宫颈液基薄层细胞学检测技术联合阴道镜在宫颈癌前病变筛查中的应用价值

郑国华 代云 蒋丽 杨列 杨光明

·论著·

宫颈液基薄层细胞学检测技术联合阴道镜在宫颈癌前病变筛查中的应用价值

郑国华 代云 蒋丽 杨列 杨光明

目的 探讨薄层液基细胞学(TCT)与阴道镜检查在宫颈癌前病变筛查中的价值。方法 行宫颈癌筛查的563例女性分别进行液基细胞学和阴道镜检查，并以病理检查结果为金标准，然后分析TCT检测结果、阴道镜检测结果与病理组织学结果的关系，并对TCT检测、阴道镜检测以及两者联合检测的临床价值分析。结果 563例女性中，两种检测方法中TCT和(或)阴道镜阳性的患者共有178例，178例的病理检查结果为正常或宫颈炎患者34例，CINⅠ期患者54例，CINⅡ期患者49例，CINⅢ期37例，浸润癌患者4例；TCT与病理组织学对宫颈癌筛查的一致性系数为0.755，阴道镜与病理组织学对宫颈癌筛查的一致性系数为0.500，TCT和阴道镜联合检测对宫颈癌诊断的准确性高于单独检测TCT或阴道镜指标的准确性，TCT指标单独检测的准确性高于阴道镜检测的准确性，TCT、阴道镜及两个指标联合检测对宫颈癌诊断的ROC曲线下面积分别为0.840、0.705和0.890。结论 TCT、阴道镜的检测有助于宫颈癌前病变的诊断，联合检测的诊断价值更高。

液基细胞学；宫颈癌前病变；阴道镜；诊断价值

宫颈癌是指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，最常见的妇科恶性肿瘤之一，高发年龄为35～60岁，近年来有年轻化的趋势，且随着社会的的发展，生活方式的转变、环境的污染、工作和生活压力以及生物因素的作用等使宫颈癌的发病率不断增加，对女性的身心健康造成严重的威胁[1,2]。当前随着医学技术的发展，妇科检查技术的也在不断发展，使宫颈癌早期发现的比例有所提高。然而当前对宫颈癌早期的筛查手段和方式并不十分成熟，导致多数患者被确诊时已处于疾病的晚期阶段，使得手术切除的疗效并不理想[3]。因此寻找一种灵敏度、特异度均高的检测方法对宫颈癌的癌前病变进行筛查，可以及时的发现患者，为治疗赢得时间[4]。本研究以病理组织学检查结果作为金标准，分析当前临床上应用较为广泛的液基薄层细胞学检查、阴道镜检查和两者联合检查的临床诊断价值。因此本研究收集来我院妇科住院及门诊进行宫颈癌前病变筛查和诊治的563例女性，分别通过液基细胞学和阴道镜检查，分析其单独检查和两者联合检查对宫颈癌前病变的诊断价值，得出结论，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集从2014年7月至2016年3月来我院妇产科住院及门诊进行宫颈癌筛查和诊治的563例女性，年龄35～71岁，平均年龄(54.6±6.8)岁；病程1个月～4年，临床主要表现为外阴瘙痒、白带量增多以及伴有间歇性出血等症状，体征无明显差异。563例研究对象均同时进行宫颈脱落细胞的液基细胞学检查(liquid-based cytological test,TCT)和阴道镜检测，对检出结果TCT和阴道镜两项指标中有任意一项为阳性的患者行可疑部位的病理组织活检，然后比较TCT、HPV以及两项联合检测时的诊断价值。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①所有患者都为非妊娠期、非经期，且无全身其他器官肿瘤；②均为初诊患者，无宫颈手术史；③要求进行宫颈癌前病变筛查的研究对象，且研究对象对象均知情同意，并签署知情同意书；④能够进行日常的语言沟通和交流；⑤研究对象有1年以上的性生活史。

1.2.2 排除标准：①合并有严重的全身感染和其他躯体疾病的患者；②有认知功能障碍的患者；③妊娠或产后6个月以内；④盆腔放化疗史者；⑤有其他系统肿瘤转移至子宫的患者；⑥有子宫手术史及全子宫切除术者。

1.3 研究方法

1.3.1 TCT检查及诊断:使用一次性宫颈采样毛刷收集宫颈口及宫颈管的脱落上皮细胞，并将毛刷头置于有TCT细胞保存液的小瓶内，经膜式自动液基薄层细胞制片机处理后制成一张薄层细胞涂片，再进行巴氏染色，然后在显微镜下观察。其诊断标准采用2001年国际癌症协会关于TBS的诊断系统[5]：鳞状细胞癌(SCC)，高度鳞状上皮内病变(HSIL)，低度鳞状上皮内病变(LSIL)和正常、炎症以及未明确诊断意义的不典型的鳞状上皮(ASCUS)，其中ASCUS及以上病变均被视为阳性。见图1～3。

1.3.2 阴道镜检测:所有患者均先置窥器，然后用干棉球擦去宫颈内表面和阴道的分泌物，蓝光下仔细观察鳞柱状上皮细胞交界处，再于宫颈表面涂5.0%的醋酸液1～3 min后出现白色上皮，镶嵌、点状和各种异型血管以及脑回状改变为异常区域，然后在涂5.0%的复合碘液，显示柱状上皮、化生上皮、角化上皮和非典型上皮，碘液不招色的区域为阳性区。在阳性区域取多点做病理组织活检。

1.3.3 病理组织学检查:对TCT或阴道镜检查中有其中一项及以上阳性的研究对象进行宫颈多点活检。根据组织细胞异型性的程度和范围依次分为正常或宫颈炎，CINⅠ期、CINⅡ期及CINⅢ期，浸润癌。这些分类中CINⅠ期相当于LSIL，而CINⅡ期及CINⅢ期等同与HSIL。

图1 鳞状细胞癌(巴氏×400)

图2 高度鳞状上皮内病变(巴氏×400)

图3 低度鳞状上皮内病变(巴氏×400)

1.4 观察指标 (1)以病理组织学检查为金标准，分析TCT检查的诊断价值；(2)阴道镜检查结果与病理组织学结果的关系；(3)TCT检测、阴道镜检测以及两者联合检测的临床价值分析。

1.5 统计学分析 应用SPSS 21.0统计软件，计数资料采用率(%)描述，诊断价值的描述采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确指数等，并绘制ROC曲线，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析TCT检查的临床诊断价值 563例来我院妇科进行宫颈癌前病变筛查和诊治的女性中，两种检测方法中TCT检查和(或)阴道镜检查阳性的患者共有178例，其中两种方法均为阳性结果的患者共125例；对两种检测方法中任意一项检查阳性的患者再进行病理组织活检，病理检查结果为正常或宫颈炎的患者34例，CINⅠ期患者54例，CINⅡ期患者49例，CINⅢ期37例，浸润癌患者4例。178例中被TCT诊断为正常的为41例，137例被TCT诊断为ASCUS及以上，其中ASCUS患者56例，LSIL患者42例，HSIL患者34例，鳞状细胞癌患者5例。以病理组织学诊断结果为金标准，TCT与病理组织学对宫颈癌筛查的一致性系数为0.755，且该系数差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 TCT检查的临床诊断价值 例

2.2 阴道镜检查与病理组织学结果的关系 178例阳性患者中病理检查结果阳性的患者为144例，阴性患者为34例，而用阴道镜检测法进行检测后阳性结果为136例，阴性结果为42例，以病理组织学诊断结果为金标准，阴道镜与病理组织学对宫颈癌筛查的一致性系数为0.500，且系数差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 阴道镜检查结果与病理组织学结果的关系 例

2.3TCT检测、阴道镜检测及两者联合检测的临床价值 以病理组织学的检查结果为金标准，将CINⅠ期及以上视为阳性标准，正常或宫颈炎则为阴性标准；以TCT检测结果中的ASCUS为阳性，正常为阴性，分析TCT检测、阴道镜检测及两者联合检测的临床价值，分析数据结果发现，TCT和阴道镜联合检测对宫颈癌前病变诊断的准确性高于单独检测TCT或阴道镜检测的准确性，TCT检测的准确性高于阴道镜检测的准确性，TCT、阴道镜及两个指标联合检测对宫颈癌前病变诊断的ROC曲线下面积分别为0.840、0.705和0.890。见表3,图4。

表3 分析TCT检测、阴道镜检测及两者联合检测的临床价值

图4 TCT、阴道镜及两个指标联合检测对宫颈癌诊断的ROC曲线

3 讨论

宫颈病变是女性常见疾病，且宫颈病变通常表现为一个动态发展的过程，发展到宫颈癌时会严重威胁女性的生命健康，而宫颈癌前病变发展为宫颈癌有一个较长的时间(通常为5～8年)[6]。在宫颈癌前病变期无典型的临床症状和体征，发现时多已进展为晚期，进而使本病的病死率升高[7]。然而如果能早期发现宫颈癌，并进行早期的治疗，宫颈癌是可以治愈的疾病，从这个角度来看，宫颈癌又是一种可以预防的疾病[8]。当前本病防治的关键措施是定期进行宫颈检查，及时发现病变并进行治疗。过去常用宫颈涂片检查进行早期诊断，但其灵敏度、特异度等较低，漏诊率和误诊率较高，不利于宫颈癌前病变的筛查，且会产生较大的医学和社会问题。因此寻找一种更加灵敏、特异的筛检方法，在临床上显得十分重要。液基细胞学检测是国内当前应用较多的一种宫颈癌前病变筛查方法，该法快速、无创、方便、灵敏，符合作为筛检方法的要求[9]。而阴道镜检查是将检查部位的黏膜放大10～40倍，从而观察宫颈在分别涂醋酸和碘液后其表面上皮和血管的表现，在阳性表现区域取活组织进行病理检查，避免了活检的盲目性，从而能够提高了诊断的准确性，对早期发现宫颈癌前病变有重要价值。

本研究发现，563例进行宫颈癌前病变筛查的妇女中，178例表现为TCT和(或)阴道镜阳性。对178例阳性病例行病理组织活检后发现，正常或宫颈炎患者34例，CINⅠ期患者54例，CINⅡ期患者49例，CINⅢ期37例，浸润癌患者4例；经TCT诊断为正常的为41例，137例被TCT诊断为ASCUS及以上，TCT与病理组织学对宫颈癌筛查的一致性系数为0.755；而阴道镜与病理组织学对宫颈癌筛查的一致性系数为0.500。说明TCT检查对宫颈癌前病变筛查的价值更大。进一步的研究发现，TCT对宫颈癌前病变筛查的约登指数为68.1%，而阴道镜对宫颈癌筛查的约登指数为41.0%，可以看出TCT检查对宫颈癌筛查的准确性高于阴道镜检查。另外本研究还发现，两个指标联合检测的灵敏度为86.8%，特异度为91.2%，约登指数为78.0%，较单一的检查方法的灵敏度和特异度均有较大的提高，不失为一种良好的检测方法。这主要与以下几方面的原因有关：(1)一方面TCT在制片过程中清除黏液、血液等的干扰，避免了细胞的过度重叠问题，使细胞的观察更加清楚，因此灵敏度较高；另一方面TCT检查的损伤较小[10,11]。(2)阴道镜检查作为宫颈癌前病变筛查的一种方法，能够用于确定病变的类型、范围和活检，在阴道镜下可以观察到宫颈鳞状上皮细胞的特征，在配合醋酸染色和碘试验，从而能够早期发现异常部位，减少了漏诊的发生率。但阴道镜容易受到外界因素的干扰，从而又增加了漏诊的发生率[12]。(3)从流行病学的角度出发，并联实验能够提高筛检的灵敏度。(4)TCT与阴道镜两种检测方法相互补充，因而避免了假阳性率患者过度治疗的问题，且两种检测方法均安全、方便、操作性强、患者容易接受，易于在临床上推广。

综上所述，TCT、阴道镜的检测有助于宫颈癌前病变的诊断，联合检测的诊断价值更高，适合在临床上推广应用。

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Application value of cervix thinprep cytological test combined with vaginoscopy in screening of precancerous lesions of cervical cancer

ZHENGGuohua*,DAIYun*,JIANGLi,etal.

*DepartmentofPathology,People’sHospitalofLiyangCity,Jiangsu,Liyang213300,China

Objective To investigate the diagnostic value of thinprep cytological test (TCT) combined with vaginoscopy in screening of precancerous lesions of cervical cancer.Methods Five hundred and sixty-three female patients underwent screening for cervical cancer by means of TCT or vaginoscopy. Taking the pathological examination results as gold standard,the correlation between the results by TCT or vaginoscopy and those by histopathologic examination was analyzed,moreover, the clinical application value of single TCT detection, single vaginoscopy or combination detection by two methods was evaluated.Results Among 563 woman patients,there were 178 positive cases of TCT detection and (or) vaginoscopy in whom there were 34 normal or cervicitis patients according to pathological examination results, 54 cases of CINⅠstage,49 cases of CIN II stage,37 cases of CIN Ⅲstage,4 cases of invasive carcinoma,and the consistency coefficient of TCT and pathology for cervical cancer screening was 0.755,which of vaginoscopy and pathology for cervical cancer screening was 0.500.The accuracy of TCT combined with vaginoscopy in diagnosis of cervical cancer was higher than that of TCT or vaginoscopy alone,moreover,which by TCT was higher than that by vaginoscopy.The area under ROC curve in diagnosis of cervical cancer by TCT, vaginoscopy and combination detection of two methods was 0.840,0.705, 0.890, respectively.Conclusion The detection of TCT or vaginoscopy is helpful to the diagnosis of precancerous lesions of cervical cancer,moreover, the combination detection of TCT with vaginoscopy has higher diagnostic value.

liquid based cytology;precancerous lesions of uterine cervix; vaginoscope; diagnostic value

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.011

213300 江苏省溧阳市人民医院病理科

R 737.33

A

1002-7386(2017)04-0524-04

2016-08-19)