主动脉弓缩窄合并心内畸形矫治术围术期护理

陈小佳，曾 珠，董 芸，陈小佳*

（华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科，湖北 武汉 430022）

主动脉弓缩窄合并心内畸形矫治术围术期护理

陈小佳，曾 珠，董 芸，陈小佳*

（华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科，湖北 武汉 430022）

目的 探讨主动脉缩窄矫治术围术期护理经验。方法 回顾性分析2014年1月～2016年3月41例主动脉弓缩窄合并其他心内畸形行一期矫治术围术期护理方法。术前积极预防处理呼吸道感染和心力衰竭；术后严密监测血管通畅度；防治肺动脉高压；积极维护肾功能，持续监测心、肺功能；有效地预防和处理术后并发症，确保重要脏器血供；做好呼吸道护理，预防交叉感染，加强营养支持等措施是提高患儿生存率的关键。结果 本组患儿39例手术效果良好，顺利出院，2例因术后低心排、心脏骤停等原因死亡。术后2～48个月随访37例患儿，均恢复良好，无明显再缩窄发生。结论 手术成功的关键是术后及时发现和处理并发症，严密监测病情变化。

主动脉弓缩窄；心内畸形；矫治；护理

主动脉缩窄（COA）是指在降主动脉上段邻近动脉导管处出现先天性狭窄，并在狭窄的近侧与远侧端产生明显的压力阶差。1岁前大多死于严重心力衰竭，儿童及成人有高血压导致的脑出血、主动脉夹层动脉瘤、下身缺血等并发症[1]。50%病例合并其他心脏畸形，如室间隔缺损；多数为左心梗阻性病变[2]。手术治疗是彻底切术缩窄的根本方法之一。手术需要重塑主动脉弓和修复心内畸形[3]。我科自2014年1月至2016年3月，对41例主动脉缩窄合并心内畸形患儿，采用低温体外循环下行一期矫治手术，取得满意效果。现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患儿共4 1例，其中男2 9例，女1 2例；年龄14天～5月，体重2.4～8 kg。所有患儿都有不同程度的主动脉弓的先天性狭窄，同时存在心内畸形。其中合并18例动脉导管未闭，20例室间隔缺损，8例房间隔缺损，1例二尖瓣重度返流，4例重症肺炎，5例重度肺高压。

1.2 手术方法

所有患儿均采用胸骨正中切口，扩大端侧吻合技术行一期矫治，同时修补心内畸形。体外循环转流时间61～183 min，主动脉阻断时间32～115 min，延迟关胸4例。

1.3 结果

本组患儿1例因术后严重低心排抢救无效死亡，1例因术后严重心律失常致心跳骤停死亡，其余患儿经CT、超声心动图检查、肾功能监测等，显示主动脉弓缩窄解除，心内畸形得到根治，不存在异常血流状况，吻合口通畅，肾功能正常，无中枢神经系统并发症。呼吸机使用时间22～188 h。住ICU时间3～19天。术后早期出现5例声音嘶哑，6例上肢血压增高，5例低心排血量综合征，6例肺部感染，经积极治疗好转。术后2～48个月随访37例患儿，均恢复良好，无明显再缩窄发生。

2 护 理

2.1 术前护理

（1）术前准备完善常规检查，明确诊断。（2）本组患儿均为低龄低体重儿，住院期间嘱家属照顾好患儿，预防心力衰竭的发生。本组患儿10例有反复心力衰竭的表现，入院后减轻心脏前负荷，常规给予利尿；增强心肌收缩力，控制心率，心率偏快的患儿联合服用地高辛。尽量使患儿处于安静状态，避免哭闹，必要时给予镇静剂，以免增加心脏负担而诱发心力衰竭。酌情低流量氧气吸入，微量泵注射前列腺素E1（PGE1）0.05～0.1 ug/（kg·min），开放动脉导管，保证降主动脉血供。缺氧发绀明显者可行气管插管机械辅助通气。动态评估患儿心功能状态，做好宣教工作，严格记录24 h出入量。本组患儿在术前住院期间无肺高压危相及心力衰竭的发生。

（3）预防感染：病房定期消毒，减少陪护及探视，预防患儿感冒。加强营养供给，有条件者食用配方奶，使患儿在术前达到最佳的身体状态。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统管理

术后入监护室，严密监测心率、心律变化。特别是上下肢血压及其差值，防止术后血压高或忽高忽低，避免造成吻合口渗血或破裂。监测肾功能，关注尿量和末梢循环。保持中心静脉压6～12 cmH2O，平均动脉压40～70 mmHg。运用正性肌力药物，多巴胺、多巴酚丁胺3～5（ug/kg·min），肾上腺素0.03～0.05（ug/kg·min）持续泵入。若伴水肿、尿少等，可加用米力农0.50～1.00（ug/kg·min）持续泵入。暂时性高血压是主动脉缩窄纠治术后常见并发症之一，主要是由于主动脉缩窄近端主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器长期处于高压状态下，一旦缩窄解除，血压下降后，压力感受器可反射性提高血压[3]。本组所有患儿在术后3 d内血压逐渐恢复正常。术后早期充分镇静，有创呼吸机辅助呼吸。术后早期若血压持续高于正常水平，可微量泵入硝普钠0.01～0.03 ug/（kg·min）、硝酸甘油0.5～2 ug/（kg·min），降低吻合口的压力，减少出血。胃肠功能恢复后，可口服ACEI类药物降低血压。监测上下肢血压，压差应＜15 mmHg，或呈现从大压差向小压差过渡的趋势，说明血管再通良好[4]。持续泵入前列腺素E10.05～0.1 ug/（kg·min）降低肺动脉压力，早期运用芬太尼加咪达唑仑联合镇静，采用呼吸机过度换气使动脉血PCO2在30～35 mmHg之间，使动、静脉血管平滑肌松弛扩张，降低体循环、肺循环阻力，提高心排血量，减少心肌做功，预防肺高压危象的发生[5]。本组患儿无肺高压危相的发生。用微量泵精确控制药物输入速度，记录每小时液体出入量，保持各管道的固定及通畅。术后48 h内严格控制出入液量，防止组织水肿，减轻心脏负担。该手术创面大，血管吻合口多，术后易出血，故应密切观察胸腔引流的变化，勤挤胸引管，若引流量多，4小时内可查ACT，ACT＞120″，应用鱼精蛋白中和过量肝素，有条件者可查血栓弹力图，运用止血药物，同时输注冷沉淀、血浆、血小板等止血。保持引流管通畅，观察有无血凝块，如出血量连续1 h＞5 ml/kg或3 h＞3 ml/kg，及时处理，预防心包填塞的发生。每4～6 h查血气，监测电解质的改变，纠正电解质紊乱，及时纠正心律失常。术中常规放置起搏导线，临时起搏器备用，术后2～3周拔除。术后1例因心肌水肿、无法纠正的严重心律失常、心脏骤停死亡。6例心电监护出现T波、ST段改变，泵入硝酸甘油后恢复正常。

2.2.2 呼吸功能监护

本组患儿手术均在深低温体外循环下进行，患儿年龄小，体重轻，手术时间长，选择合适呼吸机，调整合适的呼吸机模式和参数，做好全面自检和管道系统密封性检查。选用飞利浦呼吸机，早期采用PRVC模式，过渡时采用SIMV+压力控制模式。术后呼吸机辅助呼吸，通过调整呼吸机参数，使动脉血气适当成碱性环境，降低肺动脉血流阻力。带机时保证氧气供应，适当镇静，操作集中轻柔，减少刺激，翻身、叩背2～3 h/次，每小时听诊两肺呼吸音是否对称，是否有痰鸣音，动态监测气道阻力、气道峰压值及平均压变化，每4小时测量气囊压力，保证气囊压＜25 mmHg，及时清理患儿呼吸道分泌物，吸痰前后适当给予镇静药物，避免刺激导致气道痉挛。运用橡胶手套自制2个高度适中的水枕垫在双肩及枕后，使头稍后仰，保持气道通畅，减少导管对咽后壁的压迫，避免枕后压红。保持呼吸机湿化罐湿度100%，温度37℃。及时清除呼吸管路冷凝水，避免VAP的发生。冷凝水倒入盛有消毒液的小桶内，加盖放置，每日更换。合理控制呼吸机辅助时间，过渡时禁用芬太尼、爱可松等影响呼吸的药物，若患儿过度烦躁，可泵入右美托咪定2～7（ug/kg·h）。拔管后注意观察呼吸状况。备好加压面罩及无创呼吸机，定时雾化肺部体疗，清理呼吸道分泌物。本组5例患儿痰液潴留，发生肺不张。2例患儿术后肺部感染、心功能差，发生呼吸衰竭。

2.2.3 延迟关胸的护理

本组4例患儿因心肌水肿，延迟关胸。关胸前严格镇静，禁翻身。身体受压部位运用泡沫贴减压，避免压疮。严格无菌操作，避免感染。减少刺激，各项操作集中进行，酌情吸痰，禁止肺部体疗。密切观察伤口情况，勤挤胸引管，保证管道通畅，有渗液时及时更换。术后48～72 h，心脏水肿减轻，配合医生行床边关胸术。本组4例延迟关胸患儿均顺利关胸。

2.2.4 腹膜透析的护理

操作时严格无菌，各管道连接紧密，防止液体外漏或气体进入，腹透液用加温器加温至37～38℃，随时检查加温器加温的效果，禁止冷腹透液进入腹腔，以免引起肠痉挛。观察腹部伤口敷料是否干燥，如有渗液及时更换，本组患儿4例因术后尿少进行腹膜透析治疗，术后4～7天顺利拔除腹透管。

2.3 术后并发症的观察及处理

2.3.1 残余梗阻

新生儿、婴儿术后可发生吻合口残余梗阻，通过四肢测量血压及床边二维超声心动图检查可进一步确诊。本组存活患儿中未出现。

2.3.2 喉返神经损伤

拔除气管插管后，注意患儿有无声音嘶哑、吃奶呛咳等喉返神经损伤的症状，如有出现及时处理。本组患儿中5例早期出现声音嘶哑，经积极治疗后均好转。

3 结 语

通过对41例COA合并心内畸形行一期矫治术的围术期护理经验，证明术前避免刺激，防治心力衰竭、肺部感染的发生，术后动态监测同侧上下肢血压的变化至关重要。术后早期密切观察胸腔引流量、降低肺动脉压力，严格无菌操作，保证内环境及电解质的稳定，保证并发症的及时发现及处理，可提高手术成功率。

[1] 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版杜,2003:463-469.

[2] 丁文祥,苏肇伉.小儿心脏外科重症监护手册[M].上海:世界图书出版社,2009:267.

[3] Brown J W,Ruzmetov M,Okada Y,et a1.Outcomes in patients with interrupted aortic arch and associated a-nomalies:a 20-year experience[J].Eur J CardiothoracSurg,2006,29(5):666-673.

[4] 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:470-475.

[5] 李燕君,汪文诤,刘 菊,等.主动脉弓离断合并心内畸形婴儿的围术期护理[J].护理学杂志,2013,28(6):26-28.

[6] 皮静红,那竹惠,等.主动脉缩窄合并心内畸形行胸骨正中切口一期矫治术的护理[J].护士进修杂志,2014,29(8):1485-1486.

本文编辑：刘帅帅

R473.6

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ISSN.2095-8803.2017.07.26.02

陈小佳