接纳与承诺疗法在慢性心力衰竭患者自我管理中的应用研究

徐翠平，杨富国

（1．青岛大学护理学院，单县中心医院，山东 青岛 266000；2．青岛大学护理学院，山东 青岛 266000）

接纳与承诺疗法在慢性心力衰竭患者自我管理中的应用研究

徐翠平1，杨富国2

（1．青岛大学护理学院，单县中心医院，山东 青岛 266000；2．青岛大学护理学院，山东 青岛 266000）

目的探讨接纳与承诺疗法在慢性心力衰竭患者自我管理中的应用效果。方法将180例患者随机分为对照组和观察组，每组90例。对对照组实施常规护理，在对照组的基础上对观察组实施接纳与承诺疗法。分别于实施疗法前和实施疗法后1、3、6个月对两组自我护理能力、生活质量、自我效能等进行评估。结果干预后，观察组慢性心力衰竭患者各项指标均明显优于对照组（P＜0.05）。结论接纳与承诺疗法能够有效提高慢性心力衰竭患者自我管理能力，提高生活质量。

接纳与承诺疗法；心力衰竭；自我管理

慢性心力衰竭是各类心脏病终末期，随着老龄社会的迅速到来和心脏诊疗技术的发展，其发病率持续呈明显。国内外研究表明，当前慢性心衰的自我管理仍处于中等偏低水平，严重影响患者的生活质量。生理-心理-认知状态管理将成为改善患者自我管理的焦点[1]，而接纳与承诺疗法即是新一代认知行为疗法具有代表性治疗方法之一。涵盖了六大治疗技术和两个基本程序，以增加患者心理灵活性为主要目标，从而提高患者生活质量。

国内一些学者也陆续开始尝试将ACT用于部分慢性疾病如糖尿病、慢性疼痛、癫痫等自我管理中，都取得了良好成效。在具体的治疗中，其顺序根据患者的实际情况而灵活变动，在每一个过程采用针对性的行为改变策略，更能迎合患者的需要，有效提高参与率，使慢性心力衰竭患者在遵医服药、饮食摄入、体液控制、相关病情监测等方面自我管理能力显著提高[2]。本研究拟针对慢性心力衰竭患者自我管理行为中知而不行的现状，通过运用ACT的技术，增强患者的心理灵活性，纠正患者负性情绪，帮助患者坚持自我管理行为，达到提高慢性心力衰竭患者生活质量的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年12月至2016年9月在笔者所在医院心内科住院治疗的慢性心力衰竭患者。排除并存其他严重影响生活质量疾患者，排除心衰症状出现时间小于1周者。每组90例患者。

1.2 干预方法

对照组患者进行普通健康教育，观察组患者在对照组基础上行接纳与承诺疗法。接纳与承诺疗法由作者在两名同事的协助下在专门的治疗室进行实施，整个治疗共分四次进行，为期1月，每周进行一个主题：第一次以“接纳”为主题，让患者将烦恼、焦虑、恐惧等负性情绪作为客观去体验，去接纳，而不是去抗拒，去逃避。第二次以“认知解离”为主题，通过进行正念练习，如让患者意识到头脑里的负性想法只是想法而已，不是现实本身。第三次以“体验当下、以自我为背景的察觉”为主题，如让患者表达自己当下的心理感受，学习腹式呼吸，全身心放松，关注当下。第四次以“价值观、承诺行动”为主题，帮助和鼓励患者积极乐观地对待生活，明确患者所向往和选择的生活方向。如帮助患者认识到自己的价值，对未来生活充满希望和憧憬，树立生活、工作等各方面的目标，制定计划，承诺努力，克服困难，实现目标。如遵医嘱服药，按时复查，合理饮食等。

1.3 量表施测

研究所用问卷和量表在患者完成当天的医嘱治疗的空闲时间进行，由作者和两名同事助手相互配合进行施测，施测前详细向受测者解释说明此次测验的目的和具体施测过程，施测程序严格按照量表相关的说明和规定进行，患者能自己答题的由患者独立完成，由于文化程度或其他因素不能自己完成测量的由家属或助手进行协助测量，测量完成后由作者和助手回收问卷，检查问卷情况，剔除不合格测验（如未完成、不符合要求、信息不完整等），有效测验按照量表评分标准进行评分，并对结果进行整理，分析。

1.4 质量控制

对于样本，选取和分组时尽量保持同质；对于治疗，根据相关视频、书籍内容与心理咨询师对研究团队成员进行接纳与承诺疗法相关知识培训，并进行案例分析、角色扮演及小组讨论等，研究小组例会每2周一次，共同分享经验，不断提高研究人员对接纳与承诺疗法的理解和应用，以确保干预措施的标准化；对于测验结果，评分应严格按照相关量表标准进行，评完后认真进行核对，确保无误。

1.5 评价方法

自设问卷，调查慢性心力衰竭患者的一般资料。实验组患者和对照组患者运用自我管理量表、明尼苏达心力衰竭生活质量评价量表（MHL评分）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）进行施测，两组患者四个测验的得分情况。接纳与承诺疗法对慢性心力衰竭患者自我管理行为、生活质量、负性情绪的影响。

2 结 果

在6个月的ACT疗法实施过程中，对照组有8例患者死亡，观察组2例死亡。两组患者实施接纳与承诺疗法前后自我护理相比，观察组明显优于对照组（P＜0.01）。见表1～3。

表1 两组患者自我护理能力比较（±s，分）

表1 两组患者自我护理能力比较（±s，分）

注： 随着时间延长，F=94.01，P＜0.01；组间F=18.57，P＜0.01；交互F=67.21，P＜0.01

组别 n 干预前 干预后1 3 6月对照组 90 64.97±17.24 66.56±17.67 67.71±18.04 65.44±17.35观察组 90 64.32±18.2372.57±18.02 78.59±17.93 85.89±18.25 t -0.340 -1.812 -3.852 -5.389 P 0.741 0.074 0.000 0.000

表2 两组患者生活质量比较（±s，分）

表2 两组患者生活质量比较（±s，分）

注：和对照组相比，*P＜0.05

组别 n 生活质量干预前 1 3 6月对照组 90 58.49±10.2359.32±9.35 59.13±9.39 58.29±9.18观察组 90 57.98±10.0164.88±9.8171.38±9.12*77.11±9.98*

表3 两组患者自我效能对比（分，±s）

表3 两组患者自我效能对比（分，±s）

注：和对照组相比，*P＜0.05

组别 n 生活质量干预前 1 3 6月对照组 90 40.36±9.23 41.21±9.23 40.96±9.41 39.86±9.01观察组 90 41.01±9.02 48.85±9.65 61.84±9.13*75.05±10.52*

3 讨 论

3.1 慢性心衰患者自我管理的理念及内容

随着慢性心衰患者的不断增多，慢性心衰的致残、致死率不断攀升[3]，对慢性心衰的关注度不断提高，患者不可能长期24小时由医护人员监护，所以其自我管理就变得更加重要，相关研究也层出不从，纵观众多文献研究，其关于心衰患者自我管理的理念是一致的，可概括为：在慢性心衰患者的管理中的以自我管理为中心[4]，了解疾病的基本知识，掌握解决问题的基本技巧，提高自我照顾能力，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。自我管理的内容包括：合理运用药物进行治疗、进行病情的自我了解和监测、合理饮食、控制水、钠摄入[5]、正确认识和对待疾病，保持乐观的心态。

从临床再入院率、死亡率和研究文献来看，目前患者的自我管理效果普遍不太乐观，可能是由于，临床常规健康教育作用不大，患者重视度不够，依从性差，尤其是出院后，不能够坚持进行进一步的康复、合理用药、合理膳食。有的甚至随意吃药、停药、减药；随意饮食，对不利于疾病的食物不加控制；不注意休息，回归原来的劳动强度等等，均可致病情恶化，再次住院。

3.2 接纳与承诺疗法的基本特点

接纳与承诺疗法的基本特点可以概括为以下几点：（1）适应范围广泛，既包括成人，也包括儿童。（2）治疗师在掌握了基本原理之后，可以根据具体情况，灵活尝试不同的练习和家庭作业。（3）不拘泥于固定版本，只要能达到良好效果，都是被允许的。（4）不再认证治疗师，以防止治疗僵化和集中。（5）在治疗流程上，更加灵活，非结构化，六个关键过程无先后顺序，相互联系，相互促进，形成一个良性整体。（6）少用说教方式，注重通过练习进行直接体验。

3.3 接纳与承诺疗法的效果

（1）接纳与承诺疗法能改善慢性心力衰竭患者生活质量。接纳与承诺疗法能够改善慢性心力衰竭患者的态度和行为，主动参与疾病的治疗，能够改善患者的心理、生理健康状况，使他们更有信心面对疾病，挑战自我，最终提高患者的生存质量。（2）接纳与承诺疗法有助于缓解患者负性情绪。接纳与承诺疗法通过干预措施，帮助患者接纳现实、感受世界、体验生活，从而提高他们心理灵活性，从焦虑、抑郁情绪中解脱出来。

在临床效果的实证研究中，Vowles KE等[6]对糖尿病患者的随机对照试验中，干预组实施糖尿病相关痛苦想法和情绪的正念、接纳训练的ACT 干预，结果干预组更倾向于使用应对策略，显示出更好的自我管理水平。另外ACT 在肥胖患者[7]、癫痫患者中应用有效。接纳与承诺疗法在国内应用领域尚属于起步阶段，一些学者陆续开始尝试将ACT应用于乳腺癌、残疾人、耳鸣[8]等患者中，都取得了良好成效。

3.4 接纳与承诺疗法的有效因素

接纳与承诺疗法关注患者的一般心理过程，而非针对特定的问题进行分析、干预，从而扩大了适用范围，即便问题并非由认知、经验等因素引起，也能够在很大程度上改善患者的生活质量。接纳与承诺疗法之所以能够取得良好的效果，其主要影响因素有：（1）与患者当下紧密联系；（2）与患者的价值观相一致；（3）使生活中的负性事件、负性情绪有更加灵活的选择空间；（4）能够更好的融合不良的理念、情绪、感受、记忆等，从而有效地去应对这些问题；（5）能够更好地感受或享受生活总的每一刻，无论是好的或是不好的，从而有效的应对或解决所面临的问题。

3.5 接纳与承诺疗法展望

近年来，接纳与承诺疗法引起了国外学者的关注，越来越多的研究表明，ACT可以应用于各类人群及一系列的身心疾病中。目前国内对于ACT的应用研究仍旧相对较少。

总之，本研究及相关研究肯定了接纳与承诺疗法对患者认知行为的影响与控制作用。本研究以慢性心力衰竭患者为研究对象的自我管理，采用接纳与承诺疗法取得了良好效果，有关研究目前罕有报道，有待于我们去进一步的去探索和研究，从而更好地将之用于临床，更好的为病人服务，提高患者的生存、生活质量。

[1] 胡爱英,张泽萍,仲罕婷,等.影响慢性心力衰竭患者再入院的因素分析[J].中华护理杂志,2006,41(4):373-375.

[2] Buhrman M, Skoglund A, Husell J, et al. Guided internet-delivered acceptance and commitment therapy for chronic pain patients: a randomized controlled trial[J].Behav Res Ther,2013,51(6):307-315.

[3] Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG, et al. Measuring experiential avoidance: a preliminary test of a working model[J]. Psychol Rec,2004,54(4):553-578.

[4] Zeng XL, Liu XP, Yu S. The theoretical background, empirical study and future development of the Acceptance and Commitment Therapy[J]. Advances in Psychological Science,2011,19(7):1020-1026. [5] Ruiz FJ. A review of acceptance and commitment therapy (ACT) empirical evidence: correlational, experimental psychopathology, component and outcome studies[J]. Int J Psychol Psychol Ther,2010,10(1):125-162.

[6] Vowles KE, Mc Cracken LM. Acceptance and values-based action in chronic pain: a study of treatment effectiveness and process[J]. J Consult Clin Psychol,2008,76(3):397-407.

[7] Wetherell JL, Afari N, Rutledge T, et al. A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic Pain[J].Pain,2011,152(9):2098-2107.

[8] Luciano JV, Guallar JA, Aguado J, et al. Effectiveness of group acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: a 6-month randomized controlled trial(EFFIGACT study)[J]. Pain,2014,155(4):693-702.

本文编辑：王 琦

The application of acceptance and commitment therapy in patients with chronic heart failure management

Xu Cui-ping1, yang fu-guo2
(1.Qiingdao University School of nursing,Shanxian County Central Hospital,Shandong Qingdao 266000,China;2.Qiingdao University School of nursing,Shandong Qingdao 266000,China)

ObjectiveTo explore the application effect of acceptance and commitment therapy in patients with chronic heart failure management.Methods180 patients were randomly divided into control group and observation group, 90 cases in each group.Implement routine nursing to control group, in the control group on the basis of the observation group practice acceptance and commitment therapy.Prior to the implementation of therapy and implement therapy respectively after 1, 3, 6, months for two groups of self-care ability, to evaluate the quality of life and selfefficacy.ResultsAfter the intervention, and all the indexes of patients with chronic heart failure in observation group was obviously better than that of control group (P＜0.05).ConclusionAcceptance and commitment therapy can effectively improve the ability of self management of patients with chronic heart failure, improve the quality of life.

Acceptance and commitment therapy;Heart failure;Self management

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.03.9.03