团体干预对耐多药肺结核患者治疗效果的影响

喻忠慧，陈金瓯，郭亚男，聂桂英，张 雯，梁 涛*

（1．云南省疾病预防控制中心结防所，云南 昆明 650118；2．北京协和医学院护理学院，北京 100144）

团体干预对耐多药肺结核患者治疗效果的影响

喻忠慧1，陈金瓯1，郭亚男1，聂桂英1，张 雯1，梁 涛2*

（1．云南省疾病预防控制中心结防所，云南 昆明 650118；2．北京协和医学院护理学院，北京 100144）

目的探讨团体干预对耐多药肺结核患者治疗效果的影响。方法采用便利抽样法，选取2012年5月～2015年8月云南省结核病临床治疗中心治疗的125例耐多药肺结核患者，以小组活动的形式进行团体干预，收集社会统计学资料、患者疾病相关资料、参与干预活动情况、治疗效果等资料，对影响耐多药肺结核预后的相关因素进行单因素分析和多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。结果125例患者中，治疗成功39例（31.2%）；治疗中57例（45.6%）；未治疗成功29例（23.2%）。单因素分析显示：年龄、职业、婚姻状况、团体干预是影响耐多药肺结核转归的相关因素，差异有统计学意义。多因素回归分析发现，参与团体干预（0次和4次：Waldx2=13.333，P＜0.01，OR=4.315，95%CI=3.672～74.813）、性别（男和女：Waldx2=5.248，P＜0.05，OR=-0.146，95%CI=0.152～ -0.864）是耐药肺结核患者治疗效果的主要影响因素。并且数据显示，患者参加团体干预频次数越多，其服药依从性更好，能更客观地评估不良反应的严重程度，（x2=33.82，P＜0.01；x2=13.96，P＜0.01）。结论在耐多药肺结核患者的治疗过程中，坚持参加团体干预对改善耐多药结核病的预后、提高治愈率有促进作用。

耐多药肺结核；治疗效果；团体干预

根据WHO估算，我国结核病年发病患者例数仅次于印度和印度尼西亚，居世界第三位[1]。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告结果显示，我国肺结核患者中耐多药率为6.8%[2]。耐多药肺结核患者的治疗不同于一般的肺结核，其疗程长达24个月甚至更长，治疗难度大，一旦治疗失败将会引起更大的公共卫生问题[3]，可能成为更为难治和复杂的广泛耐药结核病（XDR-TB）。目前XDR-TB的诊断与发现手段远远不能满足临床需要，治疗效果差、治疗费用极其昂贵、死亡率高[4]。因此，提高耐多药结核病患者的治疗效果，避免其发展为XDR-TB，是结核病防治中关键的环节。但耐多药患者依从性差，如何帮助耐多药结核病患者改善依从性，提高治愈率，是临床医护人员面临的挑战。我们从2012年起开展耐多药结核病患者的团体干预，经历近4年，干预125例患者。现将干预过程和效果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2012年5月～2015年8月云南省结核病临床治疗中心治疗的所有耐多药肺结核患者125例。纳入标准：①经Gene-xpert MTB/RIF和传统药敏实验，同时对异烟肼（H）、利福平（R）耐药的结核病患者；②年龄≥18岁；③了解病情、意识清楚、愿意参加本次研究；④治疗方案采取全球基金耐多药结核病指导的化疗方案；⑤可以进行正常语言交流。

1.2 干预方法

团体干预以小组活动的形式进行，活动主题为“抗击结核，我们在一起”，针对耐多药结核病患者中存在的结核病知识匮乏、治疗依从性差、生活方式不合理、心理状态及生活质量低下、社会支持缺乏等问题将团体干预分为：①面对结核，您准备好了吗？②感染控制篇；③科学治疗篇；④不良反应篇；⑤科学饮食篇。将医护人员、同伴、患者组成团队；根据不同的活动内容，设计相应的道具。通过自我介绍、病情回顾、经验分享、分组讨论、治愈患者激励、同伴回访的方式开展小组活动。小组活动在室外开展，每2周1次，每次60～90 min；患者在住院期间（平均住院34天，最短27天，最长52天），至少参加1次小组活动；出院后不定期（1次/1～2月）参加团体干预活动。提前2～3d天通过医护人员、同伴、QQ群通知、在门诊及病区张贴活动公告，活动当日医护人员巡视病房，再次通知患者参加；出院患者复查安排在耐药结核病病房，由耐药病房医务人员通知。每次为参加活动患者提供小毛巾、药盒、饭盒、水杯等纪念品。

1.3 研究的变量

本研究是纵向研究。收集的资料包括4部分，（1）患者的社会统计学资料，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、收入情况等；（2）患者的疾病相关资料，包括结核病病程，耐药病程及用药；（3）参与干预活动情况，包括参加活动的频次及参与内容；（4）治疗效果，包括痰涂片、痰培养结果，服药依从性情况（患者每个月复查时填写，医务人员根据其剩余药量核实真实性）。

1.4 资料收集

通过电话随访、现场调查和记录实验检查结果获得相应资料。

1.5 统计学分析

用Excel2007建立数据库，用SPSS 20.0软件进行统计分析，根据疗程和痰培养结果，将转归情况分为3类：治疗成功（包括治愈和完成治疗）、治疗中（疗程未到，尚在治疗过程中）、未治疗成功（包括死亡、失败、丢失、其他）进行分析[5]。计数资料采用x2检验，多因素分析采用有序logistic回归方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者社会统计学资料

本次研究纳入125例耐多药肺结核患者，其中男性97例（77.6%），女性28例（22.4%），平均年龄（40±12.5）岁（18～71岁）；已婚87例（69.6%）；文化程度以中学和中专为主，有62例（49.6%）；职业以农民为主，有60例（48%）；平均病程（以调查时间计算）（15.56±0.71）个月，最短1个月，最长30个月（表1）。

表1 不同社会学特征MDR-TB患者治疗转归的单因素分析

2.2 不同社会学特征患者治疗转归分析

125例患者中，仍在治疗中的57例，占45.6%；治疗成功39例，占31.2%，治疗失败24例，占19.2%；死亡4例，占3.2；丢失1例，占0.8%。通过单因素分析，表明年龄、职业、婚姻状况、团体干预与治疗转归差异有统计学意义（x2=14.59，x2=17.41，x2=15.14，x2=25.47，P＜0.05）。未参加团体干预的23例患者中，未治疗成功13例，占56.5%；随着参加团体干预的频次增加，治愈例数明显改变，坚持治疗的例数增加，未治疗成功人数明显降低，可以看出，团体干预对改善耐多药结核病的预后、提高治愈率有促进作用；而性别、文化程度、家庭收入、距离医院路程与疾病转归不相关（表1）。

2.3 有序logistic回归分析

将疾病转归情况分为治疗成功、治疗中、未治疗成功作为因变量，以年龄、性别、受教育程度、经济收入、参与团体干预频次数作为自变量，分别纳入回归模型，进行有序logistic回归分析。模型似然比检验显示logistic回归有统计学意义（x2=189.912，P=0.000）。变量赋值见表2。

有序logistic回归结果显示：团体干预频次、性别是耐多药肺结核转归的主要影响因素；未参加团体干预的患者，其未治疗成功的概率是参加过4次及以上团体干预的患者的4.31倍（OR=4.31，95%CI=3.67～74.81）（表3）。

表2 多因素回归变量赋值表

表3 影响耐多药肺结核患者转归的多因素logistic回归分析

2.4 团体干预对耐多药患者服药依从性影响的分析

对125例耐多药肺结核患者参与团体干预的次数和治疗期间的服药依从性进一步研究，发现患者参加团体干预频次数越多，其服药依从性越好（表4），差异有统计学意义（过去一个月里是否忘记服药x2=22.8，P＜0.01；过去一个月里漏服药情况：（x2=33.82，P＜0.01）。

表4 团体干预对125例耐多药结核病患者服药依从性的影响

2.5 团体干预对耐多药患者治疗意愿影响的分析

接受团体干预的次数越多的患者，对不良反应的认识和处理更为理性，能更客观地评估不良反应的严重程度，坚持完成治疗的意愿更高（不良反应是否严重：x2=13.96， P＜0.01；对于是否愿意坚持治疗：x2=29.76，P＜0.01），差异有统计学意义（表5），可以看出，参与团体干预次数多的患者愿意坚持治疗的意愿增强。而参加团体干预与是否出不良反应差异无统计学意义（x2=5.405，P＞0.05）。

表5 团体干预对125例耐多药结核病患者治疗意愿的影响

3 讨 论

3.1 团体干预提高了耐多药结核患者的治疗效果

3.1.1 团体干预能改善耐多药结核患者的依从性：在耐多药肺结核患者诊治过程中，如何改善耐多药结核患者治疗的依从性以提高耐多药肺结核病的治愈率不容忽视。以往研究表明，耐多药结核病患者的治疗疗程更长、药物更复杂、药物不良反应更易出现，以及社会经济问题等多种因素导致许多耐多药结核病患者未遵从医嘱、未坚持规律与全程服药，直接影响治疗效果[6]。本次研究中，参加团体干预与是否出现不良反应无统计学意义；但通过团体干预，能促进患者（特别是教育程度水平低的患者）了解结核病的相关知识，熟悉耐多药结核病化疗方案中常见不良反应的症状和应对策略，及时发现和有效处理药品不良反应；通过良好生活方式的养成，提高对不良反应的耐受；对不良反应是否严重评判更为客观，参加团体干预与判定不良反应是否严重有统计学意义。同时，耐多药肺结核患者认识到规律服药的重要性，主动采用多种、实用的方式提醒自己避免漏服药，参加团体干预次数越多，患者在过去一个月里忘记服药的情况越少，漏服药的次数越少，依从性更好。

3.1.2 团体干预可以提升治疗信心：文献报道，帮助患者建立完善社会支持系统和积极的应对方式，能提高患者接受及完成治疗的自觉性、信心和决心，从而改善耐多药结核患者的预后[7]。本次研究发现，通过团体干预，在特定团体内，患者通过观察、学习、分享、激励、认识自我等方式，能触及平时与家属及医务工作人员无法提及的话题，相互沟通治疗过程中碰到的困难及内心的恐惧，分享应对威胁的措施，同时坦诚的情绪表达减轻消除结核病患者的病耻感、孤独感，不良情绪得到宣泄，从活动中获得认同感、归属感、社会责任感，调整心态，坚定治疗信心，以积极的心态面对生活。随着团体干预次数增加，患者坚持治疗的意愿也明显改善，治愈率提高。以往的研究也认为，在耐多药结核病患者的治疗中，在常规护理的基础上给予团体心理干预，可以改善耐药患者的心态，提高治疗的依从性和疗效[8]。

3.1.3 团体干预可帮助患者客观评估经济状况，做出恰当的规划：耐多药肺结核患者不能坚持全程合理的抗结核治疗原因，经济困难是主要因素[9]。本次研究中，经济收入对疾病的转归影响并不明显，由于部分患者有全球基金提供药物支持，同时相应的政策对于耐多药结核患者在经济上给予减免或补贴，可以部分缓解经济压力，但并不能彻底消除患者的经济负担。通过团体干预，患者了解在治疗过程中要面对的困难之一是经济困难，规划好治疗期间的财务支出、知道可以从哪些渠道获得帮助，减轻经济压力，尽量避免因经济困难导致治疗终止。

3.2 坚持参加团体干预对保证治疗效果的重要性

本研究结果表明，团体干预需贯穿整个治疗过程，患者通过不同主题的活动，才能对结核病知识全面的认知、选择积极的应对方式，改善治疗的依从性，提升治疗信心、降低和消除其它因素对治疗转归的影响，对提高耐多药肺结核的预后有积极的作用。

3.3 坚持开展团体干预的挑战

目前，团体干预在艾滋病防控领域、吸毒人群干预等领域均有所应用，在耐多药肺结核治疗领域应用较少。对耐多药结核病患者进行有效的团体干预，不仅需要对每一个主题做好策划和组织，还需要干预者有丰富的结核病知识、良好的沟通技巧、组织能力、应变能力、团队合作意识及一定的心里辅导技巧。

在本次研究中，尽管在活动前做了宣传和动员，仍有部分患者不认同该方式，拒绝参与，可能与社会因素导致患者自我封闭有关，亦提示在耐多药结核病群体中，对于新的形式还存在一个认识和接受的过程，要改善这种局面，还有赖于加大宣传力度，提高社会的关注。

[1] Word Health Organization.Global tuberculosis report 2015. Geneva:World Health Organization,2015,4,245.

[2] 全国第5次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第5次结核病流行病学抽样调查抽样办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志,2012,34(8)485-508.

[3] 肖和平.耐多药结核病化学治疗指南.北京:人民卫生出版社2010, 49-59.

[4] 唐神结,肖和平.广泛耐药结核病的现状与对策.中华医学杂志,2011, 91(5):355-357.

[5] 中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2015).中国防痨杂志,2015,37(5):463-464.

[6] 陆芹诊,袁松林,钱林美,等.健康信念模式教育对耐多药结核病患者治疗依从性的影响.实用临床医药杂志,2011,15(20):57-59.

[7] 潘陈丽.耐多药肺结核患者心理行为的质性研究.护理学杂志,2015,30(5):38-42.

[8] 张俊琴.健康教育和心理护理相结合对提高耐多药肺结核病人治疗依从性的影响.全科护理,2012,10(4):982-984.

[9] 杨坤云,易恒仲,唐 志,等.78例耐多药肺结核患者治疗依从性分析.实用预防医学杂志,2012,19(6):846-847.

本文编辑：王 琦

Effect of group intervention on the treatment of multi drug resistant pulmonary tuberculosis

YU Zhong-hui1,CHEn Jin-ou1,guo ya-nan1,niE gui-ying1,ZHang Wen1,liang tao2
(1.Yunnan Provincial Center for Disease Control and Prevention,Yunnan Kunming 650118,China; 2.School of nursing, Beijing Union Medical College,Beijing 100144,China)

ObjectiveTo investigate the effectiveness of group intervention on multi-drugs resistant pulmonary tuberculosis (MDR-TB) patients’ treatment outcomes.MethodsTo use the convenience sampling method, sampled 125 MDR-TB inpatients from Yunnan tuberculosis treatment center from May, 2012 to August, 2015. To intervene them with group activities, meanwhile, to collect the inpatients information about demographics, disease information, small group activity invention and treatment effects. We conduct univariate and multivariate analysis to search the prognosis factors of MDR-TB. The statistical significant level is 0.05.ResultsOf all 125 inpatients, 39 treatment success (31.2%), 57 still in treatment (45.6%), 29 (23.2%) treatment failure or default. The univariate show that patients’age, occupation, marriage, group intervention is the prognosis factors of MDR-TB. Multivariate analysis show that patients’ gender(male and female：Waldx2=5.248, P＜0.05,OR=-0.146，95%CI=0.152～-0.864), group intervention(0times and 4times: Waldx2=13.333, P＜0.01,OR=4.315, 95%CI=3.672～74.813) is the significant prognosis factors of MDR-TB. The research also shows that the patients whom received highly frequency of group intervention, whom have better medication compliance, to give us an objective way to assess the severity of adverse reactions(x2=33.82, P＜0.01; x2=13.96，P＜0.01).ConclusionThere is a significant improvement of the prognosis among MDR-TB patients and enhancement of the cure rate effectively after the group intervention.

Multi-drugs resistance tuberculosis (MDR-TB);Prognosis;Group intervention

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.03.3.04

梁涛，Email：liangtaoy@126.com。

志谢：FHI360（美国家庭健康国际）及世界卫生组织国际护士会对此本研究给予了大力帮助和支持！