带蒂睾丸鞘膜在尿道板纵切卷管尿道成形术中的应用*

白 明，张敬悌，李燕琴

1.西安交通大学医学部公共卫生学院(西安710061)，2.西安市儿童医院泌尿外科(西安710003)

带蒂睾丸鞘膜在尿道板纵切卷管尿道成形术中的应用*

白 明1,2，张敬悌2，李燕琴1△

1.西安交通大学医学部公共卫生学院(西安710061)，2.西安市儿童医院泌尿外科(西安710003)

目的：探讨带蒂睾丸鞘膜和阴囊肉膜做为尿道覆盖材料在尿道板纵切卷管尿道成形术中的疗效。方法：对120例尿道下裂患儿进行尿道板纵切卷管尿道成形术，其中采用带蒂睾丸鞘膜做为尿道覆盖材料61例，以阴囊肉膜做为尿道覆盖材料59例。比较两种尿道覆盖材料在手术时间、出血量以及尿道瘘等差异。结果：术后随诊2个月至6年，两组手术时间差异无统计学意义(F=0.141，P>0.05)；出血量差异无统计学意义(F=1.409，P>0.05)；睾丸鞘膜组尿道瘘5例(8.2%)，阴囊肉膜组尿道瘘13例(22.0%)，两组差异有统计学意义(χ2=4.504，P<0.05)。结论：带蒂睾丸鞘膜做为尿道覆盖材料在尿道板纵切卷管尿道成形术中的疗效优于阴囊肉膜。

尿道下裂是小儿泌尿生殖系中仅次于隐睾的先天畸形，发病率约为1/300，手术修复是其唯一的治疗方法[1]。在保留尿道板的尿道下裂手术中，尿道板纵切卷管尿道成形术(Tubularized incised plate urethroplasty，TIP)因其操作简单、术后阴茎外形美观等特点而得到了广泛应用，但尿道皮肤瘘仍是该术式常见并发症[2]。研究显示：利用带蒂睾丸鞘膜或阴囊肉膜等软组织对新成形尿道腹侧进行覆盖可以减少尿道瘘的发生[3]。我们回顾性分析我院TIP手术中分别采用带蒂睾丸鞘膜以及阴囊肉膜做为覆盖材料的临床病例，现总结如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我院2010年6月至2016年2月完成TIP尿道成形术120例，术中分别采用带蒂睾丸鞘膜或阴囊肉膜做为尿道覆盖材料。其中带蒂睾丸鞘膜组61例，年龄1.7～13岁，平均(5.03±3.03)岁；阴囊肉膜组59例，年龄1.5～15岁，平均(5.68±3.53)岁。所有患儿均为初次手术，均无腹股沟斜疝、鞘膜积液，隐睾病史以及阴囊手术外伤史等。手术由同一名医师完成，术中均未行阴茎背侧白膜折叠。两组患儿年龄、尿道下裂分型，尿道板及龟头发育，重建尿道长度等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方式 麻醉成功后，龟头缝牵引线，切除尿道口发育不良的膜状尿道直至正常尿道海绵体。首先阴茎正中两侧分别纵向平行切开尿道板，两切口间距0.6～0.8cm，近端绕过尿道口“U”形相交。距冠状沟约0.8～1.0cm处包皮内板环形切开，沿Back筋膜脱套包皮至阴茎根部，剔除阴茎腹侧以及两侧的纤维条索，检查阴茎下弯完全纠正。将尿道板两平行切口向远端延伸至龟头顶端，分别在切口外侧龟头海绵体和阴茎海绵体平面游离龟头，形成两个对称的龟头翼瓣。留置6～8F尿管入膀胱，尿道板正中纵切至阴茎海绵体白膜，增容尿道板。以尿管为支架用6-0单丝线连续缝合尿道板至阴茎顶端，成形尿道长度1.0～5.0cm。然后分别采集睾丸鞘膜以及阴囊肉膜组织进行新尿道的腹侧覆盖。① 睾丸鞘膜组：将一侧睾丸鞘膜囊经阴茎根部切口间隙提出，游离带蒂睾丸鞘膜组织1.2cm×2.0cm～2.0cm×5.0cm，将其牵至阴茎腹侧，覆盖于整个新尿道腹侧并缝合固定。② 阴囊肉膜组：仔细游离解剖一侧阴囊肉膜，形成2.0cm×2.0cm～2.0cm×5.0cm肉膜瓣，将其牵至阴茎腹侧，覆盖于整个新尿道腹侧并缝合固定。最后合拢龟头翼重建龟头，将背侧包皮转移至腹侧覆盖阴茎创面，包裹阴茎并固定尿管。

3 观察指标 比较两组在手术时间，出血量以及尿道瘘等方面的差异。

结 果

1 两组患儿手术情况比较 所有患儿均顺利完成手术，术后常规使用抗生素，10～14d拔尿管出院，随诊2个月至6年。带蒂睾丸鞘膜组患儿手术时间为(104.26±24.44)min，出血量为(19.26±5.98)ml；阴囊肉膜组患儿手术时间为(111.78±25.27)min，出血量为(20.25±7.11)ml。两组手术时间比较，差异无统计学意义(t=-1.658，P>0.05)。两组手术出血量比较，差异无统计学意义(t=-0.829,P>0.05)。

2 两组患儿术后并发症比较 带蒂睾丸鞘膜组患儿术后发生尿道瘘5例(8.2%)，阴囊肉膜组患儿术后发生尿道瘘13例(22.0%)，两者尿道瘘发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.504，P<0.05)。

讨 论

尿道下裂指尿道没有正常开口于龟头舟状窝，而是位于冠状沟、阴茎体、阴囊部以及会阴等处，导致患儿不能站立排尿，影响成年后性生活，往往合并阴茎下弯以及包皮的异常分布。胚胎期尿道沟的正常融合过程可因某些因素而出现障碍，从而导致尿道下裂。目前多认为环境因素、基因遗传以及内分泌异常等均与尿道下裂的发生有密切关系[1]。依据尿道口位置，阴茎下弯程度，包皮以及尿道板的发育情况等，尿道下裂可以分为不同的临床类型。尿道下裂修复手术除了要重建一个正常的功能性尿道外，还要兼顾其美观，所以总体治疗难度大且并发症较高，其手术方式有300多种，但遗憾的是尚没有哪一种术式能完全适用于所有的临床类型。尿道板是位于异位尿道口远端残留有尿道海绵体的黏膜组织，其含有丰富的血管平滑肌和神经纤维，具有较强的延展性，被认为是重建尿道的重要材料。

尿道下裂手术分为保留尿道板和不保留尿道板两大类，在保留尿道板的众多术式中，TIP是其主要代表之一。自1994年Snodgrass提出该术式以来，TIP因其阴茎外观满意，尿道口呈裂隙状以及操作简单，而且适用于部分再次手术病人的特点，近20多年来得到了越来越多医生的青睐。不论何种术式，尿道瘘仍然是尿道下裂的主要并发症，总体发生率为5%～20%，往往需要再次手术修复[4]。TIP手术的尿道瘘发生率报道不一，大概在5.7%～28%之间[5]。尿道下裂治疗中，术者过硬的技术，轻柔的操作以及精心的术后的护理对于减少尿瘘必不可少，此外对新建尿道腹侧进行组织覆盖也可以有效地预防尿道瘘的发生。睾丸鞘膜是精索筋膜的延续，精索血管有较多小的交通支，血供比较丰富，且取材比较方便，便于游离具有较强的延展性。游离后带蒂的睾丸鞘膜可以容易地转移至阴茎腹侧封堵新建尿道的缝合缘以防止尿道瘘的发生。阴囊肉膜是富有弹性纤维的肉膜肌，具有较强的收缩性，位于阴囊皮肤下层，暴露与取材都比较方便，也可以用来覆盖尿道预防尿道瘘。

本研究分析我院TIP术中分别采用带蒂睾丸鞘膜和阴囊肉膜做为尿道覆盖材料的病例显示：两组患儿在手术时间、出血量等差异无统计学意义，带蒂睾丸鞘膜在预防尿道瘘方面则优于阴囊肉膜。这两种软组织都具有取材方便，容易操作的特点，但我们认为带蒂睾丸鞘膜相比于阴囊肉膜还具有以下优势：① 睾丸鞘膜是腹膜向腹股沟阴囊的延伸组织，具有较好的延展性，浆膜层可以紧密贴附于整个尿道腹侧，从而减轻尿液对尿道腹侧缝合缘的冲击以预防尿道瘘的发生；② 睾丸鞘膜与精索伴行，其表面血供丰富，愈合能力强容易成活；③ 睾丸鞘膜组织致密且相对较薄，自身容积小，做为尿道与皮肤之间的填充物顺应性好，术后阴茎腹侧不易臃肿，具有较好的美观性；④ 睾丸鞘膜的取材可沿着精索直至腹股沟区，材料来源充分，可最大程度的完成对重建尿道的整体覆盖。而阴囊肉膜含有较多平滑肌，游离后的肉膜瓣具有收缩性，对重建尿道的远端可能会出现覆盖不足的情况。阴囊肉膜紧位于阴囊皮肤下，虽取材方便，但由于组织疏松缺乏筋膜组织，做为覆盖物对成形尿道缺少足够的支撑力，还可能出现脂肪液化，这些因素均可影响其愈合。此外阴囊肉膜覆盖远端尿道尤其是冠状沟时，由于局部容积增加，容易导致龟头愈合不良或者开裂，从而产生更为严重的并发症。临床上阴茎腹侧筋膜，背侧包皮带蒂筋膜以及分叉的尿道海绵体等也可以用来做为尿道覆盖材料以减少尿道瘘的发生[3，6]。背侧包皮带蒂筋膜做为覆盖层能较好的预防尿道瘘的发生，但如皮瓣转移不当可能会导致阴茎扭转或者阴茎下弯。 Chatterjee等研究显示：使用带蒂睾丸鞘膜和阴茎腹侧筋膜做为覆盖材料，尿道瘘的发生率分别为10%和20%[7]。

[1] 杨 超,魏光辉.尿道下裂的病因学研究进展[J].临床小儿外科杂志，2008,7(5)：57-59.

[2] 张源锋，吕 军.尿道下裂外科治疗常用术式的现状和进展[J].中国男科学杂志，2009，23(10)：63-65.

[3] 江志勇，李学德，何庆鑫，等.组织覆盖技术在Snodgrass术治疗尿道下裂的应用研究进展[J].中国性科学，2016，25(1)：24-27.

[4] Rushton HG, Belman AB. The split prepuce in situ onlay hypospadias repair[J].J Urol，1998，160(3 Pt 2):1134-1136.

[5] Pfistermuller KL, McArdle AJ, Cuckow PM. Meta-analysis of complication rates of the tubularized incised plate (TIP) repair[J].J Pediatr Urol，2015，11(2):54-59.

[6] 李泸平,范应中,张 谦,等.包皮内板血管蒂覆盖技术在 Snodgrass 术修复尿道下裂中的应用[J]. 中国实用医刊,2016, 43(16)：63-65.

[7] Chatterjee US, Mandal MK, Basu S，etal. Comparative study of dartos fascia and tunica vaginalis pedicle wrap for the tubularized incised plate in primary hypospadias repair[J].BJU Int，2004,94(7):1102-1104.

(收稿：2016-11-30)

Application of vascularized tunica vaginalis flap in tubularized incised plate urethroplasty

Bai Ming, Zhang Jingti，Li Yanqin.

School of Public Health,Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710061)

Objective： To compare the clinical effects of vascularized tunica vaginalis flap and dartos fascia tissues as a additional layer in tubularized incised plate urethroplasty.Methods： 120 patients with penile hypospadias who were treated using a tubularized incised plate urethroplasty. 61 cases used vascularized tunica vaginalis flap as layer, 59 cases used dartos fascia tissues. Operation time, blood loss volume, postoperative complication rate were documented and analyzed between the two groups.Results: The follow-up period ranging from 2 months to 6 years. There is no difference between two groups in operation time (P>0.05) and blood loss volume (P>0.05). There were statistical differences in the incidence of the urethral fistula(P<0.05). Conclusion: Vascularized tunica vaginalis flap has the advantage of low surgical complication rates in comparison with dartos fascial tissues in tubularized incised plate urethroplasty.

Hypospadias/surgery @ Urethroplasty @Vascularized tunica vaginalis flap

*西安市卫计委科研计划项目(2012020)

尿道下裂/外科学 @尿道成形术 @带蒂睾丸鞘膜

R726.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.005

西安市卫计委科研计划项目(JS2010B19)

△通讯作者