基于FOCUS-PDCA程序的优质护理对重型颅脑损伤患者院内感染的影响

孙林 张玲

·护理研究·

基于FOCUS-PDCA程序的优质护理对重型颅脑损伤患者院内感染的影响

孙林 张玲

目的 分析基于FOCUS-PDCA程序的优质护理对重型颅脑损伤患者院内感染的影响。方法 选择2013年6月至2015年6月治疗的重型颅脑损伤患者院内感染患者100例。随机分组试验组和对照组，每组50例。试验组提供基于FOCUS -PDCA程序的优质护理；对照组50例，提供一般护理。以医院感染诊断标准为评价指标，对格拉斯哥昏迷评分(GCS)与院内感染的关系，感染部位构成比和易感因素的关系进行t检验。结果GCS评分为3～5分和6～8分，试验组中护理前后的病例数之间差异有统计学意义(P<0.05)；对照组中护理前后的病例数之间差异无统计学意义(P>0.05)。肺部感染和颅内感染部位中，试验组与对照组的病例数之间差异有统计学意义(P<0.05)；泌尿道感染、胃肠道感染和其他感染部位中，试验组与对照组的病例数之间差异无统计学意义(P>0.05)。气管切开/插管、使用呼吸机、中心静脉置管、保留导尿、保留胃管和手术等易感因素中，试验组与对照组的感染病例数之间差异有统计学意义(P<0.05)。结论FOCUS-PDCA程序的优质护理能明显减少重型颅脑损伤患者院内感染发生病例数，减少患者肺部感染和颅内感染发生病例数，减少患者因气管切开/插管、使用呼吸机、中心静脉置管、保留导尿、保留胃管和手术等易感因素引起的院内感染发生率。

FOCUS-PDCA程序；重型颅脑损伤；优质护理

重型颅脑损伤并发最严重的症状，也是病人死亡的主要原因之一就是医院感染。临床上认清医院感染这一高危因素，了解感染的部位以及涉及的致病细菌和药物的耐受性，对于指导抗生素的正确使用，减轻炎症，延长细菌产生耐药的时间，阻断全身性炎症导致的其他器官发生病变甚至衰竭，保护器官功能起到非常重要的作用[1-4]。FOCUS-PDCA程序是美国医院组织(HCA)于20世纪90年代创造的一项持续质量管理改进模式[5]。本文分析基于FOCUS-PDCA程序的优质护理对重型颅脑损伤患者院内感染的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月至2015年6月期间我院治疗重型颅脑损伤患者院内感染病例数为100例。随机为试验组和对照组，每组50例。试验组男女比例为28/22；平均年龄(34.27±5.26)岁，提供基于FOCUS-PDCA程序的优质护理；对照组男女比例为23/27；平均年龄(35.46±6.12)岁，提供一般护理。2组患者之间性别比和年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。所选病例符合试验要求。

1.2 护理方法

1.2.1 试验组患者按照寻找、组织、澄清、理解、选择、计划、实施、检查和执行等9个步骤进行[6]。

1.2.1.1 寻找(find):明确QI(质量技术监督)机制，减少发生严重神经外科疾病患者发生医院感染的人数，重新找出查阅发生医院感染的重症患者病历，找出有可能发生感染的环节并加以改进。

1.2.1.2 组织(organize):建立改进医院感染环节的小组，小组组长由责任组长担任负责整个改进计划的执行，每周开展一次关于改进质量的会议，组织人员之间的协调调度由护士长负责，并且邀请两名外援神经科医生来协助计划的进行。

1.2.1.3 澄清(clarify):根据现行颁布的卫生部关于医院感染的确认标准，回顾2013年6月至2015年6月期间发生在我院的感染患者情况，分别从6个方面设计调查问卷表对我院医护人员进行医院感染只是的考查同时复习护理操作的流程。

1.2.1.4 理解(understand):通过发生感染的病历以及相关资料对我院多发医院感染的原因进行分析，主要的影响因素有医护人员关于这方面的知识不够扎实，操作环境、不规范使用抗生素、进行护理操作不规范以及病人易感染等等。改进小组组织学习分析归类，找出降低发生重颅脑损伤患者发生医院感染的概率的方法。

1.2.1.5 选择(select)改进的方法:根据指定的改进措施显示，糖尿病患者、机械通气、进行开颅手术后格拉斯昏迷指数小于8的患者以及高龄老年患者属于需要重点关注的人群。

1.2.1.6 计划(plan):全体组员合作执行改进措施，降低本院发生医院感染的概率，并且控制发生率在省二级甲等综合性医院的发生率以下。有目的性的检查病人的尿、痰、脑室引流管、鼻胃管、机械通气、气管插管(切开)，定期进行每月1次的小组会议，对执行过程中产生的问题以及质量进行分析讨论总结。

1.2.1.7 实施(do):新的改进方法将于明年一月份开始执行。

1.2.1.8 检查(check):经过6个月执行措施之后发生医院感染的概率降低明显。

1.2.1.9 执行(cut):在改进措施执行之后取得有效成果的基础上进一步改进，经过本次改进计划的执行，医护人员总体上对于医院感染知识的了解掌握有所提高，护理过程中的操作也有了规范，能够做到将MRSA患者进行及时隔离，并且手部卫生工作能够做好，及时的在每次使用完医疗器械、呼吸机等进行及时的消毒，一切的操作以不发生医院感染为前提，养成了避免医护人员之间接触性传染，合理规范的使用抗生素，将发生医院感染的概率控制到最低，及时反馈防范感染的效果，修正改进预防感染的措施，确保患者在医院住的安全舒适，促进病人早日康复出院。

1.2.2 对照组患者进行一般护理措施如下

1.2.2.1 基础护理:保持呼吸道通畅，保证充足的氧供给，给予持续吸氧，3～5L/min，以改善脑细胞代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。

1.2.2.2 术后体位:术后6h若血压平稳，应将床头抬高15°～30°。对开颅术后24～48h脑水肿的患者取侧卧位。

1.2.2.3 管路护理:特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、尿管等多种管道于一身，除保持管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理。

1.2.2.4 饮食护理:可遵医嘱开始少量饮水，待适应后可进食流质食物如米汤等，再逐渐过渡到半流质、普食，以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物为主，且应少量多餐。

1.2.2.5 心理护理:多与患者及其家属沟通，帮助患者及其家属正确认识疾病及其预后；鼓励患者家属关心体贴患者，给予患者心理、情绪上的支持，增强患者战胜疾病的信心和勇气。

1.3 评价指标 以医院感染诊断标准为评价指标，对格拉斯哥昏迷评分(GCS)与院内感染的关系，感染部位构成比和易感因素的关系进行t检验。

2 结果

2.1 颅脑损伤程度与院内感染的关系分析 通过对颅脑损伤程度与院内感染的关系进行分析，GCS评分为3～5分时，试验组中护理前后的病例数为24(48.0%)VS 17(34.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组中护理前后的病例数为23(46.0%)VS22(44.0%)，差异无统计学意义(P>0.05)。GCS评分为6～8分时，试验组中护理前后的病例数为26(52.0%)VS33(66.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组中护理前后的病例数为27(54.0%)VS28(56.0%)，差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明，基于FOCUS-PDCA程序的优质护理能明显减少重型颅脑损伤患者院内感染发生病例数。见表1、2。

表1 不同程度重型颅脑损伤与院内感染关系(3～5分) n=50,例(%)

表2 不同程度重型颅脑损伤与院内感染关系(6～8分) n=50,例(%)

2.2 各感染部位构成比分析 通过对各感染部位构成比进行分析，结果显示，肺部感染指标中，试验组与对照组的病例数比为8(16.0%)VS11(22.0%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)；泌尿道感染指标中，试验组与对照组的病例数比为6(12.0%)VS7(14.0%)，2组差异无统计学意义(P>0.05)；胃肠道感染指标中，试验组与对照组的病例数比为15(30.0%)VS14(28.0%)，差异无统计学意义(P>0.05)；颅内感染指标中，试验组与对照组的病例数比为7(14.0%)VS11(22.0%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)；血液系统感染指标中，试验组与对照组的病例数比为10(20.0%)VS5(10.0%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)；其他感染指标中，试验组与对照组的病例数比为4(8.0%)VS2(4.0%)，2组差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明，基于FOCUS-PDCA程序的优质护理能明显减少患者肺部感染和颅内感染。见表3。

2.3 医源性感染因素分析 通过对医源性感染因素进行分析，气管切开/插管指标中，试验组与对照组的感染病例数比为13(26.0%)VS18(36.0%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)；使用呼吸机指标中，试验组与对照组的感染病例数比为15(30.0%)VS21(42.0%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)；中心静脉置管指标中，试验组与对照组的感染病例数比为7(14.0%)VS12(24.0%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)；保留导尿指标中，试验组与对照组的感染病例数比为4(8.0%)VS 9(18.0%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)；保留胃管指标中，试验组与对照组的感染病例数比为13(26.0%)VS18(36.0%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)；手术指标中，试验组与对照组的感染病例数比为3(6.0%)VS7(14.0%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明，基于FOCUS-PDCA程序的优质护理能明显减少患者因气管切开/插管、使用呼吸机、中心静脉置管、保留导尿、保留胃管和手术等易感因素引起的院内感染发生率。见表4。

表3 各感染部位构成比 n=50,例(%)

3 讨论

重型颅脑损伤患者由于昏迷时间比较长，机体处于完全应激的状态，同时免疫能力几乎为零，非常容易就被感染[7]。FOCUS-PDCA程序为PDCA循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的各个环节，以改进质量[8]。本研究结果显示，GCS评分为3～5分和6～8分，试验组中护理前后的病例数之间差异有统计学意义(P<0.05)；对照组中护理前后的病例数之间差异无统计学意义(P>0.05)。这说明，FOCUS-PDCA程序的优质护理减少重型颅脑损伤患者院内感染发生病例数。

现在有关发生医院感染的因素主要被分为两类，一个是宿主因素，另外一个是医源性因素[9]。医源性因素是影响医院感染的关键因素，包括对患者的侵袭性操作、病情的严重程度以及治疗使用的药物[10-12]。本研究结果显示，肺部感染和颅内感染部位中，试验组与对照组的病例数之间差异有统计学意义(P<0.05)；泌尿道感染、胃肠道感染和其他感染部位中，试验组与对照组的病例数之间差异无统计学意义(P>0.05)。可能的具体解释是病情的影响，重型颅脑损伤的病人因为病情比较严重导致卧床昏迷的时间较长，全身的各个器官功能下降，整体抵抗力下降，非常容易被各种病原细菌侵入造成感染[13]。与文献描述差不多的是，GCS评分越低的病情严重的患者越容易发生医院感染[14]。

表4 重型颅脑损伤院内感染与侵袭性操作关系 n=50

用药不合理以及各种管道的侵袭性使用也非常容易导致医院感染的发生。统计学意义上气管切开、插管、使用呼吸机、保留尿管、胃管等等都是属于危险的感染因素[15]。本研究结果显示，气管切开/插管、使用呼吸机、中心静脉置管、保留导尿、保留胃管和手术等易感因素中，试验组与对照组的感染病例数之间有统计学差异(P<0.05)。这表明气管切开后自身无法完成清除的工作导致外来细菌容易在肺部定植。气管插管使得患者无法正常的咳嗽，粘液纤毛无法正常的清除分泌物，同样也会使得致病细菌顺着切口开放进入肺部[16]。而器械污染、气管导管导致的咽喉无法正常排出分泌物也会造成感染。使用呼吸机会造成呼吸道黏膜上皮损伤，患者正常的呼吸道免疫功能异常，IgA分泌下降，降低了气道的清除能力，加上管道污染等于给细菌营造一个非常好的繁殖环境，感染发生肺炎等疾病[17]。而使用胃管的患者极易发生胃肠括约肌功能失调，胃里的东西反流到咽部，进入气道造成气管二次感染。导尿管和静脉置管则会破坏人体的正常免疫力，为寄植病菌提供温床。加上消毒工作如果做不到位操作不规范还会将管道的细菌带入人体中，加重感染程度。

临床使用抗生素是一把双刃剑，既是保护又是危害。应用抗生素虽然能够将病原菌进行消灭或者抑制，但是过量或者使用不当则会造成增强致病菌的耐药性进而大量的繁殖增加其优势，导致有害菌变多，而有益菌却受损变少的二度感染情况发生。检查细菌的种类及含量，有效的针对性的使用抗生素，才能发挥抗生素的保护作用，降低它的反作用。另外，使用糖皮质素和制酸剂也会提高发生医院感染的概率。重型颅脑损伤还有一个很严重的并发症是应激性溃疡。临床上对付应激性溃疡的较多使用的药物还是质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，它引起的副作用就是患者胃液酸性下降，这将导致胃里的细菌上行到口腔，引起下呼吸道感染。糖皮质的使用会降低患者的抵抗力，造成高血糖，也是非常容易发生感染的一个因素。

针对重型颅脑损伤患者来说防控医院感染的关键还是在能够减轻病情的基础上降低医源性因素产生的损伤，减少插管类的侵入性操作，具体应做到一下几点[18]：(1)增强消毒杀菌意识，强化掌握隔离消毒的知识，认识患者严重程度以及发生感染的危险程度。(2)使用抗生素要合理适量，既要保证做到抗生素有良好的控制病情的效果又不会造成严重的耐药病菌株发生，所以，应该尽早的进行标本采集以及培养细菌，进行药物过敏试验，在实验结果出来之前，医生要根据本院地区的具体流行细菌情况给予经验性的药物治疗。(3)在患者病情稳定之后尽早的撤除各种管道的进入性操作，并及时消毒杀菌。做到用后及下一次使用前都要杀菌。(4)减少使用制酸剂以及糖皮质素，尽量的保护肠胃黏膜的完整性，促进其发挥功能作用，预防肠胃细菌上行，病情稳定后应尽早的停用。

FOCUS-PDCA程序的优质护理能明显减少重型颅脑损伤患者院内感染发生病例数，减少患者肺部感染和颅内感染发生病例数，减少患者因气管切开/插管、使用呼吸机、中心静脉置管、保留导尿、保留胃管和手术等易感因素引起的院内感染发生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.040

441021 湖北省襄阳市中心医院神经外科

张玲，441021 湖北省襄阳市中心医院神经外科；

E-mail：sunlintg@163.com

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1002-7386(2017)04-0622-04

2016-10-14)