加速康复外科在腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔中的应用

陈柳祥 腾范武 谵小丰

加速康复外科在腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔中的应用

陈柳祥 腾范武 谵小丰

目的本研究旨在探讨围手术期采用加速康复外科（ERAS）理念在腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔中的有效性及安全性。方法回顾性分析2014年1月至2016年5月收治的腹腔镜下治疗胃十二指肠穿孔的患者，将患者根据围手术期处理方法的不同分为2组：ERAS组（42例）和传统组（46例）。分析比较两组患者术后并发症、胃肠功能恢复、住院时间、住院费用及满意程度。结果两组患者在一般临床资料和手术时间比较无统计学差异。ERAS组和传统组患者在术后并发症发生率比较方面亦未见统计学差异（分别为9.5%和10.9%，P=0.835）。ERAS组的患者术后胃肠功能恢复时间较快，如首次肛门排气时间（分别为1.8天和2.0天，P=0.011），首次肛门排便时间（分别为2.2天和2.5天，P=0.011）。ERAS组和传统组的术后住院时间存在显著差异，分别为6.9天和7.8天（P=0.003）。研究发现ERAS组可显著降低总体的费用（8661.4元和9325.7元，P=0.044）。此外ERAS组患者术后停留胃管、腹腔引流管和尿管的时间亦明显缩短（P＜0.05）。结论本研究的结果显示ERAS概念在胃十二指肠穿孔行腹腔镜治疗的患者中是安全、有效的。ERAS概念可加快术后康复、缩短住院时间、减少手术费用。

加速康复外科；胃十二指肠穿孔；有效性；安全性

胃十二指肠穿孔是最常见的普外科急腹症之一，病情较重及发病急，临床上一般采取手术治疗行胃十二指肠穿孔修补或胃大部分切除术。随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜修补术已逐渐取代传统的开腹手术应用于胃十二指肠穿孔的治疗中，在取得与开腹手术相同的良好的治疗疗效的同时［1，2］，腹腔镜技术手术创伤小、视野清晰，有效降低对胃肠道的干扰，促进术后胃肠道功能恢复，减少术后并发症的发生率，减轻患者疼痛的多种优势。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是运用一系列有循征医学证据的围手术期处理措施，以减轻手术患者的生理及心理的创伤应激，减少术后并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，并达到术后快速康复的目的［3，4］。然而ERAS的概念主要运用于择期手术的患者中，在急腹症中的应用目前正在探索的过程。本单位自2013年引入ERAS概念以来，逐渐探索ERAS概念在基层医院急腹症手术患者中的应用范围及措施。本研究回顾性分析本单位2014年1月至2016年5月于我科收治的胃十二指肠穿孔行腹腔镜治疗的患者，探索ERAS概念在腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔患者中的有效性及安全性。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2016年5月期间于我院外科收治的88例接受腹腔镜治疗的胃十二指肠穿孔患者作为研究对象。病例选择标准包括：①经影像学检查明确诊断为胃十二指肠溃疡并消化道穿孔；②拟行腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术；③排除腹腔广泛粘连或腹腔污染严重，无法行腹腔镜下治疗；④无严重心肺功能疾病，可耐受全麻手术及气腹操作；⑤排除拒绝加入本研究，不愿配合本研究工作者。其中男性59例，女性29例，胃穿孔者61例，十二指肠穿孔者27例。患者年龄介于20～65岁，其中20～30岁11例，31～40岁26例，41～50岁34例，51～60岁12例，60～65岁5例，平均年龄为41.5±6.8岁。穿孔时间介于3.5～12.5 h，平均时间为5.7±1.9 h。

1.2 手术方法

所有患者均在气管全麻下进行。常规3孔法建立气腹和穿刺孔。首先在腹腔镜直视下吸出腹腔内的脓液后探查腹腔及盆腔，寻找具体胃十二指肠穿孔处，如是胃穿孔则术中剪取一小块穿孔边缘组织送病理检查。根据穿孔的大小沿胃十二指肠纵轴间断全层缝合3～4针，外覆大网膜并固定于穿孔处。予大量温蒸馏水冲洗盆腔直至腹腔及盆腔未见脓液残留。留置腹腔引流管于肝肾隐窝并经右下腹Trocar孔引出。

1.3 分组方法

根据患者接受围手术期处理方案的不同（传统的围手术期处理或ERAS处理），将88例入组患者分为2组：ERAS组（42例）及传统组（46例）。ERAS组及传统组的围手术期关键处理措施详见表1所述。

两组患者在年龄、性别、穿孔部位、穿孔大小、穿孔时间、手术时间等方面并未见显著的分布差异（P＞0.05），具体资料详见表2。提示两组患者资料的比较具有可比性。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。定量资料组间资料的比较采用t检验。定性资料比较采用卡方检验。定义P＜0.05为研究分析具有显著的统计学差异。

2 结果

2.1 围手术期并发症

两组患者均无一例围手术期死亡病例。ERAS组的并发症发生率为9.5%（4/42），分别有4例患者存在术后炎性肠梗阻（1例）、术后肺炎（1例）、切口脂肪液化或感染（2例），均经保守治疗后痊愈出院；传统处理组的并发症发生率为10.9%（5/46），分别有5例患者存在术后肺炎（3例）、1例术后腹腔感染（1例）、2例术后切口脂肪液化或感染。两组患者均无一例发现胃十二指肠穿孔单纯修补术后存在穿孔复发。两组患者的并发症发生率的比较无明显的统计学差异（χ2= 0.043，P=0.835）。

2.2 术后一般资料比较

两组患者的术后一般资料详见表3。如表3所示，ERAS组患者的术后肛门排气时间及排便时间均明显少于传统对照组（P＜0.05）；此外，患者术后拔除胃管、拔除腹腔引流管、拔除尿管的时间亦明显缩短（P＜0.05），术后下床活动时间提前（P＜0.05），发生腹胀、恶心、呕吐的比例少于传统处理组（P＜0.05）。ERAS组的平均术后住院时间为6.9天，少于传统处理组的7.8天，差异具有显著的统计学意义（P＜0.05）。研究亦发现ERAS组可显著降低总体的费用（8661.4元vs9325.7元），亦见显著的统计学差异（P＜0.05）。

2.3 术后主观感受

ERAS组患者的满意评分平均为90.5±12.5，显著高于传统组的84.6±13.0，差异具有显著的统计学意义（t=2.144，P=0.035）。两组患者的满意程度评价详见表4。其中ERAS组的总体满意程度为92.9%（39/42），高于传统处理组的82.6%（38/46），但差异并未见显著的统计学意义（χ2=2.108，P= 0.147）。

表1 两组患者围手术期处理方法

表3 两组患者术后一般资料的比较

表4 两组患者术后满意程度评价的比较［n（%）］

3 讨论

目前胃十二指肠穿孔的手术方式越来越倾向于行单纯的穿孔修补术，胃大部分切除术因手术范围大、创伤大、术后并发症的发生率高，对胃肠功能影响大，已逐渐不作为胃十二指肠穿孔的首选术式。腹腔镜技术的突飞猛进，目前腹腔镜下治疗胃十二指肠穿孔已逐渐被业界肯定其疗效及安全性，且因腹腔镜技术微创、对腹腔干扰少、腹壁切口小等优势，腹腔镜技术在有经验的中心已逐渐取代开腹手术作为治疗胃十二指肠穿孔的首选方法［1，2，5］。然而国内不少单位采用腹腔镜技术治疗胃十二指肠穿孔仍采用传统的围手术期处理方法。ERAS的核心内容是运用一系列有利于患者术后康复的措施，减轻围手术期处理给患者带来的不良刺激，从而达到术后早期痊愈出院、减轻医疗费用的目的。然而ERAS概念最初应用于结直肠手术［6，7］中，并逐渐推广至骨科手术［8］、妇产科手术［9］及泌尿科［10］手术中，取得良好疗效的同时，减少术后并发症的发生率，同时尚可减少术后并发症、缩短住院时间、减少住院费用。但ERAS概念在急腹症的应用，特别是在胃十二指肠穿孔的围手术期处理中，国内外的研究并不多见，并未如结直肠手术已达成专家共识并形成指南［3，11］。因此本研究通过回顾性分析本单位在腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔中是否应用ERAS概念，探讨ERAS概念的实用性及安全性。

由于胃十二指肠穿孔是急腹症，因此ERAS概念在术前的应用与传统处理无显著的区别，唯一的不同是术前患者及家属教育，ERAS概念除了向患者及患者家属讲解手术的必要性、风险及费用，尚需要将围手术期安排、术后处理措施的必要性和实行方法、术后注意事项向患者及其家属一一详细说明，旨在让患者及其家属全面了解围手术期处理的安排，提高医患配合程度。

手术中ERAS组与传统组在腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔有两点差异，即ERAS注意术中限制补液及术中采用一系列综合方法达到术中保温的目的，包括加温器温暖下肢、术中输液恒温。有研究的结果显示［12］，在维持机体生命体征平稳的情况下，限制术中输液可有效避免胃肠水肿而带来的胃肠功能恢复延缓，同时也避免肺间质水肿引起的肺部相关并发症，如肺炎、肺不张等，有利于减少术后并发症的发生率，缩短住院时间。本研究的结果显示传统组术后肺炎（6.5%，3/46）的发生率高于ERAS组（2.4%，1/42），尽管差异并无显著的统计学意义。术中保温措施可有效减少机体因冷刺激引起的一系列不良反应，如凝血功能紊乱、手术应激增加、胰岛素抵抗等，避免术后寒战的发生，减少因全麻和手术带来的应激［13］。

传统的观念认为胃十二指肠穿孔术后应让穿孔处充分“休息”以利于其修补，待胃肠功能恢复后进食以免造成吻合口瘘。然而印度的术者Sahoo［14］的研究结果显示早期进食亦不增加术后吻合口瘘及术后并发症的发生率，提示早期进食在胃切除术后是安全可靠的。欧洲胃术后ERAS的指南［15］亦推荐全胃切除术后第1天可口服肠内营养，但必须在安全耐受的前提下逐渐增加进食量（证据级别：中度）。国内有学者［16，17］在胃穿孔修补术后术后第2天进食流质食物，结果发现ERAS组可显著降低术后并发症的发生率（33.3% vs 61.1%），尽管该研究的时候并发症的发生率偏高，但从侧面反映ERAS在不增加术后并发症的发生率的同时，尚可降低术后并发症的发生率。本研究ERAS的措施采用术后第1天口服亚甲蓝，观察2小时后如引流管无蓝染液体引出即拔除胃管、口服粥水，逐渐过渡至清流及半流饮食。本研究的结果提示无论ERAS组或传统处理组均无一例患者存在术后修补失败，提示术后早期进食及早期拔除腹腔引流管及胃管是安全有效的。而且ERAS组的患者在术后胃肠道功能恢复、术后腹胀、恶心、呕吐方面显著优于传统处理组，提示ERAS组的综合措施可有效加快患者术后胃肠功能恢复，减少术后住院时间，并达到降低围手术期总体费用的目的，具有良好的社会经济学效应。

总之本研究的结果显示ERAS概念在腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔是安全有效的，在不增加手术并发症的同时，有效减轻机体应激、加速术后胃肠功能恢复时间、早期拔除胃管、引流管及尿管，提高患者围手术期满意程度，并具有缩短住院时间、减少手术费用等优势。

［1］Wilhelmsen M，Møller MH，Rosenstock S.Surgical complications after open and laparoscopic surgery for perforated peptic ulcer in a nationwide cohort［J］.Br JSurg，2015，102（4）：382-387.

［2］Guadagni S，Cengeli I，Galatioto C，et al.Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer：single-center results［J］.Surg Endosc，2014，28（8）：2302-2308.

［3］Altman AD，Nelson GS，Society of Gynecologic Oncology of Canada Annual General Meeting，Continuing Professional Development，and Communities of Practice Education Committees.The Canadian gynaecologic oncology perioperative management survey：baseline practice prior to implementation of enhanced recovery after surgery（ERAS）Society Guidelines［J］.JObstetGynaecolCan，2016，38（12）：1105-1109.

［4］McLeod RS，Aarts MA，Chung F，et al.Development of an enhanced recovery after surgery guideline and implementation strategy based on the knowledge-to-action cycle［J］.Ann Surg. 2015，262（6）：1016-1025.

［5］Byrge N，Barton RG，Enniss TM，Nirula R.Laparoscopic versus open repair of perforated gastroduodenal ulcer：a National Surgical Quality Improvement Program analysis［J］. Am JSurg，2013，206（6）：957-963.

［6］Wind J，Polle SW，Fung Kon Jin PH，etal.Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery［J］.Br J Surg，2006，93（7）：800-809.

［7］W ind J，Hofland J，Preckel B，et al.Perioperative strategy in colonic surgery；LAparoscopy and/or FAst track multimodal management versus standard care（LAFA trial）［J］.BMC Surg，2006，6：16.

［8］Jones EL，Wainwright TW，Foster JD，et al.A systematic review of patient reported outcomes and patient experience in enhanced recovery after orthopaedic surgery［J］.Ann R Coll Surg Engl，2014，96（2）：89-94.

［9］Kalogera E，Dowdy SC.Enhanced recovery pathway in gynecologic surgery：improving outcomes through evidencebased medicine［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2016，43（3）：551-573.

［10］Cerruto MA，De Marco V，D'Elia C，et al.Fast track surgery to reduce short-term complications following radical cystectomy and intestinal urinary diversion with Vescica Ileale Padovana neobladder：proposal for a tailored enhanced recovery protocol and preliminary report from a pilot study［J］.Urol Int，2014，92（1）：41-49.

［11］Feldheiser A，Aziz O，Baldini G，et al.Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）for gastrointestinal surgery，part 2：consensus statement for anaesthesia practice［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2016，60（3）：289-334.

［12］Walsh SR，Tang T，Bass S，et al.Doppler-guided intraoperative fluid management during major abdominal surgery：systematic review and meta-analysis［J］.Int J Clin Pract，2008，62（3）：466-470.

［13］Bernard H.Patient warming in surgery and the enhanced recovery［J］.Br JNurs，2013，22（6）：319-320，

［14］Sahoo MR，Gowda MS，Kumar AT.Early rehabilitation after surgery program versus conventional care during perioperative period in patients undergoing laparoscopic assisted total gastrectomy［J］.JMinim Access Surg.2014，10（3）：132-138.

［15］Mortensen K，Nilsson M，Slim K，et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS®）Society recommendations［J］.Br J Surg，2014，101（10）：1209-1229.

［16］余春，毛兴龙，林水泉，等.加速康复外科理念在腹腔镜上消化道穿孔修补术中的应用［J］.肠外与肠内营养，2013，20（3）：139-141.

［17］罗巧，周宏霞，杨柳枝，等.快速康复外科理念在上消化道穿孔围手术期护理中的应用［J］.广东医学院学报，2014，32（3）：410-411.

The application of enhanced recovery after surgery in the laparoscopic surgery for gastric and duodenal perforation

CHEN Liuxiang，TENG Fanwu，ZHAN Xiaofeng.
Department of surgery，Shaxi Longdu Hospital of Zhongshan City，ZhongShan，Guangdong 528471，China.

ObjectiveTheaim of this studywas to assess the feasibility and safety of laparoscopic surgery for gastric and duodenal perforation within enhanced recovery after surgery（ERAS）programs.MethodsIn this retrospective analysis conducted between January 2014 and May 2016，88 consecutive patients diagnosed with gastric and duodenal perforation following laparoscopic surgery were allocated to either ERASgroup（N=42）or conventional pathway group（N=46）.The comp lication，postoperative gastrointestinal function，hospital stay，cost and compliance were evaluated between two groups. Resu lts There were no significant distribution differences of demographics and surgical time between two groups（P＞0.05）.Moreover，the incidences of postoperative complication rate were similar between ERAS group and conventional group（9.5%vs 10.9%，P=0.835）.Gastrointestinal recovery parameters such as time to the first flatus（1.8 d vs 2.0 d，P=0.011）and time to the first defecation（2.2 d vs 2.5 d，P=0.018）occurred earlier in ERASgroup.The post hospital stay（days）in ERASand the conventional group were 6.9 d and 7.8 d（P=0.003）respectively.Moreover，the cost（yuan）in the ERAS group was reduced compared to the conventional group（8661.4 vs 9325.7，P=0.044）.In additional，cases in the ERAS group had a shorter stay of gastric tube，abdominal drainage tube and urethral catheter（P＜0.05）.ConclusionThis study appeared to the feasibility and safety of ERAS protocol in patients with gastric and duodenal perforation undergoing laparoscopic surgery and was associated with a great improvement in postoperative recovery，shorter duration of hospitalstay and less cost.

enhanced recovery after surgery；gastric and duodenal perforation；feasibility；Safety

R656.6

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.009

2016-11-12）

528471广东中山中山市沙溪隆都医院外科

陈柳祥，E-mail：drchenliuxiang@163.com

更正声明

本刊2016年第6期638页，“要活到当祖父68岁要花1200美元”应为“……要花1200万美元”。特此更正。