硝黄汤鼻饲联合灌肠对重症慢性阻塞性肺疾病患者肠屏障功能障碍的影响※

陈树民 郑 刚 李刘英

(四川省自贡市第一人民医院急诊监护室，四川 自贡 643000)

硝黄汤鼻饲联合灌肠对重症慢性阻塞性肺疾病患者肠屏障功能障碍的影响※

陈树民 郑 刚 李刘英

(四川省自贡市第一人民医院急诊监护室，四川 自贡 643000)

目的 观察硝黄汤鼻饲联合灌肠对重症慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者肠屏障功能障碍的影响。方法 将80例COPD肠屏障功能障碍患者随机分为2组。对照组40例予常规治疗，治疗组40例在第1 d留取试验标本后即在常规治疗的同时予硝黄汤鼻饲联合灌肠。2组分别于治疗前及治疗第1、3、5 d观察患者肠鸣音、急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分，检测血浆二胺氧化酶(DAO)、肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)及内毒素水平，记录患者ICU住院天数，观察2组治疗前后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)情况。结果 对照组治疗后第1、3、5 d肠鸣音改变、APACHEⅡ评分、DAO、IFABP及内毒素水平与本组治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后第1 d肠鸣音与本组治疗前有统计学意义(P<0.05)，APACHEⅡ评分、DAO、IFABP及内毒素水平与本组治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)；第3、5 d肠鸣音、APACHEⅡ评分、DAO、IFABP及内毒素水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后第1 d治疗组肠鸣音改变与对照组同期比较差异有统计学意义(P<0.05)，APACHEⅡ评分、DAO、IFABP及内毒素水平改变与对照组同期比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第3、5 d治疗组肠鸣音改变、APACHEⅡ评分、DAO、IFABP及内毒素水平改变与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组治疗前后ALT、Cr及BUN组内及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 硝黄汤鼻饲联合灌肠能改善重症COPD患者肠屏障功能障碍，对肝肾功能无影响。

肺疾病，阻塞性；慢性病；投药和剂量；插管法，胃肠；灌肠；中药疗法

肠屏障功能障碍 (intestinal barrier dysfunction)是各种原因引起的肠黏膜损伤、萎缩，肠通透性增加，肠菌群失调，从而导致细菌和(或)内毒素移位，可诱发和(或)加重全身炎症反应和多器官功能障碍。肠屏障功能障碍与肠脂肪酸结合蛋白(IFABP)、血浆内毒素水平及二胺氧化酶(DAO)密切相关，可在肠道缺血、肠屏障结构破坏导致肠道通透性增加、肠黏膜细胞受损时比较客观地反映肠黏膜损伤情况。在创伤、休克、严重感染等多种情况下，肠道黏膜的屏障受损，肠道菌群移位，危重症可能出现胃肠衰竭。如何维护肠道的正常生理功能，减少胃肠道屏障功能的损伤，对改善危重患者的病情严重程度及预后有着重要意义。因此，强调中医药、综合性治疗措施在改善患者肠功能、减少并发症及降低病死率方面的研究具有非常广阔的前景[1]。2011-05—2016-05，我们应用硝黄汤鼻饲联合灌肠治疗重症慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarg disease ，COPD)肠屏障功能障碍40例，并与西医常规治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为我院重症监护病房(ICU)及急诊监护室(EICU)治疗的重症COPD肠屏障功能障碍患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男25例，女15例；年龄53～68岁，平均(60.35±7.35)岁；病程9～23年，平均(16.05±6.27)年。对照组40例，男22例，女18例；年龄55～70岁，平均(63.10±8.16)岁；病程11～22年，平均(16.95±5.16)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 COPD诊断参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[2]。肠屏障功能障碍诊断参照中华医学会消化病学分会制订的《肠屏障功能障碍临床诊治建议》[3]。

1.2.2 纳入标准 COPD符合肠屏障功能障碍诊断标准；急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分12～42分；年龄20～78岁。

1.2.3 排除标准 ①年龄<20岁，>78岁者；②恶性肿瘤；③不接受中药治疗者；④手术致肠屏障功能障碍患者；⑤入院48 h内死亡者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予抗炎、祛痰、解痉平喘等常规治疗。并加用双歧杆菌活菌胶囊(丽珠集团丽珠制药厂，国药准字S10960040)0.70 g，每日2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用硝黄汤鼻饲联合灌肠。生大黄粉(由重庆医药自贡有限公司提供，1 kg/袋)，每次3～5 g，芒硝(由重庆医药自贡有限公司提供，1 kg/袋)，每次6～10 g，加入温开水100 mL中浸泡，过滤后取液，药温38～40 °C，抽空胃液后分2次经胃管注入，再用少量温开水冲洗，夹管1～2 h，6～8 h 1次。同时，按相同剂量将生大黄粉及芒硝加入温开水150 mL中拌匀，水温调至接近体温，低压保留灌肠，嘱其尽量保留30 min，6～8 h 1次，如病情反复、排便情况不佳等肠功能受损严重者，可适当调整用量及次数。

1.4 观察指标及方法 采用改良的酶学分光光度法检测DAO含量，鲎试剂法测定血浆内毒素水平，酶联免疫吸附法(ELISA)测定血IFABP含量。观察2组入院第1、3、5 d肠鸣音和APACHEⅡ评分，并统计入住ICU和ELCU的天数。观察2组治疗前后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)情况。

2 结 果

2.1 2组治疗前后ALT、Cr及BUN比较 见表1。

治疗组(n=40)治疗前治疗后对照组(n=40)治疗前治疗后ALT(U/L)31.50±2.6033.20±3.37*△45.00±5.5446.00±3.78*Cr(μmol/L)95.00±21.7099.00±11.00*△95.00±21.7093.00±17.06*BUN(mmol/L)11.25±2.5010.56±2.12*△12.28±7.4311.95±1.91*

与本组治疗前比较，*P>0.05；与对照组治疗后比较，△P>0.05

由表1可见，2组治疗前后ALT、Cr及BUN组内及组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组治疗前和治疗后第1、3、5 d肠鸣音、APACHEⅡ分值及血浆内毒素、DAO、IFABP含量比较 见表2。

治疗组(n=40)治疗前1d3d5d对照组(n=40)治疗前1d3d5d肠鸣音(次/min)1.7±0.62.8±0.8*△3.9±0.9*△4.6±1.2*△2.1±0.72.1±0.7#2.6±0.5#3.1±0.5#APACHEⅡ评分(分)26.8±0.425.4±0.5#23.3±0.5*△19.3±0.6*△27.2±1.125.1±1.1#26.5±1.3#23.5±1.8#内毒素(EU/mL)0.395±0.2920.332±0.245#0.231±0.145*△0.212±0.072*△0.378±0.2870.356±0.237#0.368±0.210#0.299±0.083#DAO(μg/L)246.0±7.6189.0±7.1#125.0±9.9*△98.0±7.7*△237.0±7.5215.0±7.1#202.0±8.1#185.0±9.7#IFABP(ng/L)2558±1242167±142#1494±152*△976±113△2554±902222±113#1948±133#1555±129#

与本组治疗前比较，*P<0.05，#P>0.05；与对照组同期比较，△P<0.05

由表2可见，对照组治疗后第1、3、5 d肠鸣音、APACHEⅡ评分、DAO、IFABP及内毒素水平与本组治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组治疗后第1 d肠鸣音与本组治疗前有统计学意义(P<0.05)，APACHEⅡ评分、DAO、IFABP及内毒素水平与本组治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05)；第3、5 d肠鸣音、APACHEⅡ评分、DAO、IFABP及内毒素水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后第1 d治疗组肠鸣音改变与对照组同期比较差异有统计学意义(P<0.05)，APACHEⅡ评分、DAO、IFABP及内毒素水平改变与对照组同期比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第3、5 d治疗组肠鸣音、APACHEⅡ评分、DAO、IFABP及内毒素水平改变与对照组同期比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组ICU住院时间比较 治疗组住院时间(8.75±0.71)d，对照组住院时间(10.20±0.73)d，2组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

COPD是一种以气流阻塞为特征的慢性肺系疾病。其基本病理变化是由于肺泡壁、肺弹性和顺应性下降，肺泡容积增加，致使气道管腔狭窄，最终导致肺血管壁增厚，进行性气道阻力增加，固定性气道阻塞。病情进一步发展可能会发生呼吸衰竭，从而影响心脏致肺源性心脏病(右心衰竭)，甚至威胁患者生命[4-5]。

COPD是现代医学的名称，结合其临床表现相当于中医学咳嗽、喘证、肺胀等范畴，相关认识见于《内经》[6]，《灵枢·经脉》曰“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”，表明病位虽在肺，涉及肝、大肠，与心、肾、脾等相关[7]。藏象学说是中医学的重要组成部分，提出“肺合大肠”、“肺与大肠相表里”，认为大肠病证均与肺有密切关系，肠功能障碍的基本病机是胃失和降、腑气不通，故基本治疗原则是和胃通降、理气通腑，因此用硝黄汤鼻饲联合灌肠治疗重症COPD患者肠屏障功能障碍的治疗思路，根本在于泻下通腑法可起到釜底抽薪、肃降肺气的作用。

中医虽没有“肠屏障功能障碍”的病名，但在古代文献中属中医学腹痛、痞满、便秘等范畴。肠黏膜屏障通透性增高是机体在严重感染或创伤后肠功能受损的重要表现。肠黏膜形态学的改变往往早于肠黏膜通透性的增高，因此早期检测肠黏膜屏障功能可以更早反映肠功能受损情况。

硝黄汤由生大黄粉、芒硝组成，大黄始载于《神农本草经》，当时列为下品，性寒凉，色正黄，味虽苦而稍带有清香之气，其有“除邪气而不伤正气”的特点。大黄入血分，具有攻下导滞、泻火凉血、逐瘀通经等功效，其主要成分是蒽醌类、二蒽酮类及其苷类，可促进肠蠕动，减少水分吸收，抑制肠道细菌移位和内毒素的吸收[8-9]。有研究认为大黄对氧自由基有显著的清除作用[10-11]。大黄对多种细菌有不同程度的抑制作用[12]，有利于排除对肺组织有害的肠源性毒素，有利于控制肺部感染并且能解除肺膨胀受限和淤血水肿状态[13]，有改善肺部微循环及通气功能等作用[14-15]。芒硝是硫酸盐类矿物质经过加工精制而成的结晶体，味苦咸，苦能泻热，咸能软坚，主要功效为润燥软坚、泻下、清热。临床常与大黄配伍，通腑泻下，促进肠蠕动，改善肠功能，降低血液中性粒细胞计数，达到减轻全身炎症反应的目的[16-17]。

通过研究表明，中医药治疗COPD，尤其是重症患者，具有一定的优势，基于“肺与大肠相表里”的理论，应用“通腑法”，不仅能够改善患者症状及预后，而且提高了患者生活质量。结果表明硝黄汤鼻饲联合灌肠在重症COPD患者肠屏障功能障碍治疗中具有积极的运用价值，值得进一步深入研宄。但其中存在一些问题有待进一步解决。在诊断标准、辨证分型、疗效评价方面缺乏统一规范的标准。在今后的临床研究中，需要认真探索，重视辨证论治的统一性和证候之间的有机联系，进一步开展多中心、盲法、大样本研究，尤其是对于具体作用机制等尚未深入开展，需要将来进一步深入研究[12]。

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(本文编辑：董军杰)

Effects of nasal feeding and enema of Xiaohuang decoction on intestinal barrier dysfunction in critical COPD patients

CHENShumin,ZHENGGang,LILiuying.

EmergentIntensiveCareUnit,ZigongFirstPeople'sHospitalinSichuanProvince,Sichuan,Zigong643000

Objective To observe the effects of nasal feeding and enema of Xiaohuang decoction on intestinal barrier dysfunction in critical chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients. Methods 80 patients with intestinal barrier dysfunction were randomly divided into two groups. 40 cases in control group were treated by routine treatment, and 40 cases in treatment group were treated by nasal feeding and enema of Xiaohuang decoction on the basis of control group treatment after samples collected at the first day. The gurgling sound, acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) were measured at before and 1, 3, 5 d after treatment in two groups. The plasma diamine oxidase (DAO),intestinal fatty acid binding protein (IFABP), endotoxin were observed, and the hospital stay was recorded. The alanine aminotransferase (ALT), creatinine (Cr) and urea nitrogen(BUN) before and after treatment were observed in two groups. Results There were no statistical differences on gurgling sound, APACHEⅡ, DAO, IFABP and endotoxin before and after treatment in control groups (P>0.05).There was statistical differences on gurgling sound 1 d after treatment in treatment grpup (P<0.05),with no statistical differrnces on APACHEⅡ,DAO,IFABP andendotoxin (P>0.05). There were statistical differenceson gurgling sound,APACHEⅡ, DAO, IFABP and endotoxin before and 3、5 d aftertreatment in treatment group.There was statistical difference on gurgling sound after 1 d treatment. ascompared with those in contral group at the same periocl(P<0.05),with no statistical differences on APACHEⅡ, DAO, IFABP and endotoxin (P>0.05).There were statistical differences on gurgling sound,APACHEⅡ, DAO, IFABP and endotoxin after 3、5 d treatment in treatment group as compared with those in contral group at the same periocl (P<0.05). There were no statistical differences on ALT, Cr and BUN between before and after treatment in two groups, as well as the comparison between two group (P>0.05). Conclusion Nasal feeding and enema of Xiaohuang decoction can improve intestinal barrier dysfunction in critical COPD patients, with no adverse reaction of hepatorenal function.

Pulmonary disease; Obstruction; Chronic disease; Exhibit and dosage; Enema; Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.006

※ 项目来源：四川省自贡市重点科技计划项目(编号：2011S090)

陈树民(1972—)，男，主治医师，学士。研究方向：急诊医学。

R563.905.31

A

1002-2619(2017)01-0023-04

2016-10-17)