完全腔镜甲状腺切除术治疗原发性甲亢的创伤反应

赖勇强 梁伟新朱明章 黄永良 李志宏 苏秀梅

完全腔镜甲状腺切除术治疗原发性甲亢的创伤反应

赖勇强 梁伟新*朱明章 黄永良 李志宏 苏秀梅

目的分析原发性甲亢患者术后的创伤反应变化。方法资料来源于2015年10月～2016年10月确诊为原发性甲亢行手术治疗的病例，其中18例经胸乳入路腔镜下双侧甲状腺次全切除（ET组），35例行传统开放切口的双侧甲状腺次全切除术（COT组）。测定术前2 h和术后24 h创伤反应指标：血超敏C反应蛋白（Hs-CRP）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白介素6（IL-6），术后72 h内评估是否合并发全身炎症反应综合症（SIRS），比较两组3个应激指标及术后合并SIRS的例数。结果腔镜经胸乳入路组手术时间较开放组长，而术后住院天数少于对照组，两组术中出血量、术后引流量无显著性差异。两组均无严重副损伤和并发症。两种术式术后24 h血Hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均较术前明显升高（P＜0.001）。但两组3个创伤反应指标的变化值△Hs-CRP、△TNF-α和△IL-6比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后并发SIRS例数无显著性差异（P＞0.05）。结论与传统开放手术相比，完全腔镜甲状腺切除术治疗原发性甲亢手术时间较传统开放组长，术后住院时间缩短，安全性类似，引起机体的创伤反应无显著性差异，对于合适的病例可选择应用。

原发性甲亢；双侧甲状腺次全切除；腔镜；创伤反应

对于甲状腺功能亢进的患者，传统开放手术分离、切除腺体较多，术中出血量及术后并发症发生率往往也比甲状腺结节行部分切除的高。佛山市高明区人民医院为区级基层三级医院，2006始开展完全腔镜的和腔镜辅助小切口甲状腺切除手术。为调查完全腔镜甲状腺切除术治疗原发性甲亢所引起的机体创伤反应变化，笔者选取合适的病例，测定手术前后敏感的创伤反应指标，进行对比研究。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2015年10月～2016年10月我院收治和接受双侧甲状腺次全切除术的连续性病例，所有患者被确诊为原发性甲状腺功能亢进症，手术由同一位主任医师作为术者实施完成。病例选择排除①合并甲状腺炎、心肺基础疾病、糖尿病者；②排除开放手术或腔镜手术中出现严重术中并发症如术中出血需要紧急抢救患者，及排除中转开放手术的病例。共53例进入研究，年龄19～65岁，平均38.2岁。其中18例手术采用腔镜经胸乳入路双侧甲状腺次全切除术组（ET组），35例采用传统开放切口双侧甲状腺次全切除术（COT组）两组一般资料比较均无显著性差异（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组基本资料比较（±s）

表1 两组基本资料比较（±s）

*连续校正卡方检验；#似然比卡方检验

组别ET组（n=18）COT组（n=35）t（χ2）P值性别女16 23 2.200 0.138*男2 1 2年龄/岁34.2±10.4 40.2±10.2 -1.977 0.051甲状腺肿大程度例数Ⅰ度Ⅲ度2 9Ⅱ度14 21 2 5 2.006#0.367

1.2 方法

手术均采用气管插管全麻，取仰卧颈过伸体位。应用高清腹腔镜系统及超声刀，高清腹腔镜主机（日本Olympus公司，OTV-S7PRO），高清硬质镜头（日本Olympus公司，CLV-S40），超声刀（美国强生公司，GENERATOR300），除皮下组织切开用电刀外，全程用超声刀进行手术。

1.2.1 腔镜经胸乳入路甲状腺切除术颈胸前皮下注射1/200 000肾上腺素+1%利多卡因氯化钠溶液。于胸骨前双侧乳头连线中点处行10mm小切口，进入Trocar作为观察乳，双乳晕上缘得行小切口分别置入10mm、5mm Trocar作为操作孔进行手术，主要手术步骤参考文献［1，2］。完成双侧甲状腺次全切除并取出标本后，创面完全止血，甲状腺残面不缝合，予康派特生物胶喷涂止血，置1根乳胶引流管于胸骨正中切口引出，缝合小切口。

1.2.2 传统开放手术胸骨切迹上2 cm处做一约5～8 cm领口状切口，用超声刀行双侧甲状腺次全切除术。保留背侧腺体量同腔镜手术组，甲状腺残面充分止血，予康派特生物胶喷涂止血，置负压引流管于经皮下隧道由左锁骨下缘皮肤戳孔引出。

1.3 观测指标

1.3.1 记录手术时间、术中出血量、术后48 h引流量、术后住院时间和并发症发生例数。评估患者术后72 h内是否并发SIRS。SIRS诊断标准（心率、呼吸、体温和血白细胞计数等指标）参考文献［3］。

1.3.2 定量测定患者术前2 h、术后24 h血中超敏C反应蛋白（Hs-CRP）（免疫比浊法，正常参考值：0～5.0mg/L）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）（化学发光法，正常参考值：≤8.1 pg/mL）和白介素6（IL-6）（化学发光法，正常参考值：≤5.9 ng/L）3个创伤应激及炎症反应指标。均应用全自动分析仪进行检测（免疫比浊法，罗氏P800生化仪；化学发光法，DPC IMMUMITE）。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验，组内手术前后指标比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，α=0.05。

2 结果

腔镜手术均顺利完成，无中转开放。两种术式对比，腔镜经胸乳入路手术组的手术时间较长，而术后住院时间则少于对照组。两种术式的术中出血量、术后48 h引流量无显著性差异（P＞0.05）。两组术后均无喉返神经损伤、甲亢危象或活动性出血等严重并发症发生。见表2。

两种术式组术后24 h血Hs-CRP、TNF-α、IL-6水平较前术前2 h均明显升高，差异具统计学意义（P＜0.05），表明两种术式均对患者机体造成明显的创伤炎症反应，见表3。

两组术后并发SIRS例数无显著性差异（P＞0.05），表2。两组间血Hs-CRP、TNF-α、IL-6水平手术前后变化的比较，即3个指标的前后差值（术后-术前）均无显著性差异，见表4。

3 讨论

在国内，越来越多医院开展完全腔镜或腔镜辅助的颈外小切口甲状腺手术［4］，手术指征也从最初的单发、小于3 cm的结节，到目前多发结节、Ⅱ～Ⅲ度甲亢的双侧次全切除［5］，也应用于早期的甲状腺癌手术［4，6］。经胸乳入路的腔镜甲状腺手术是其中应用较多的术式，该术式选择双乳晕+双乳头连线中点的胸骨前小切口，腔镜观察下分离皮瓣直至颈前，然后切开颈白线暴露双侧甲状腺进行手术［7］。但是，为求更佳的美容效果，腔镜甲状腺手术切口远离颈前，理论上须更多的皮下分离操作，其安全性和术后引起机体创伤反应，尚存争议，对于甲状腺肿大明显且须切除较多组织的原发性甲亢患者，尤应重视。

根据文献报道，甲状腺结节的患者采用完全腔镜和传统开放甲状腺手术引起的机体创伤、手术治疗效果（如淋巴结清扫）、术后并发症发生率均无显著性差异，而且显示出良好的美容效果，但腔镜手术的时间明显长于传统的开放手术［8，9］。崔伟等［10］报道腔镜甲状腺手术对机体的创伤与手术者的熟练程度有关，随着学习曲线上升，患者机体对腔镜甲状腺手术创伤的应激反应逐渐降低，体现出腔镜甲状腺手术的微创优势。

较少有文献报道评估腔镜甲状腺手术后创伤等因素导致的机体应激反应以及SIRS的发生。笔者选取3个敏感体现机体创伤反应的指标Hs-CRP、TNF-α、IL-6和调查术后并发SIRS的例数进行临床分析。血Hs-CRP、TNF-α、IL-6值是公认且较客观的反映体内炎性状态的指标，而是否合并SIRS也是评价机体创伤反应的重要指标之一［11］。本组数据分析显示，与术前相比，两种术式术后24 h血Hs-CRP、TNF-α和IL-6均显著升高，腔镜手术组术后合并SIRS病例占比为27.8%，在传统开放手术组达34.3%，表明手术均引起机体明显的创伤、应激反应。但是，两种术式组3个应激指标的手术前后变化差值比较，以及SIRS发生率的比较，无显著性差异。笔者认为，完备的术前准备，手术开始前皮下注射利多卡因、肾上腺素氯化钠溶液，以及术中应用超声刀分离皮下、并做到甲状腺的精细解剖，保证良好术野，是减少出血、副损伤和创伤反应的有效措施。

表2 两组术中、术后情况比较［±s，n（%）］

表2 两组术中、术后情况比较［±s，n（%）］

注：△方差不齐，采用近似t检验。

?

表3 两组各指标比较（±s）

表3 两组各指标比较（±s）

?

表4 两组3个指标差值（术后-术前）的比较（±s）

表4 两组3个指标差值（术后-术前）的比较（±s）

综上述，在安全性、术后并发症发生率，以及对机体造成创伤反应方面，完全腔镜经胸乳入路双侧甲状腺次全切除术与传统开放的术式并无不同，考虑到其确切的美容效果，在基层医院技术条件成熟和设备要求达到的前提下，可作为手术治疗原发性甲亢的可选术式。

［1］Kwon H，Koo do H，Choi JY，et al.Bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy for Graves′disease：an initial experience in a single institute［J］.World J Surg，2013，37（7）：1576-1581.

［2］黄荣辉，黄进团.经胸乳入路腔镜甲状腺切除术的体会［J］.岭南现代临床外科，2011，11（1）：36-37.

［3］Xiao Z，Wilson C，Robertson HL，et al.Inflammatory mediators in intra-abdominal sepsis or injury-a scoping review［J］.CritCare，2015，19：373.

［4］Berber E，Bernet V，Fahey TJ 3rd，et al.American Thyroid association statement on remote-access thyroid surgery［J］. Thyroid，2016，26（3）：331-3317.

［5］De Leo S，Lee SY，Braverman LE.Hyperthyroidism［J］. Lancet，2016，388（10047）：906-918.

［6］Kiong KL，Iyer NG，Skanthakumar T，et al.Transaxillary thyroidectomies：a comparative learning experience of robotic vs endoscopic thyroidectomies［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2015，152（5）：820-826.

［7］He QQ，Zhu J，Zhuang DY，et al.Comparative study between robotic total thyroidectomy with central lymph node dissection via bilateral axillo-breast approach and conventional open procedure for papillary thyroid microcarcinoma［J］.Chin Med J（Engl），2016，129（18）：2160-2166.

［8］Lee MC，Park H，Choi IJ，etal.Comparative study of a gasless transaxillary approach versus a bilateral axillo-breast approach for endoscopic thyroidectomy in a single institute［J］.Head Neck，2014，36（5）：702-708.

［9］Li Y，Zhou X.Comparison between endoscopic thyroidectomy and conventional open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma：A meta-analysis［J］.J Cancer Res Ther，2016，12（2）：550-555.

［10］崔伟，左富义，陈纲，等.腔镜甲状腺手术对患者创伤应激的影响［J］.腔镜外科杂志，2011，16（8）：608-610.

［11］陈敏英，管向东，陈娟，等.335例术后全身炎症反应综合征的临床分析［J］.中山医科大学学报，2002，23（3）：224-226.

The systemic inflammatory response to trauma in primary hyperthyroidism patients after endoscopic bilateral subtotal thyroidectomy

LAIYongqiang，LIANGWeixin，ZHU Mingzhang，HUANG Yongliang，LI Zhihong，SU Xiumei.
Department of General Surgery，Gaoming People′s Hospital in Foshan City，Foshan city，Guangdong province 528500，China.Corresponding author：LIANGWeixin，fsgmlwx@yeah.net

ObjectiveTo evaluate the response to trauma in primary hyperthyroidism patients who underwentendoscopic thyroidectomy via breastapproach.MethodsFifty-three patientswith primary hyperthyroidism patients，admitted from Oct 2015 to Oct 2016 and underwent bilateral subtotal thyroidectomy，were assigned endoscopic thyroidectomy via breast approach group（ET，n=18），and conventional open thyroidectomy group（COT，n=35）.The responses to trauma weremeasured，including Hs-CRP，TNF-αand IL-6 in peripheral blood at2 hours pre-operation and 24 hours post-operation.The systemic inflammatory response syndrome（SIRS）was assessed in two groups.Resu lts The postoperative values of Hs-CRP，TNF-αand IL-6 were higher than preoperative values in ET group，as same as in COT group.However，the changes（△Hs-CRP，△TNF-αand△IL-6）before and after operation in two groupswere no significant difference（P＞0.05）.And themorbidity of post-operation SIRSwas approximate within the two different surgery ways（P＞0.05）.ConclusionBoth the endoscopic thyroidectomy and conventional open thyroidectomy caused patients trauma-associated inflammatory response.But there was no significant difference of the trauma effectbetween ET group and COT group.It is optional surgery forappropriate patients.

primary hyperthyroidism；thyroidectomy；endoscopic surgery；trauma effect

R653

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.020

2016-11-18）

佛山市医学类科技攻关项目（2016AB001264）

528500广东佛山佛山市高明区人民医院外一科

*通讯作者：粱伟新，E-mail：fsgm lwx@yeah.net