介入治疗破裂前交通微小动脉瘤23例疗效及可行性分析*

康 平，李 健，马 剑，苏 龙，马刘佳，贾云峰，郝文烱，魏健强，高海亮

延安大学附属医院心脑血管专科病区神经外科(延安716000)

介入治疗破裂前交通微小动脉瘤23例疗效及可行性分析*

康 平，李 健△，马 剑，苏 龙，马刘佳，贾云峰，郝文烱，魏健强，高海亮

延安大学附属医院心脑血管专科病区神经外科(延安716000)

目的：探讨破裂前交通微小动脉瘤介入治疗的疗效及可行性。方法：选择破裂前交通微小动脉瘤患者23例，均行血管内介入栓塞术治疗，分析患者临床资料，观察手术疗效与并发症，术后随访观察记录复发情况。结果：术后即刻造影Ⅰ级完全栓塞18例，Ⅱ级瘤颈残留2例，Ⅲ级瘤腔残留2例，无载瘤动脉血栓形成，1例改为开颅夹闭术，2例术中动脉瘤破裂出血(8.69%)；出院时mRS评分0～1分15例， 2分5例， 3～4分2例， 5分0例；临床随访：12个月时mRS评分0～1分20例， 2分1例， 3～4分1例， 5分0例，术后随访1～24个月，中位随访时间19(15～24)月，患者中无再次破裂出血者，行DSA随访18例患者，时间6～24个月，1例Ⅱ级患者复发。结论：颅内破裂前交通微小动脉瘤血管内介入治疗手术难度较大，但介入栓塞治疗安全有效，术中需选择合适材料、适度栓塞，根据患者机体情况灵活运用手术技巧及个体化手术设计可提高手术疗效。

前交通动脉瘤发病率在颅内动脉瘤中约占30%[1]，瘤体最大直径≤3.0mm的微小动脉瘤瘤腔小、瘤壁薄，不具备典型动脉瘤的瘤颈结构，破裂后出血量大，颅内动脉瘤破裂导致了约80%以上自发性蛛网膜下腔出血[2]。有研究显示：颅内动脉瘤介入栓塞治疗危险性低于外科夹闭手术治疗[3]，但由于微小动脉瘤瘤腔狭小，弹簧圈和微导管操作空间小，成为介入治疗的高危动脉瘤[4]。本研究探讨破裂前交通微小动脉瘤介入治疗可行性及疗效，为临床破裂前交通微小动脉瘤治疗提供参考。

资料与方法

1 一般资料 选取2012年6月至2014年3月医院收治的破裂前交通微小动脉瘤患者23例，均经临床、影像学(CT、MRI)等检查确诊为颅内前交通微小动脉瘤，且均伴有不同程度的蛛网膜下腔出血，临床表现出不同程度恶心、头痛或突发意识不清等，均行血管内介入栓塞术治疗。其中男10例，女13例，年龄25～76岁，平均(51.55±4.71)岁。依据Hunt-Hess分级：Ⅰ级4例(17.39%)，Ⅱ级6例(26.09%)，Ⅲ级9例(39.13%)，Ⅳ级4例(17.39%)。前交通微小动脉瘤共23例，DSA显示：瘤颈/瘤体比<1，瘤体最大直径≤3.0mm，瘤颈/瘤体比≥3/4为相对宽颈动脉瘤10例(43.48%)；窄颈动脉瘤13例(56.52%)。前交通动脉一侧发育不良11例，双侧前交通动脉A1段发育对称12例，动脉瘤顶指向前方7例，指向前下方4例，指向后方5例，其他7例。排除标准：年龄≥80岁者；非微小动脉瘤者；严重心肝肺肾等器官功能不全者；血液系统疾病者等。

2 治疗方法 患者均在出血后72h内行血管内栓塞介入治疗，全麻后插管，术中全身给予肝素化，Seldinger技术经股动脉穿刺，行全脑血管造影(DSA)，测量瘤颈、瘤体，了解动脉瘤的分布情况，在DSA技术下观察载瘤动脉与动脉瘤关系，依据动脉瘤形态及大小、位置，选择不同血管内栓塞技术，选用适宜的弹簧圈或单纯支架置入动脉瘤内，植入前后均行DSA检查，术毕给予低分子肝素抗凝治疗，单纯弹簧圈栓塞14个动脉瘤，支架辅助弹簧圈栓塞6个动脉瘤，球囊辅助弹簧圈栓塞3个动脉瘤。对于预期采用支架辅助患者术前口服抗血小板药，术中出现动脉瘤破裂者，立即使用鱼精蛋白中和肝素，如出现血管痉挛给予罂粟碱治疗。

3 观察指标 动脉瘤栓塞效果评估：术后即刻行DSA检查及三维旋转造影，依据Raymond-Roy分级法评估栓塞结果，完全栓塞为Ⅰ级，动脉瘤瘤颈残留为Ⅱ级，动脉瘤瘤腔残留为Ⅲ级；术中并发症：行头部CT观察术后出血情况，全脑血管造影观察分支血管闭塞情况；预后：患者预后情况采用改良Rankin量表评分(mRS)评估，极好mRS评分0～1分，好mRS评分2分，差mRS评分3～4分，死亡mRS评分5分。

4 随访观察 所有患者术后随访1～24个月，观察手术疗效与并发症，6月复查DSA并再次评估，如无复发，此后1年复查DSA1次，12个月 mRS评分，所有患者门诊随访，未到门诊随访者>1个月，电话了解病情。

结 果

1 术后即刻结果 23例破裂前交通微小动脉瘤患者均行血管内介入栓塞术，窄颈动脉瘤13例均成功栓塞，相对宽颈动脉瘤10例中有1例高龄女性患者(Hunt-Hess分级Ⅳ级)由于蛛网膜下腔出血较多，血管严重痉挛，在拟行球囊辅助弹簧圈栓塞过程中，直接栓塞置入第2枚弹簧圈时，由于第1枚弹簧圈突入大脑前动脉改为开颅夹闭手术治疗，血管内栓塞治疗成功率为95.65%(22/23)，栓塞后即刻血管造影发现18个Ⅰ级完全栓塞，2个Ⅱ级瘤颈残留，2个Ⅲ级瘤腔残留，无载瘤动脉血栓形成，2例术中动脉瘤破裂出血(8.69%)，肝素中和，继续填塞弹簧圈至对比剂不再外溢，术后未造成头疼外新的神经功能障碍，CT复查头部少量出血。

2 预后情况 19例Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级中，术后患者出现迟发性对侧肢体障碍2例，经头部CT显示非脑梗死，患者给予对症治疗后恢复；3例Hunt-Hess分级Ⅳ级成功栓塞，由于合并脑积水，给予脑外室引流后于1周内清醒，22例血管内栓塞患者出院时mRS评分： 0～1分15例， 2分5例， 3～4分2例， 5分0例。

3 随访结果 22例成功血管内栓塞患者均术后随访1～24个月，中位随访时间19(15～24)月，患者中无再次破裂出血者，随访12个月时mRS评分： 0～1分20例， 2分1例， 3～4分1例， 5分0例。行DSA随访18例患者，时间6～24个月，栓塞后即刻血管造影16个Ⅰ级患者无变化，2个Ⅱ级瘤颈残留患者中有1例复发评为Ⅲ级，给予补充致密栓塞，1例瘤颈残留消失，评为Ⅰ级。

讨 论

颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血是引发脑血管疾病患者死亡主要原因[5]，早期发现及诊断治疗对于颅内动脉瘤诊疗有重要作用，决定颅内介入治疗手术效果的因素包括动脉瘤位置、手术过程动脉瘤是否破裂等[6]，由于前交通动脉位置较深，解剖结构较复杂，血管路径迂曲，前交通动脉瘤指向多变，前交通微小动脉瘤宽颈较多，显影困难，瘤腔狭小，导管不易到位，瘤壁较薄，行血管内栓塞治疗手术难度及栓塞过程中破裂出血的风险均较大[7]。有研究显示：直径<4mm的前交通动脉瘤术中破裂出血的风险大于较大型的动脉瘤，最大直径<3mm动脉瘤栓塞术中破裂率为8.3%[7]，本研究中血管内栓塞治疗成功率为95.65%，栓塞后即刻血管造影发现18个Ⅰ级完全栓塞，2个Ⅱ级瘤颈残留，2个Ⅲ级瘤腔残留，无载瘤动脉血栓形成，2例术中动脉瘤破裂出血(8.69%)，术后未造成不良后果，提示颅内破裂前交通微小动脉瘤血管内介入治疗手术难度较大。

颅内动脉瘤采用弹簧圈栓塞，瘤颈残留患者复发风险增加，本研究中行DSA随访18例患者，栓塞后即刻血管造影16个Ⅰ级患者无变化，2个Ⅱ级瘤颈残留患者中有1例复发评为Ⅲ级，给予补充致密栓塞。血管内栓塞术中需选择合适材料、适度栓塞，根据患者机体情况灵活运用手术技巧及个体化手术设计可提高手术疗效，第一个弹簧圈应选择较长的，直径大小应稍大于动脉瘤直径，以便于覆盖瘤颈，需依据瘤颈大小选择合适弹簧圈，尤其在栓塞最后两枚弹簧圈。Hunt-Hess分级较差患者症状严重需早期手术，术中动脉瘤破裂发生率高，有研究表明[5-7]：高血压为颅内动脉瘤破裂独立危险因素，由于患者长期高血压造成血管硬化，动脉瘤壁变薄，手术过程中动脉瘤破裂的几率增加，因此需维持患者血压，术中控制性降压，降低血压在术中波动，降低动脉瘤破裂的几率，有利于预后，动脉瘤破裂是影响预后不良事件，应对可能影响因素进行分析，采取相应措施，减少动脉瘤破裂的几率。由于支架可改变动脉瘤内血流动力学，降低破裂出血及弹簧圈突入载瘤动脉的风险，提高弹簧圈致密栓塞率，对于血管内治疗宽颈动脉瘤可选择支架辅助下弹簧圈栓塞。

[1] Torikoshi S, Akiyama Y. A concealed intracranial aneurysm detected after recanalization of an occluded vessel: a case report and literature review[J]. Interv Neurol,2016,4(3-4):90-95.

[2] Suthar NN, Patel KL, Saparia C,etal. Study of clinical and radiological profile and outcome in patients of intracranial hemorrhage[J]. Ann Afr Med，2016,15(2):69-77.

[3] 简国庆.血管外显微手术及血管内介入栓塞治疗颅内前循环破裂动脉瘤的疗效与并发症分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(3):63-64.

[4] 武银刚,孙晓川,邵雪非,等.显微手术夹闭与血管内介入栓塞治疗颅内破裂动脉瘤的疗效分析[J].国际神经病学神经外科学杂志,2012,39(2):146-150.

[5] 崔艳峰,徐 浩,祖茂衡,等.介入栓塞治疗颅内微小动脉瘤的临床研究[J].介入放射学杂志,2014,23(8):651-654.

[6] 罗穆云,肖秋香,杨少春,等.颅内微小动脉瘤的介入栓塞治疗[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(7):1197-1198.

[7] 出良钊,杨 华,董明昊,等.颅内微小动脉瘤栓塞治疗[J].中华神经外科杂志，2014，30(6)：608-612.

(收稿：2016-09-20)

*国家自然科学基金资助项目(81341112)

颅内动脉瘤/外科学 @前交通动脉 @介入治疗

R732.21

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.012

△通讯作者