index，LVMI)= LVM/体表面积。心脏超声诊断LVH的标准[2]为：女LVMI>110 g/m2，男LVMI>134 g/m2。相比于心电图，心脏超声可以更直接地观察到左心室解剖学上的改变，因此在过去的很长一段时间里，超声是诊断解剖学意义上左心室肥厚的金标准[2-3]，替代了原有的心电图诊断标准。这种转变是由于有研究显示，超声、磁共振成像及尸检诊断为左心室肥厚的患者，其心电图改变为低敏感性(通常< 25%)，高特异性(≥ 95%)[4-5]。随后一些学者提出疑问，心电图是否应继续作为诊断LVH的常规检查手段。因此许多学者再次关注心电图的研究，发现既往用于诊断LVH的心电图改变出现早于左心室出现解剖学意义上的改变，心电图LVH评分系统可以用来预测潜在疾病的病理改变[6-8]。这种心电图改变在患者接受早期有效干预治疗后可出现可逆性恢复[6,9-10]。Bacharova 等[11]称此种心电学改变为电重构，这种现象并不是因左心室解剖学的改变引起，而是由仍未知的一些先兆改变引起，例如纤维化，可以同时引起心电学及LVM的改变[6,12-13]。此外一些学者进行了基因方面的研究，Mayosi等[14]研究发现相比于心脏超声诊断LVH，Sokolow-Lyon计分系统诊断LVH更具有遗传倾向。Mayosi等[12]进行了进一步研究，得出相同结论，多种心电图诊断标准诊断的LVH较心脏超声诊断的LVH更具遗传倾向。Hong等[15]针对韩国人进行研究，提出LVH的心电图改变与RYR1基因相关。因此心电图的改变可能与基因改变相关，基因改变引起心肌细胞生理功能的改变，进而引起心电图波形的改变。因此心电图仍是诊断LVH不可替代的检查手段，其与心脏超声检查互补，可以较早发现心肌的异常改变，为临床诊治提供更多的依据。

2 心电图Romhilt-Estes计分系统对全因死亡率的预测价值

近些年Estes等[6,16]对Romhilt-Estes计分系统进行了一系列研究。从既往ARIC(The Atherosclerosis Risk in Communities)研究中纳入14 984名参与者[年龄(54.1±5.8)岁,女55.8%]，从参与者的最初心电图(1987—1989年)进行测量得出Romhilt-Estes评分，全因死亡事件计数截止于2010年12月。平均随访21.7年，发生4 549件全因死亡事件，事件在Romhilt-Estes评分0分组发生率最低，在Romhilt-Estes≥5分组发生率最高，Romhilt-Estes≥5分组全因死亡事件发生率高于Romhilt-Estes评分0分组4倍以上。提示Romhilt-Estes计分系统具有预测全因死亡率的价值。针对Romhilt-Estes计分系统各组成因素进行多因素分析，发现QRS波群电压、服用及未服用洋地黄的ST-T改变、累及左房的改变、V5或V6导联的R顶峰时间≥0.05 s均是全因死亡率的预测因子，QRS轴左偏≤-30°及QRS时限≥0.09 s未见与全因死亡率存在明确关系。此研究结果对心血管疾病患者的临床治疗具有重要的意义，可以指导临床医生更早地预防全因死亡的发生。有学者推测此4项预测因子可能代表心肌的不同电活动，或许可用于预测不同的心血管疾病。同样的，其他心电图的改变也可能提示一些异常的电活动，进而成为不同的心血管疾病的预测因子。心电图作为一种有效的、无创的检查，其应用价值需要更多的学者研究。

3 心电图Romhilt-Estes计分系统对心脏骤停的预测价值

美国每年约有30万人死于心脏骤停[17]，因此研究心脏骤停的预测因子意义重大。心电图可以发现心肌的除极及复极的异常，是预测心脏骤停的重要检查手段[18]。12导联心电图虽然在诊断LVH上受限，但是Narayanan等[19]最近发现无论是否存在解剖学意义上的LVH，应用Sokolow-Lyon计分系统诊断的LVH与心脏骤停有关。Darouian等[2]收集美国西北部城市2002—2014年的心脏骤停事件约100万人，排除未行12导联心电图及心脏超声检查、严重的主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、预激综合征、左束支阻滞及起搏器心律等患者。与当地心血管病诊所存在心肌缺血症状或曾行冠状动脉造影术的患者进行对照分析，247例心脏骤停患者[平均年龄(68.3±14.6)岁，男64.4%]及330例对照组患者[平均年龄(67.4±11.5)岁，男63.6%]纳入分析。研究得出心脏骤停组的Romhilt-Estes评分高于对照组[(2.5±2.1)vs. (1.9±1.7)，P<0.001]，发生心脏骤停事件的患者比对照组患者更符合Romhilt-Estes计分系统确定的LVH的诊断标准(18.6%vs. 7.9%，P<0.001)。其进行多因素分析得出，Romhilt-Estes计分≥5分及心脏超声诊断的左心室改变均是心脏骤停的重要危险因素，并且无论是否存在左心室解剖学上的改变，Romhilt-Estes计分≥5分都是心脏骤停的独立预测因素。此外，学者针对Romhilt-Estes计分系统诊断标准中的各组成因素进行了进一步研究。其发现V1或V2导联最大的S波≥3.0 mV(P=0.008)，服用及未服用洋地黄的ST-T改变(P=0.015)，累及左房的改变(P=0.044)，V5或V6导联的R顶峰时间≥0.05 s(P=0.003)均在心脏骤停事件组及对照组之间存在统计学差异，更易出现于心脏骤停事件组。考虑性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、严重的左心室功能不全、心率、超声诊断的左心室解剖学上的改变及Romhilt-Estes计分系统，Darouian等[18]进行多因素分析，发现仅有V1或V2导联最大的S波≥3.0 mV及V5或V6导联的R顶峰时间≥0.05 s是独立于解剖学上左心室改变的心脏骤停预测因素。研究提示患者单独出现电重构即是心脏骤停的危险因素。为临床心脏骤停的早期发现及预防提供了新的依据。

4 心电图Romhilt-Estes计分系统对心血管疾病的预测价值

Estes等[16,20]对Romhilt-Estes计分系统及其各组成因素对各种心血管疾病的预测进行了统计分析，研究发现Romhilt-Estes≥4分是≥1种心血管疾病，冠心病、心力衰竭及卒中发生的危险因素，对心血管疾病有预测价值。其进一步研究Romhilt-Estes计分系统中各组成因素对不同心血管疾病的预测，发现累及左房的改变，服用及未服用洋地黄的ST-T改变，V5或V6导联的R顶峰时间≥0.05 s与心力衰竭的发生存在密切的关系，服用及未服用洋地黄的ST-T改变及QRS轴左偏≤-30°与冠心病的发生密不可分，服用及未服用洋地黄的ST-T改变，V5或V6导联的R顶峰时间≥0.05 s与卒中的发生关系密切。心电图Romhilt-Estes计分系统及各组成因素对不同的心血管疾病存在预测价值，对临床心血管病患者的诊治及并发症的预防具有重要的作用。

5 小结

Romhilt-Estes计分系统用于诊断LVH而被人熟知，近些年更多学者研究发现其具有多种预测作用，Romhilt-Estes计分系统可以预测全因死亡率、心脏骤停及各种心血管疾病。其诊断标准的各组成因素同样是独立预测因子，这些研究结果为心血管疾病的早期发现、严重程度及其预后的判断提供依据。心电图作为一种无创的检查手段，其使用方便、操作简单、检查费用低等特点使其成为临床检查不可或缺、不可替代的检查手段，心电图各种变化的意义有待于更多学者的研究验证。Romhilt-Estes计分系统的应用值得进一步推广。

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(本文编辑：郭欣)

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《实用心电学杂志》编辑部

ApplicationofRomhilt-Esteselectrocardiographicscoringsystem:anewperspective

YangFan,ZhangShu-long

(Heart Center, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian Liaoning 116001, China)

Romhilt-Estes scoring system is generally applied in diagnosing left ventricular hypertrophy(LVH) at the very beginning. Definite and suspected LVHs were defined when RE score=4 and ≥5, respectively. In recent years, it indicates by researchers that the Romhilt-Estes scoring system and its components can predict all-cause mortality, sudden cardiac arrest and various cardiovascular diseases. The scoring system is clinically significant for diagnosing and treating cardiovascular diseases in an early phase.

Romhilt-Estes electrocardiographic scoring system; left ventricular hypertrophy; sudden cardiac arrest; mortality

国家自然科学基金资助项目(81370307)

116001 辽宁 大连，大连大学附属中山医院心脏中心

杨帆，住院医师，主要从事心律失常及心功能检查研究。

张树龙，E-mail: zhangshulongmd@sina.com

R541.71;R540.41

A

2095-9354(2017)04-0288-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.04.012

2017-06-13)