中西医综合护理对早中期股骨头坏死髓心钻孔减压微创植骨术患者生活质量及心理健康的影响

冯丽 孟锋 顾怡蓉

·护理研究·

中西医综合护理对早中期股骨头坏死髓心钻孔减压微创植骨术患者生活质量及心理健康的影响

冯丽 孟锋 顾怡蓉

目的 观察中西医综合护理干预对早中期股骨头坏死髓心钻孔减压微创植骨术患者生活质量及心理健康的影响。方法 将62例早中期股骨头坏死髓心钻孔减压微创植骨术患者随机分为2组。对照组30例患者行常规护理干预，干预组32例患者行中西医综合护理干预，包括中医情志护理、辨证护理及康复锻炼。比较2组术前及术后3个月护理满意度、髋关节功能、心理状态及生活质量变化。结果 经不同方法护理后，2组患者术后3个月HAMD及SAS评分均较治疗前显著下降，SF-36各维度评分及髋关节功能评分升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且干预组HAMD及SAS评分低于对照组，SF-36各维度评分及髋关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。干预组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 中西医结合护理在髓心钻孔减压微创植骨术治疗股骨头坏死中应用效果显著，能够有效改善其心理健康状况及髋关节功能，进而提高其生活质量及护理满意度，值得临床推广。

股骨头坏死；髓芯减压；护理；辨证施护

缺血性股骨头坏死(avascularnecrosisoffemoralhead，ANFH)是由各种骨内外致病因素引起骨组织营养血流减少或中断、骨内血管网受压或流出静脉阻塞，造成局部血供障碍，严重者引起骨组织缺血性坏死，导致股骨头整体结构发生改变、关节功能出现障碍、股骨头塌陷，是一种致残性疾病。现代医学对ANFH的发病机制尚未完全明确，主要有血液高凝状态、脂质代谢紊乱、血管损害、肾上腺皮质激素、酒精、骨内压的升高、氧自由基代谢紊乱等，多种学说之间相互作用、影响，加之各种危险因素互相叠，最终通过骨微循环障碍发展成为ANFH。目前，ANFH尚缺乏可靠有效的治疗方法，是骨科领域的难治性疾病之一，约占骨科类疾病的1/3[1]。临床上以髋关节疼痛和功能障碍为主要表现，严重者可丧失髋关节功能及劳动能力，需进行全髋关节置换术，严重影响精神、生活和工作，因此早期诊断、早期治疗，是提高临床疗效的关键。早期ANFH的治疗包括保守治疗及手术治疗，大多数情况下患者最终需要接受手术治疗，手术方式主要为髓心钻孔减压微创植骨术，而术后髋关节功能的恢复主要依靠康复锻炼[2]。因此加强围手术期护理尤为重要，目前关于ANFH的护理有大量文献报道，但大多只重视西医常规护理，联合中医护理方法并不多见。我们在ANFH的护理中融入中医护理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年8月至2015年12月期间行髓心钻孔减压微创植骨术的ANFH患者62例，所有的患者均单侧坏死，随机分为2组。干预组32例，其中男20例，女12例；年龄32～57岁，平均(41.53±6.48)岁；病程6个月～5年，平均(3.34±1.66)年；左侧坏死者18例，右侧坏死者14例；国际骨循环研究学会(ARCO)分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期18例，Ⅲ期7例。对照组30例，其中男19例，女11例；年龄33～55岁，平均(40.23±5.42)岁；病程7个月～5.3年，平均(3.52±1.37)年；左侧坏死者17例，右侧坏死者13例；国际骨循环研究学会(ARCO)分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例。2组患者的年龄、病程、病情分期等基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入组标准 纳入标准：患者年龄<70岁，>18岁，男女不限；自愿参与本研究，并均签署知情同意书；首次实施髓心钻孔减压微创植骨术治疗；ARCO分期为Ⅰ～Ⅲ期；入院时患者病情平稳，意识清楚，能够配合护理干预及调查。排除标准：有认知功能障碍及语言功能障碍者；ARCO分期为Ⅲ期以上，患者已经完全丧失负重及行走能力；患有偏瘫、严重心力衰竭、肝肾功能障碍及恶性肿瘤的等预计生存期不足1年患者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组:行常规护理方式护理。包括：①术前基础疾病护理：做好患者的心理疏导，引导患者情绪向良性方面转化，以最佳的心态接受手术；协助医师完成各项术前检查，术前3d进行手术区备皮，术前常规禁饮食，指导患者练习床上大小便及拄拐活动，并为其制定功能锻炼计划。②术后护理密切观察病情，进行饮食指导及疼痛护理，预防下肢深静脉血栓形成、切口感染及肺部感染、股骨转子下骨折、褥疮等并发症，协助患者功能锻炼，进行出院后康复指导，并告知患者复查时间[3,4]。

1.3.2 干预组

1.3.2.1 情志护理:《内经》载“喜伤心，怒伤肝，忧伤肺，思伤脾，恐伤肾，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，说明情志的异常变化会导致人体阴阳失衡，脏腑功能紊乱，导致气机郁结，不利于疾病的康复。所以“善医者先医其心，而后医其身”，做好患者情志护理。ARCO患者由于长期忍受髋部疼痛、活动受限的折磨，加之保守治疗效果不佳，同时对手术恐惧及担心手术失败等情绪的影响，使患者承受着肉体及精神的双重折磨。患者表现为悲观、抑郁、焦虑、烦躁易怒，甚至有的患者会出现悲观、厌世、绝望的情绪，拒绝治疗。因此，我们要及时了解患者的心理变化，结合中医情志护理给予开导。①以情胜情：根据五行相生相克原理，采用以情胜情的方法，即以喜克悲、怒、忧；以乐克惊、恐、怨，使患者保持精神愉快、心情舒畅。具体措施为：引导患者回忆日常生活中愉快的事情、听风趣幽默的故事等，让其心中喜悦；向患者讲解术后成功的案例或让术后成功的患者与其交流，增强患者对手术的信心，看到治愈的希望。②借情移情：转移注意力，组织患者定期参照活动、看电视、读书等，分散患者对疾病的注意力，缓解焦虑。③顺情解郁：在不违反医疗制度的原则下，尽量满足患者的合理要求，引导其将不良的情绪发泄出来，化郁为畅。④音乐疗法：根据五行理论及患者年龄、文化程度及爱好、不同的心理状态，为患者播放相应的音乐。如：焦虑抑郁者，播放生机蓬勃的角调乐曲《春风得意》、《江南好》等乐曲，使患者心情愉悦，乐观开朗。悲观厌世者，播放欢快明亮的徽调音乐《百鸟朝凤》及江南的丝竹乐等乐曲，使患者充满希望。害怕恐惧者，播放严宽宏中和温厚的宫调音乐《友谊地久天长》、《牡丹之歌》等。每日2次，每次固定时间播放3～4h，音量控制在30dB左右，时间和音量以患者感觉舒适为佳，可适量调整。

1.3.2.2 辨证护理:股骨头坏死患者经过全髓心钻孔减压微创植骨术，不同产生不同血瘀症状，我们针对患者的不同证型，分别采取不同的护理措施。

1.3.2.2.1 气滞血瘀:证候：髋关节刺痛，痛处拒按，夜间及久坐、久卧后疼痛加剧或有膝关节放射痛，患肢活动不利，跛行，舌质紫黯，脉弦或沉涩。施护原则：活血行气，舒筋通络。施护要点：①病室保持清洁、安静，空气流通。②多食用营养丰富、活血祛瘀、行气止痛之品，如陈皮、白萝卜、桃仁、韭菜、山楂、丝瓜、田七瘦肉汤，忌食辛辣刺激、油炸食品及冷饮等碍气之品。③遵医嘱给予通络生骨胶囊、桃红四物汤加减以活血化瘀，加速炎症代谢物的吸收，消肿止痛。

1.3.2.2.2 湿热蕴结:证候：患者形体肥胖，髋部灼痛，感外邪或得热后加重，下肢沉重，烦躁，大便干结，小便黄赤，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑或数。施护原则：清利湿热，活血通络。施护要点：①多食用清热利湿、通络活血之品，如冬瓜、西瓜、生梨、苦瓜，或以马齿苋作蔬菜，竹笋鸡骨草煲瘦肉、丝瓜煲排骨汤、绿豆粥、赤小豆粥，控制高热量、高脂肪摄入，少吃煎炸烧烤，不吃阿胶、麦冬等滋补之品。②遵医嘱服用桃红四物汤合白虎汤加减，若下肢沉重、功能障碍严重者加牛膝。

1.3.2.2.3 气血两虚:证候：髋部钝痛，活动加重，跛行或行走困难，下肢痿软无力，神疲气短，面色恍白，唇甲淡白无华，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。施护原则：健脾益气，养血活血。施护要点：①宜进食健脾养血滋阴之品，如饴糖、大枣、花生、莲子、山药等；多食含钙、铁、钠、钾等丰富的食物，如虾米、虾皮、芝麻酱、猪肝、香蕉等。②遵医嘱服用归脾汤加减。

1.3.2.2.4 肝肾虚损:证候：髋部疼痛较轻，隐隐作痛，劳累后加重，头晕目眩，下肢酸软，患肢关节活动不利，跛行，并有不同程度的肌肉萎缩，病程长，多有长期饮酒史或糖皮质激素应用史，患者面色萎黄，自汗或盗汗，手足心发热，失眠健忘，舌质淡红，少苔，脉细。施护原则：滋补肝肾，强筋壮骨。措施要点：①饮食可多食用补益肝肾之品，如山药、枸杞、核桃、动物的肝肾脏、牛羊肉及木耳、菠菜、黑米、茴香、大枣等滋补肝肾之物。②遵医嘱服用六味地黄丸、仙灵骨葆胶囊、知柏地黄丸等滋补肝肾，活血化瘀。

1.3.2.3 康复训练:术后护理主要强调患者的康复锻炼，要针对患者的性别、年龄、发病原因等个体差异进行锻炼，指导患者量力而行。康复要点包括：①术后1周：主要以肌肉的静力收缩及远端关节运动为主。术后6h指导患者患侧踝关节跖屈、背伸运动，每个动作保持3s，每次5min，3次/d。术后第1d开始股四头肌等长舒缩活动，臀肌收缩运动，每个动作保持10s，然后放松5s后重复20次，3次/d。②术后1～2周：加强肌肉等张收缩和关节运动。护士一手托足跟，一手托膝下，协助患者在床上行直腿抬高运动(距离床面15cm)、屈髋屈膝运动(屈髋不能大于90°)、抬臀运动，逐渐由被动过渡到主动锻炼，开始空中保持3s，然后逐渐增加保持时间及活动度，每次重复20～30下，以不引起剧烈疼痛、患者不感疲劳为宜。严禁内收内旋。③术后3周～3个月：逐渐恢复患肢负重能力。根据患者康复情况指导患者坐位→站位→行走训练。术后3周可拄拐不负重行走，先迈健肢，患肢跟进，拐杖随后，注意必须有家属在旁保护；2个月内患肢严格禁止负重，2个月后扶拐部分负重，3个月后可弃拐行走。完全康复后可进行适当体育活动，如散步、练太极拳、骑自行车等，但避免剧烈运动及体力劳动，禁盘腿、跷二郎腿、下蹲动作。提高家属的监督效能，反复叮嘱患者及家属不允许早期负重重要性，弃拐不要操之过急，一般行走平稳且无疼痛后弃拐[5,6]。

1.4 观察指标 以上评估均由经过专业培训的护理人员采用问卷：(1)护理满意度：分别对2组患者进行满意度调查，调查量表为本院自制分为服务态度、健康教育、病房管理、病情观察、护患沟通5部分。(2)髋关节功能：依据髋关节Harris功能评分标准进行评分，该量表的评价条目包括疼痛、功能、畸形及活动度四大方面，总分范围为0～100分，评分越高表示关节功能越好。每位患者术前、术后3个月均进行评分，对比术前、术后评分变化[7]。(3)心理评估：分别在入院时及术后3个月对患者进行心理评估。抑郁的评估汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[8]，焦虑采用焦虑自评量表(SAS)[9]，得分越高说明患者的心理问题越严重。(4)生活质量：采用简明健康调查问卷(SF-36)[10]，包括生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)8个维度36个条目，用累加法，最后按题值计算原始分数。再用标准公式计算转换分数，各维度以及总分得分越高，则表示患者各维度生活质量越好。调查方式进行，并向患者解释评分的方法，帮助患者理解每项问题的含义及注意事项，患者以自评的方式如实填写问卷，所有问卷即填即收，以保证评估的可靠性。

2 结果

2.1 2组患者心理状态评价结果 2组患者术后3个月HAMD及SAS评分均较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且干预组评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组心理状态评价结果评分 分,±s

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 2组生活质量比较 2组患者术后3个月SF-36各维度评分均较治疗前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且干预组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组生活质量比较评分 分,±s

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 2组髋关节Harris评分比较 2组患者术后3个月髋关节Harris各项评分及总分均较治疗前显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且干预组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者护理满意度比较 干预组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

股骨头坏死发病率居髋关节疾病的首位，多发于中青年人群，男性高于女性[11]。目前，临床有多种早期股骨头坏死的治疗方式，髓芯减压术以其创伤小、不影响二次手术，易于操作的诸多优点，在临床上广泛应用，已成为治疗早期股骨头坏死的经典方法，在当前临床中有着很好的应用效果[12]。报道显示，髓芯减压术

表3 2组髋关节Harris评分比较 分，

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表4 2组患者护理满意度比较 例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

可以明显降低股骨头内压，清除坏死组织，改善坏死区血液循环，刺激新生血管及成骨，延缓病程发展，但是减压后腔道由于缺乏有效的结构支撑，以致远期效果不佳[13]。自体新鲜骨是目前公认的最佳骨缺损填充材料，合加压自体骨植入打压填充，对腔道提供进一步的支撑，起到预防和纠正股骨头塌陷及并发股骨颈骨折危险的作用，并能诱导成骨，尽快恢复股骨头负重功能[14]。

该病可造成躯体功能障碍，病残率较高，且难以治愈。因此，患者出现心理问题的概率相高，主要表现为情绪低落、悲观、抑郁、睡眠障碍等[15]。这些负性情绪使患者对治疗的主动性和积极性下降，对治疗和护理被动接受或拒绝配合，严重影响治疗和护理效果。因此，在手术获得成功的同时，还强调患者术前术后的心理护理。护士要及时、耐心的与患者沟通，引导患者正确认识、面对疾病，努力配合治疗及护理，发挥自我能动性，战胜自我，努力纠正不良情绪及心理，以最佳身心状态接受治疗。护理人员要以热情、亲切的态度与患者交流，增强患者对护理人员信任感，缓解其焦虑情绪。中医理论将人的情绪分为喜、怒、哀、乐、悲、惊、恐七类，认为七情致病，常以情制情。中医学认为，“天有五音，人有五脏；天有六律，人有六腑。此人之与天地相应也”，“内有五脏，以应五音”，“喜伤心，怒伤肝，忧伤肺，思伤脾，恐伤肾”。《素问·阴阳应象大论》中将角、徵、宫、商、羽五音分属木、火、土、金、水,从而五音与五脏相通。我们在临床运用时，根据五行之间是相生相克的理论施乐。焦虑抑郁者，肝郁脾虚也，以宫调音乐，可健脾疏肝；悲观厌世者，肝气郁结也，播放欢快明亮的徽调音乐，以疏肝理气，调节情志；害怕恐惧者，肾气不足，以宫调音乐安神定志。

股骨头坏死中医学属“骨蚀”、“骨瘘”、“骨痹”，其病机为各种原因导致的气血不畅瘀血阻滞，骨不生髓，筋脉失养[16]。中医护理要求以中医理论为基础结合患者的实际情况进行辨证施护。本研究根据股骨头坏死的病因将其辨证为气滞血瘀、湿热蕴结、气血两虚、肝肾虚损四型，根据不同的辨证有计划地服用中药，以活血化瘀，正所谓“血活则瘀去，瘀去则新生，新生则骨”，同时也明显改善术后疼痛、肿胀及功能障碍，促进患者康复，缩短病程。《金匮要略》说：“所食之品，有与病相宜，有与身为害，若得益则宜体，害则成疾”，“食治胜于药治，药补不如食补”。故股骨头坏死患者应注重饮食护理，且也必须以中医辨证理论为依据，因时、因地、因人制宜，科学调配饮食。这样可以使手术效果得到更好的保障，促进患者肢体功能的恢复。

正确的康复锻炼是髓心钻孔减压微创植骨术成功的重要环节。因此，我们对术后患者进行循序渐进、细致的康复训练及指导，有效的促进了肢体肿胀消退，改善了髋关节营养代谢及关节周围软组织修复，减轻组织粘及髋部疼痛，扩大了运动范围，避免因训练不当所致的神经损伤等并发症的发生， 促进髋关节功能的恢复，提高生活自理能力，改善生活质量。

本研究结果显示，中西医结合护理在髓心钻孔减压微创植骨术治疗股骨头坏死中应用效果显著，能够有效降低其焦虑、抑郁评分(P<0.05)，改善其心理健康状况，使其以积极的心态配合治疗及护理，有效改善髋关节功能(P<0.05)，进而提高其生活质量，提高患者的护理满意度(P<0.05)，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.041

100038 首都医科大学附属北京世纪坛医院社区中心

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1002-7386(2017)04-0626-05

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