血液透析中透析器凝血的原因分析和护理对策*

张志芳

(泰山医学院附属医院血透室，山东 泰安 271000)

血液透析中透析器凝血的原因分析和护理对策*

张志芳

(泰山医学院附属医院血透室，山东 泰安 271000)

目的 探讨透析器凝血的原因，采取有效的护理对策预防和减少凝血的发生。方法 根据临床透析护理记录资料，本研究收集了2016年1月—2016年12月6710例次常规血液透析中44例次(36人)透析器凝血，回顾性分析其原因并讨论相应的护理对策。结果 肝素量应用不足16例次，占36.4%；血流量不足11例次，占25%；预冲不规范9例次，占20.5%；血色素偏高5例次，占11.4%；其他3例次，占6.8 %。结论 透析器凝血与抗凝剂的使用量、血管通路的情况密切相关；与透析器预冲情况和病人血红蛋白情况也有一定的相关性。

血液透析；凝血；原因分析；护理对策

血液透析是通过透析器建立体外循环，而透析器凝血是血液透析尤其是维持性血液透析患者常见的问题之一[1]。透析器凝血后轻者使透析膜的通透性下降，影响透析效果；严重时可导致体外循环管路内血液全部凝固，导致血液丢失，加重贫血；透析过程中更换透析器不仅浪费医疗资源，还会造成血液污染周围环境，增加发生医院感染的机会。因此，分析透析器凝血的原因，采取有效的护理对策，预防和减少凝血的发生，提高透析质量已成为急待于解决的问题。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院现有血液透析机16台，目前收治维持性透析患者65人，其中男45人，女20人，年龄24～82岁，平均51.1岁，透析时间2个月至12年。2016年1月—2016年12月，共透析6710例次，发生凝血44例次(36人)，其中男25例，女11例。

1.2透析器凝血的确定 通过估计凝血纤维所占比例来进行凝血程度分级：0级：无凝血或数条纤维凝血；I级：透析器少于10%纤维凝血；II级：透析器多于10% 少于50%的纤维丝凝血；III级：多于50%的纤维丝凝血，静脉压和跨膜压明显升高[2]。

1.3方法 根据临床护理记录资料，回顾分析44例次(36人)透析器发生凝血的原因。

2 结 果

通过对44例次透析器凝血的原因分析后发现：肝素量应用不足16例次，占36.4%；血流量不足11例次，占25%；预冲不规范9例次，占20.5%；血色素偏高5例次，占11.4%；其他如机器报警频繁停泵、静脉压过高、护士操作不当等引起凝血的比例较少。

3 原因分析

3.1肝素量应用不足 血液透析过程中，当血液与外源性物质如血路管和透析膜的接触可能触发机体的凝血系统，易发生血液凝集，阻塞血路管和透析器。肝素是一种分子量不定的阴离子硫酸黏多糖，在血液中能改变凝血酶的构象，导致多种凝血因子，尤其是因子Xa迅速失活而起到抗凝作用[3]。肝素量应用不足容易引发透析器凝血。原因有：①首量不足 ；②追加量不足 ；③ 漏用首量；④肝素泵设置不准确 ；⑤肝素泵启动延缓 ；⑥肝素泵夹子未打开；⑦血液净化方式改变而肝素用量未变。

3.2血流量不足 血流量不足的定义是指血流量<200 ml/min[4]。血液透析病人常用的血管通路有深静脉置管和动静脉内瘘。深静脉置管引起血流量不足的原因有：①导管塌陷、贴壁、扭曲或留置时间过长；②管道纤维蛋白鞘形成。动静脉内瘘引起血流量不足的原因有：①新瘘成熟不佳，流量差；②维持性透析病人由于内瘘长期反复穿刺等原因造成内瘘狭窄、血栓形成、感染等；③穿刺针位置不良。

3.3预冲不规范 ①透析器预冲不充分或预冲不合格导致透析器中残留气泡；②无抗凝剂透析时，预冲不规范，未用含有抗凝剂盐水进行闭路循环或循环时间过短；③无抗凝剂透析时，生理盐水预冲间隔时间过长或单次使用量过少。

3.4血色素偏高 目前，已广泛应用重组人促红细胞生成素(EPO)来治疗肾病患者的贫血。EPO治疗肾性贫血的同时能增加血红细胞计数、缩短出血时间、改善出血倾向。而红细胞升高可能导致血液粘稠度增加易造成血栓形成[5]。因补充重组人促红细胞生成素，使血红蛋白升高又未及时调整重组人促红细胞生成素用量使血液呈高凝状态易导致透析器凝血。

3.5其他如机器报警频繁停泵、静脉压过高、护士操作不当等。

4 护理对策

4.1肝素量应用不足 ①定期检测凝血功能、贫血程度，正确评估患者的状况，及时准确应用肝素的首量和追加量；②上机后两人核对，共同检查肝素泵设置是否正确、肝素泵是否开启、夹子是否打开、首量是否按时应用等以消除隐患；③每次透析结束后评估透析器及血路管的凝血情况，结合病人出凝血情况及时调整肝素使用量；④根据患者不同的血液净化方式合理选择肝素使用量。

4.2血流量不足 ①深静脉置管者上机前抽出肝素封管液确定无血栓后反复抽吸，确保导管通畅后方可上机；如回抽不通畅，遵医嘱应用尿激酶10万单位+生理盐水4 ml分别注入导管两端，30 min分钟后回抽，通畅后方可上机；②对于新瘘的启用或血管条件差的患者应由经验丰富、高年资护士穿刺；③指导患者坚持动静脉内瘘的锻炼，做好内瘘的家庭自我护理。④内瘘穿刺前认真评估血管，严格无菌操作，采用“绳梯”或“定点”穿刺，以防内瘘血管感染、狭窄或血栓形成；⑤穿刺针位置不良时应及时调整穿刺针位置并妥善固定。

4.3预冲不规范 ①护理人员遵守操作规程，熟练掌握预冲技术。严格按照2010版《血液净化标准操作规程》预冲透析器及血路管，先以<100 ml/min的泵速排净透析器内的气体后连接透析液旁路排膜外，将泵速调至>200 ml/min将剩余预冲液排完，再次检查透析器内空气是否排干净。预冲液量不少于500 ml；②选择无抗凝剂透析时先用0.9%生理盐水500 ml+肝素钠50 mg进行闭路循环30 min，再用生理盐水500 ml冲洗干净肝素盐水后方可引血上机；③透析过程中密切观察，上机后半小时用生理盐水100～200 ml冲洗透析器及血路管，如无凝血，可每隔30 min用同样的方法冲洗透析器及血路管一次，如有凝血情况应缩短间隔时间.无抗凝剂透析时应加强护理观察，注意静脉压、跨膜压的变化和透析器、静脉壶颜色的变化情况，如有异常及时处理。

4.4血色素偏高 定期检查血常规、凝血功能等指标，根据患者的血常规结果及时调整EPO的用量；血色素偏高的患者适当调整肝素用量。

4.5护士应熟练掌握透析机操作程序及原理，能够及时处理透析中的特殊情况、常见的机器报警；静脉压高者要积极寻找原因及时处理；做好透析机的日常维护，避免透析机故障频繁停泵造成的透析器凝血。

血液透析是终末期肾脏病患者的主要替代治疗方法，在血液透析过程中，透析器凝血造成透析患者血液丢失和材料浪费，增加医院感染的机率，同时也给透析患者造成恐惧和精神刺激[6]。我们积极减少和纠正肝素量应用不足、血流量不足、预冲不规范、血色素偏高等原因可有效预防透析器凝血，提高患者透析质量，保证患者透析安全。

[1] 王珊珊.血液透析中透析器III级及以上凝血的原因分析及预防[J].职业卫生与病伤，2014，29(4)：247-249.

[2] 卜丽梅，王琴，王慧，等.血液透析中透析器凝血的原因及护理干预措施[J].包头医学，2016，40(4)：219-211.

[3] 许彩平，丁丹丹.血液透析器出现凝血的原因分析和护理对策[J].当代护士(下旬刊)，2015，5：98-99.

[4] 苏巧儿，董静.48例血液透析患者原因分析和护理对策[J].现代实用医学杂志，2011，23(12)：1408-1409.

[5] 王云燕，刘晓莉，刘均敏.血液透析器出现凝血的原因分析和护理对策[J].解放军护理杂志，2006，23(5)：48-49.

[6] 孙桂云.血液透析中透析器凝血的原因及处理[J].青海医药杂志，2012，42(5)：38-39.

张志芳(1977—)，女，山东泰安人，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。

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1004-7115(2017)10-1188-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.10.041

2017-07-28)