超声刀联合套扎疗法治疗混合痔临床研究※

原小千 陆金根 曹永清

(上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，上海 200032)

超声刀联合套扎疗法治疗混合痔临床研究※

原小千 陆金根 曹永清△

(上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，上海 200032)

目的 观察超声刀联合套扎疗法治疗混合痔的临床疗效。方法 将60例混合痔患者随机分为2组，治疗组30例应用超声刀联合套扎疗法治疗，对照组30例应用外剥内扎术治疗。应用视觉模拟评分法(简称VAS评分)评价术后疼痛情况；比较2组手术时间、术中出血量、住院费用、住院天数及创面愈合时间；观察并发症情况。结果 治疗组VAS评分、手术时间、术中出血量及创面愈合时间均低于对照组(P<0.05，P<0.01)。2组均未出现尿潴留、肛门狭窄、肛周感染等并发症情况。结论 超声刀联合套扎疗法治疗混合痔安全有效，具有手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、创面愈合快的优点，值得临床推广。

痔；外科学；超声疗法，仪器和设备；结扎术

混合痔作为肛门部的多发病及常见病，占肛门直肠疾病的80.6%[1]，以便下鲜血、痔核脱出、瘙痒及肿痛为主要症状而长期困扰患者。目前认为对于Ⅲ度及Ⅳ度内痔，保守治疗无效，需要手术治疗[2]。其中最为经典的术式是外剥内扎术，但存在出血多、疼痛明显、创面愈合缓慢及排尿障碍等不足[3]。2015-04—2015-10，我们应用超声刀联合套扎疗法治疗混合痔30例，并与外剥内扎术治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]中混合痔诊断标准，混合痔Ⅲ、Ⅳ度诊断标准参照《痔临床诊治指南(2006版)》[5]。

1.1.2 纳入标准 符合混合痔的诊断标准；Ⅲ、Ⅳ度混合痔经保守治疗症状不能缓解，存在手术指征的患者；患者知情同意并获得伦理委员会批准。

1.1.3 排除标准 肛管、直肠存在占位性病变者；合并心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发病者；伴有精神障碍者。

1.2 一般资料 全部60例均为我院肛肠科住院患者，随机分为2组。治疗组30例，男15例，女15例；年龄24～72岁，平均(47.80±16.09)岁；病程4～48个月，平均(17.13±13.95)个月；Ⅲ度14例，Ⅳ度16例。对照组30例，男11例，女19例；年龄24～66岁，平均(46.87±12.26)岁；病程2～36个月，平均(15.10±11.00)个月；Ⅲ度18例，Ⅳ度12例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 术前常规检查及肠道准备，排除禁忌证后签署知情同意书，采用椎管内麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。

1.3.1 治疗组 予超声刀联合套扎疗法。超声刀(ultracisionharmonicscalpel，UHS，GEN300型，美国强生公司)，一次性使用微创痔疮套扎器(江阴市奥亿康医疗器械有限公司)。麻醉达效后，四指扩肛，使肛门适度松弛。用组织钳提起外痔部分，通过脚控开关选择合适强度，手持超声刀手柄以多用剪沿外痔下方皮肤作“V”型切口，应用剪刀型超声止血刀头(laparosonic coagnlating shears, LCS)前2/3直接切凝外痔痔核部分至齿状线处。为保证超声刀的震荡空间，采取逐渐捏紧的方法抓紧手柄，使得组织凝固切割时间充足，同时注意创面的形态，痔核间需要保留足够的黏膜桥和皮桥。修剪创面以利引流通畅，若创面有出血点可用球形止血刀头充分止血。切口两侧以3-0可吸收线做锁边缝合，以缩小创面，缩短愈合时间。探查内痔明显者，予以胶圈套扎治疗：用上圈辅助器将高性能橡胶圈套在负压吸引头上，显露齿线及病患内痔部位，将负压吸引管口对准痔核部分，多次扣动套扎器的负压扳机，持续产生负压，直至痔核完全吸入负压吸引头内，扣动套扎扳机快速激发胶圈，按动释放按钮解除负压，查看胶圈固定于痔核根部到位，并取出枪管，完成一次套扎操作。查内痔套扎良好，无明显出血点后，肛内留置排气管，止血辅料及纱布于伤口塔形加压并固定，术毕。

1.3.2 对照组 予外剥内扎术。麻醉达效后，充分暴露痔核，用血管钳夹持母痔核末端处向外牵拉，使痔核间黏膜充分显露，左手示指探入肛内，虎口处夹住血管钳，右手持剪刀将痔核基底部皮肤V型剪开，剥离V型皮瓣至痔核根部齿线处，血管钳钳夹其基底部，自中心部进针穿越内括约肌下端，由痔顶部中心出针，7号丝线结扎半侧痔核，再用线在向外牵拉下结扎另半侧痔核，剪除已结扎痔的线上部分，使肛管和皮肤部创面开放，注意保留痔核间的皮桥与黏膜桥，查无明显出血点后，肛内留置排气管，止血敷料及纱布于伤口塔形加压并固定，术毕。

1.3.3 术后处理 术后去枕平卧并禁食水6 h，次日起常规饮食，适时活动，保持大便通畅。每日便后痔疾洗液(贵州拜特制药有限公司，国药准字Z20025696)熏洗坐浴，肛肠科换药。术后预防感染、止血、营养支持补液3 d。

1.4 观察指标 应用视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，简称VAS评分)[6]评价术后疼痛情况；比较2组手术时间、术中出血量、住院费用、住院天数及创面愈合时间；观察并发症情况。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]。治愈：症状消失，痔消失；好转：症状改善，痔缩小；未愈：症状、体征均无变化。

2 结 果

2.1 2组并发症情况比较 2组均未出现尿潴留、肛门狭窄、肛周感染等并发症情况。

2.2 2组VAS评分、手术时间、术中出血量、住院费用、住院天数及创面愈合时间比较 见表1。

表1 2组VAS评分、手术时间、术中出血量、

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01

由表1可见，治疗组VAS评分、手术时间、术中出血量及创面愈合时间均低于对照组(P<0.05，P<0.01)。

3 讨 论

外剥内扎术作为传统经典的手术方法，适用广泛，但术后并发症发生率高，存在手术时间较长、术中出血多、术后疼痛明显、创面愈合缓慢等不足。超声刀全称为“超声切割止血刀”，是上世纪80年代末开始应用于临床外科的新型手术设备[7-8]。目前，超声刀在国内应用仍较局限。而近年来我科采用的超声刀是以50～100 μm的刀尖最大运动振幅，以及55.5 kHz的超声频率进行机械震荡，使与刀头接触组织内的水分子汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，从而快速切开组织，同时凝结被破坏的邻近血管，而达到切割与止血同步的目的。超声刀具有以下优点，①术野清晰：刀头的温度低于80 ℃,周围传播距离小于5 μm，几乎无烟雾和焦痂产生，对术野影响很小。刀头可360 °旋转，层次分离清楚。②同步切割与止血能力：超声刀具有快速精准的逐层切割能力，可夹可剪可切，同时可安全闭合3 mm以下的血管，可耐受较大的血压波动(180 mmHg)，血管闭合端能承受3倍于人体收缩压。其中压力止血的原理是刀头接触组织，压力使血管闭合，刀头与组织蛋白接触，组织内水分汽化，蛋白凝固封闭小血管，机械摩擦产生的组织内产热进一步凝闭血管。超声刀这种优秀的同步切割与止血能力，进而减少了术中出血,节省缝扎止血时间，从而缩短手术时间。杨旭等[9]认为，采用超声刀“防波堤”凝固技术，可以防止断端继发性出血几率[8]。③微损伤：超声刀属于5 mm微创低温器械，在分离组织时温度相对较低，具有对周围组织热损伤小，并且无结扎线刺激，术后肛门坠胀及疼痛均较轻。有报道称超声刀可显著降低混合痔术后水肿的发生率[10]。④手术时间短：超声刀可同时完成分离、切割、止血，减少器械更换的耗时，可缩短手术时间。⑤安全可靠：操作时无电火花，无电流通过，对机体无电生理干扰，术者及患者无电击伤风险。应用超声刀的注意事项：超声刀的主机及其耗材价格比较昂贵，在手术过程中若接触到金属器械后容易损伤刀头，影响切割和止血效果，故手术中要格外注意[11]。另外，使用超声刀时注意能量的输出，掌握凝固与切割的平衡，切割越快，凝固越慢，反之亦然[12]。建议每次钳夹组织不要过多，选取快速切除[13]。

套扎疗法始于上世纪50～60年代，基于传统结扎发展而来。其原理是套扎器通过负压吸入内痔根部或肛垫上黏膜组织，吸入后以胶圈的弹性回缩力阻断了痔动脉血供与痔动、静脉的交通吻合支血运，使套扎点发生缺血、坏死直至脱落，局部瘢痕形成，而达到痔组织脱落、脱垂肛垫被上提的目的。套扎疗法没有破坏Treitz肌，并且避免痔核基底套扎对神经末梢的刺激[14]，为治疗症状性痔首选方法之一[15]。套扎疗法具有以下临床特点：①套扎治疗全过程实现自动化，操作简便、安全省时。②负压将痔自动吸入，胶圈阻断内痔的血供，使痔缺血、坏死、脱落而愈，达到“切除”痔组织的目的。③利用套扎胶圈较强的弹性和收缩力来扎紧微细血管，从而达到止血作用。④产生局部炎症反应，可使黏膜、黏膜下层和浅肌层发生粘连，使肛垫上黏膜组织固定在较高位置，达到上提肛垫作用。⑤不破坏肛管直肠的正常结构，保留肛垫解剖结构的完整性，有效地保留肛管的精细控便功能[16]，保留肛门功能，降低术后并发症。⑥胶圈脱落时间远远短于结扎丝线的脱落时间，缩短住院天数。应用套扎疗法的注意事项：①一定要套在痔的根部，否则容易导致复发与痔块脱落后出血；②多发性痔块要采用区域分段套扎、分期套扎、不同平面套扎，且一次不要套扎过多，建议同一平面痔核套扎不超过3个，以免肛管狭窄等并发症出现；③位置的选取：套扎点必须在齿状线以上，选取距齿状线约1.5 cm的内痔核行胶圈套扎，痔核之间应保留至少0.3 cm的黏膜桥，以避免持续性的肛门周围疼痛。④Ⅲ度及Ⅳ度内痔，建议内痔基底部连同其上部分痔上黏膜组织进行套扎[17]。

临床中单纯的内痔并不常见，而同时具有外痔者较常见，因此有必要采取联合的手术方法进行治疗。超声刀联合套扎疗法就是一种使2种技术巧妙结合的微创术式，保护肛门正常功能形态，尤其适合Ⅲ度及Ⅳ度年老体弱及手术耐受性差的混合痔患者。本组临床观察结果显示，应用超声刀联合套扎疗法治疗混合痔，可缩短患者手术时间，减少术中出血，降低术后疼痛程度，缩短愈合时间，改善预后，且并未增加患者经济负担，是一种安全有效的方法，符合微创肛肠诊治理念的发展方向，有望取代传统的外剥内扎术，值得临床推广应用。

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(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.016

※ 项目来源：上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划(2014—2016年)建设项目(编号：ZY3-LCPT-1-1002，ZY3-CCCX-1-1004)

原小千(1987—)，女，博士研究生在读，硕士。从事中医肛肠良性病临床与基础研究工作。

R657.180.5

A

1002-2619(2017)01-0063-04

2016-12-11)

△ 通讯作者：上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，上海 200032