不同阶段护理管理在乳腺癌患者非理性信念中的效果评价

焦永倩 张晓燕 司俊芳 童莉 姜玉荣 张红真

·护理研究·

不同阶段护理管理在乳腺癌患者非理性信念中的效果评价

焦永倩 张晓燕 司俊芳 童莉 姜玉荣 张红真

目的 探讨不同阶段(手术治疗阶段、放化疗阶段及治疗全过程)护理管理对乳腺癌患者非理性信念干预效果。方法 采用便利抽样在河北省某三甲医院腺体外科选取肝肾阴虚乳腺癌根治术后患者，分为试验组和对照组，每组30例。2组患者均于干预前后应用非理性信念量表和癌症患者康复评价系统简表对60乳腺癌患者非理性信念和生活质量进行评定。结果 试验组干预后患者生活质量优于对照组，其中婚姻关系、心理症状、生理症状维度以及非理性信念水平较干预前差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论 不同阶段护理管理加按摩可提高乳腺癌患者的生活质量，非理性信念改变。

乳腺癌；非理性信念；分阶段；穴位按摩；生活质量

乳腺癌发病率近几年在我国的发生呈上升趋势，已跃居女性恶性肿瘤前列[1]。伴随大众防病意识的增强，发现未转移的早期乳腺癌患者较多。但是，化疗后反应也使患者的生活质量下降,承受着很多痛苦,聂凤坤[2]报道显示乳腺癌患者术后不同阶段的护理及健康教育指导在患者整体治疗过程中起到重要作用。同时,调查显示乳腺癌患者存在非理性信念，并且其中以低挫折耐受、概括化评论、绝对化要求及糟糕至极表现明显[3]，严重影响患者预后和生存质量。根据陈素锦等建议[4]可以通过多学科合作，提供广泛而持续的支持和帮助，尽快帮助乳腺癌患者摆脱困境和痛苦，本研究针对乳腺癌发病持续上升和年轻化的趋势[5]，以及治疗的不同阶段(因手术后乳房缺失、放疗、化疗等阶段)的心理压力、恐惧、抑郁和焦虑等易发问题，在不同阶段采取不同方法有效地防止乳腺癌根治术后并发症的发生，在延续护理管理的基础上实验组增加应用乳香精油穴位按摩的干预方法对乳腺癌患者进行心理干预，探讨不同阶段乳腺癌患者心理需求，从而降低患者身体和心理创伤,以期改善乳腺癌患者非理性信念，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 来自衡水市某三级甲等医院，调查对象纳入标准:(1)2015年1月1日～9月30日在腺体外科住院的乳腺癌根治术女性未转移患者；(2)体检发现乳腺癌；(3)意识清楚，无认知障碍；(4)交流无障碍、无精神疾患者。排除标准：(1)年龄≥49岁，有其他人格障碍者；(2)颅内压增高、前庭功能障碍、阿片类麻药等的使用及心理、生理异常所致的恶心呕吐；(3)严重的消化功能不全者；(4)严重的心肺肾等重要器官功能不全者。60例乳腺癌患者年龄17～49岁，平均(40.6±0.97)岁，随机分为对照组和试验组，每组30例。付费方式农合、医保者54例，自费6例；患者职业公务员26例、工人9例、自由职业10例、教师11例、农民4例。干预前2组患者在年龄、月经初潮年龄、乳腺癌发现年龄、婚姻质量、文化程度等方面均无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 n=60

1.2 方法

1.2.1 对照组:按照焦永倩等[3]所陈述的方法对乳腺癌根治术患者住院期间进行为期10d的临床干预，每天1次，下午16∶30在乳腺癌康复室进行，同时根据患者对乳腺切除术的特定归因，引导其以平常心态对待生活中的每一个问题，调整情绪，乐观地看待乳房缺失问题，结合健康教育，使患者重新认识自己提高对乳房缺失的应付方式。应用道家认知疗法ABCDE技术[6],出院后放化疗阶段仍然举办(久别癌恋群)”趣味运动会、才艺表演、组织野外郊游、野外拓展等。让患者有释放压力的平台，体现乳腺癌患者延续护理的重要性。

1.2.2 试验组:在延续管理基础上分别在手术治疗阶段出院14d后、放化疗阶段及治疗全过程等不同阶段，均由康复医学科操作护士应用单方乳香精油在康复医学科操作室进行穴位按摩，操作者均经过培训，合格后上岗。

1.2.2.1 按摩的穴位：本研究针对乳腺癌发病的中医病因机制，根据中医护理操作辨证施技的原则，针对乳腺癌根治术患者的肝肾阴虚症辨证选择为：颤中穴、肩井穴、肩髎穴、肩贞穴、云门穴、中府穴、乳根穴、合谷穴配太冲穴、内关穴、三阴交、曲池穴共11个穴位。

1.2.2.2 手法的运用：依据穴位按摩行运气血、滋养身体、传导感应、调整虚实、抵御外邪、改善机体作用，运用手法在力度、时间和频率上进行调整，通过具体手法对所选穴位进行按揉和刺激，能有效促进患者身心愉悦，改善气血充足状况，缓解患者身体虚弱的作用；开始缓慢为主，点压促进淋巴回流；用力轻重有度，轻为补，重为泻，用轻重相结合，以患者能耐受为宜，穴位和经络进行拍打、揉按、搓捏特定穴位。

1.2.2.3 具体方法操作前为患者做皮肤试验，将1～2滴乳香精油涂抹于耳后，30min后观察有无红、肿、热、痒的感觉。无异常进行操作环境要安静、光线适宜、室温26～28℃。嘱患者平卧于床上静息5min，将精油点在所选穴位上，双侧对称选择，进行按摩。每处按摩3～5min，用拇指指腹点揉颤中穴、乳根穴、云门穴、中府穴、合谷穴配太冲穴、内关穴、三阴交、曲池穴。然后嘱患者俯卧位，先用2滴精油放松腰背部用掌根和大鱼际推揉的方法，然后取精油1～2滴用拇指指腹点揉推捏肩井穴、肩髎穴、肩贞穴，操作中采取按揉穴位和点穴放松相结合，按摩不宜力量过大，逐渐加量，以局部出现酸胀感觉皮肤微红为宜。

1.2.2.4 疗程：每5天1次，每次25～40min,15d为1个疗程，共治疗5个疗程。

1.2.3 评价工具：①在胡雁等[7]于2006年翻译的癌症患者康复评价系统简表的基础上，调整和调查了包括患者生理状况、心理状况、婚姻关系、性生活4个维度，无症状记1分，继续回答下一条目；有症状则按照7级评分方法，从对生活质量没有任何影响到影响很严重，按照0～6分这7个影响程度依次计2～8分，各维度得分为该维度条目分之之和的平均分，分值越低，症状对生活质量越小生活质量越高，该量表信度和效度能客观全面的反应乳腺癌患者的生活质量。②非理性信念量表(irrationalbeliefsscale,IBS)杨清艳等[8]编制，自陈式量表，共54条目，分为绝对化要求、糟糕至极、低挫折耐受、概括化评论四个因子。按照很反对、较反对、中立、较赞成、很赞成，分别以1～5分赋值，分数越高表明信念的非理性程度越高，分数越低，表明信念越理性，并研究干预前和干预操作60d后对患者进行对比调查。

2 结果

2.1 穴位按摩改善患者非理性信念，健康行为依从性得到改善 对前来接受乳腺癌根治术患者在综合康复护理理念基础上， 包括手术前、手术中、手术后提供“三位一体”的综合康复护理。对照组增加穴位按摩，强化服务意识，增加患者的信任和回归社会适应感。2组患者干预前后生活质量各维度得分及总体效果比较差异有统计学意义(P<0.011)。见表2。

2.2 社会支持和自我管理多元协同，降低乳腺癌患者非理性信念 乳腺癌术后至2年内，局部肢体功能锻炼和全身体能康复训练相结合，加上乳香精油按摩有效改善了患者自身功能状况和肢体功能，同时鼓励家属给予精神上的鼓励和支持，协助患者从不同的角度调试好自己，适应现阶段的角色转变，重塑自我价值观，摆脱失助感的困境，帮助其获得良好的社会回归做铺垫。应帮助患者与医方建立从“主动-被动型”转为“共同参与型”的管理模式，帮助患者愿意参与治疗，2组乳腺癌患者在非理性信念中低挫折耐受、概括化评论、绝对化要求及糟糕至极4个维度上得分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

乳腺癌根治术患者从“社会人”到成为“患者”是患者的“虚弱线”，悲观抑郁以及化疗，可引起患者莫名愤怒，从而 降低治疗的依从性，本研究在患者的不同阶段，引导其通过监控和管理自身癌痛的症状和征兆，能使患者自己保持和增进自身健康，减少癌症对自身、社会功能、情感和人际关系的影响。唐金海[9]认为乳腺癌患者需终身随访调查。蔡雁等[10]研究发现，由于乳房缺失，患者会出现自我概念的改变(躯体形象紊乱、自尊下降)、不确定感(对死亡的恐惧、对身体的感敏性增加)以及社会适应能力的改变使患者出现焦虑、抑郁、自卑、社交障碍等问题。Eskelinen等[11]认为乳腺癌患者发病后会表现出不愿意表达个人情感或情绪压抑等心理特征。阶段不同，患者需求和感受也不同，这些非理性信念是乳腺癌患者痛苦的根源，患者回归家庭阶段在按摩治疗师及家属的引导下能够进行有效的交流，提高患者训练的兴趣性、主导性，改善和提高了患者康复的自信心，培养了乐观积极的生活态度[12]。

表2 2组患者干预前后乳腺癌患者各维度得分及总体效果比较 n=30,分，±s

表3 2组患者干预前后乳腺癌患者非理性信念对照 n=30，分，±s

因此，本研究选择中医护理操作技术在患者手术出院后的第14天开始应用单方乳香精油按摩，同时，在按摩过程中增加为患者家属讲解疾病知识，指导和提高家庭护理能力，协调家庭社会支持[13]。探讨改善和提高乳腺癌患者非理性信念的效果这种以患者自身感受为目的的阶段性活动，可以促使患者采纳有益于健康的行为和生活方式[14]。表2结果显示，组内比较，干预后试验组和对照组各维度的得分比较差异有统计学意义(P<0.01)，穴位作为人体脏腑经络气血输注出入的反应部位，当机体某一部位发生病变时，可通过点、按、揉、压等手法按摩穴位，激发经气，疏通经络而达到疗效[15]，组间比较，干预后试验组患者的生理状况、心理状况、婚姻关系、性关系4个维度得分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01或<0.05)，表3显示乳腺癌患者在非理性信念中低挫折耐受、概括化评论、绝对化要求及糟糕至极4个维度上得分均较认知干预前有统计学意义。表明乳香精油穴位按摩加沟通交流能缓解乳腺癌患者的非理性信念，明显提高患者的生活质量，精油作为按摩介质，特点渗透快，本研究采取手法按摩加梳理改善了淋巴引流，加速了淋巴系统排毒功能的速度、通过手法调节内分泌、经过精油介质消肿，改善了乳腺癌患者免疫功能，这种有效的社会支持，提高了患者的综合适应能力。

优质护理服务的开展切实提高了患者的就医体验，据卫计委公布的数据显示，2012年11～12月，卫生部委托有关研究机构开展了出院患者满意度第三方调查，电话访问了全国112所优质护理重点联系医院4 610名患者。结果显示，患者对优质护理服务的总体满意度为93.12%，较2011年卫生部调查的88.97%高出4.15个百分点，护士建立“以患者需求为导向的”的沟通机制，本乳腺癌患者管理组织在患者不同阶段护士运用专业知识和技能为患者提供医学照顾、康复促进，提供具有关怀性的专业化服务[16]。穴位按摩是常见的中医护理操作技术，本研究帮助患者在手术治疗阶段、放化疗阶段及治疗全过程中跳出当前困境，寻找可以改变和行动的策略，激发潜能、建构资源、创伤性探索未来的各种可能性。纠正了患者在3个阶段防御、回避、无助和无力感，同时，不加评价地关注患者各个阶段躯体感受、情绪体验，以及思维的偏执性，增加患者信心和希望，刘义兰等[17]资料显示构建关怀护理模式并实践，提升了护士的关怀能力，关怀理论得以在专业性护理行为中体现。本研究的穴位按摩加上有效沟通摈弃患者不同阶段的非理性信念，疏导了情绪、释放了压力，值得在乳腺癌患者回归社会工作中推广。

本研究不足之处目前人们对癌症的正确认识普遍不足，从而引起患者不确定感，这主要来源于病患者本身，如手术是否成功、是否出现化疗副作用、癌症是否转移和复发等。治疗的长期性和迁延性，个人角色发生的转变，有的被迫离开原岗位在家休养，不善于主动收集与疾病相关的各种信息。现阶段医务工作者由于人员和时间的原因，对患者进行深入系统的教育不现实；同时，医院转入社区，社区机构不健全，虽然现有网络非常发达，但是由于本次调查患者多为农民，其文化程度一般较低、上网能力较差，无法获取网上的大量信息。因此，建议相关机构或单位(如社区卫生服务中心)应提供更加易懂、便捷的信息，让患者能够更加轻松的获取相关知识，以提高他们信息管理和非理性信念能力。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.039

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20150438)

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院护理部

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1002-7386(2017)04-0618-04

2016-08-26)