肾移植术后受者EB病毒感染回顾性分析

邵剑春 周贤冉 宋永琳 陈俊 史琼华

肾移植术后受者EB病毒感染回顾性分析

邵剑春1★周贤冉1宋永琳2陈俊1史琼华1

目的探讨肾移植受者术后EB病毒（EBV）的感染情况和对预后的影响。方法回顾性分析2012年11月至2016年4月进行肾移植手术受者共127例资料，根据术后外周血EBV DNA（实时荧光定量PCR方法）的结果，分析受者EBV感染的特点。结果127例肾移植病例中，EBV DNA阳性23例，阳性率18.11%；定量对数平均值（3.48±0.42）IU/mL；EBV最早检出时间为术后第2周，最晚检出时间为术后第11周，其中第5周检出率最高；使用更昔洛韦抗病毒治疗，73.91%阳性受者在1～3周转阴。EBV阳性组与阴性组术后3个月血清尿素、肌酐平均水平分别为（11.2±2.1）mmol/L、（152.8±15.8）μmol/L和（8.4±1.7）mmol/L、（108.6±35.7）μmol/L，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论EBV感染是肾移植术后的并发症并且感染发生率较高，临床医生应该引起足够的重视，积极采取有效预防措施和治疗方案，将有助于改善患者的预后。

肾移植；感染；病毒；EB病毒；实时荧光定量PCR

肾移植术后感染是威胁移植肾功能丧失的重要因素之一。在西方国家肾移植术后第1年有70%的患者发生严重的感染，其中26%的患者死于感染。在国内肾移植术后有30%～70%的患者发生感染。最常见的是病毒感染，多见于EB病毒（Epstein⁃Barr virus，EBV）、巨细胞病毒（cyto⁃megalovirus，CMV）等［1］。随着术后免疫抑制剂的使用，增加了病毒感染和并发症风险，如继发感染、移植肾排斥反应的发生、移植后淋巴细胞增殖性疾病（post⁃transplant lymphoproliferative disor⁃der，PLTD）等不良后果，最终导致移植肾的功能丧失甚至威胁患者生命。为了解受者术后EBV的感染情况及找出感染的高危因素，本文总结了肾移植术后受者EBV感染情况及治疗，报告如下。

1 材料和方法

1.1 对象

2012年11月至2016年4月进行肾移植手术受者共127例（男84例，女43例），年龄17～58岁，平均年龄（39±15）岁。所有受者均进行术前评估，包括排除病毒感染（EBV DNA、CMV DNA）、抗HLA抗体阳性，术前3个月内否认输血史、妊娠史等。

1.2 术前人类白细胞抗原（human leukocyte anti⁃gen，HLA）配型、群体反应性抗体（population reac⁃tive antibody，PRA）、淋巴毒情况

HLA配型标准采用国际通用HLA六抗原无错配标准（Zero HLA⁃A、B、DR Antigen Mismatch，0 Ag MM）。其中lMM：2例，2MM：18例，3MM：86例，4MM：18例，5MM：3例，6MM：0例。PRA阴性121例，阳性＜10%6例。术前淋巴毒试验全部为阴性。

1.3 术后监测指标及其频数

术后住院期间每周检测EBV一次，出院后定期复检（前3个月每周复检，后3个月每两周复检，半年后每月复检）所有监测指标，其中EBV DNA每月复检1次。血清尿素以小于7.1 mmol/L，血清肌酐以小于133 μmol/L为正常范围。

1.4 治疗方案

受者术后均接受免疫抑制剂抗胸腺球蛋白（anti thymus globulin，ATG），他克莫司（Tacrolim⁃us）又名FK506，霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil， MMF），甲泼尼龙琥珀酸钠（methylprednisolone）联合用药。

方案：FK506（安斯泰来公司），MMF（上海罗氏制药公司）术前诱导剂量分别为2 mg，0.75 g；ATG（安斯泰来公司）术中100 mg泵入，术后应用3～5 d，剂量100 mg；根据术后肌酐等调整，术中、术后第1天、第2天甲泼尼龙琥珀酸钠0.5 g静滴，第3天0.25 g静滴，第4天开始口服甲泼尼龙片30 mg，每周减1片。

EBV阳性病例使用更昔洛韦（F.Hoffmann⁃La公司，瑞士）每天静脉滴注，剂量0.5 g，连续两周。

1.5 EBV检测方法

EDTA抗凝血200 μL，加入0.9%NH4CL 800 μL混匀，室温静置5 min，离心5 min（12 000 rpm/ min）弃除上清液，留下白色沉淀，加入20 μL DNA提取液，充分混匀，100℃温浴10 min。4℃冰箱放置1 h，离心10 min（12 000 rpm/min），所得上清即为模板DNA。实时荧光定量PCR方法检测EBV，阴性质控、定量质控跟随样本相同检验程序检测并在控。EBV DNA＞500 IU/mL为阳性结果，反之则为阴性结果。

1.6 仪器与试剂

ABI7500型扩增仪（ABI公司，美国），DNA提取试剂（中山大学达安基因股份有限公司）；EBV荧光PCR检测试剂盒（中山大学达安基因股份有限公司）。

1.7 统计学分析

2 结果

2.1 肾移植术后受者EBV感染情况

127例肾移植受者术后，检出EBV DNA阳性23例，阳性率18.11%，定量对数平均值（3.48±0.42）IU/mL。肾移植术后发生EBV感染集中于2015年和2016年。感染情况见表1。

2.2 病毒检出时间

术后第2周开始检出，第5周检出率最高，为26.10%，最早检出时间为术后第2周，最晚检出时间为术后第11周，见表2。

表1 2012-2016年肾移植术后EBV感染状况Table 1 EBV infection after renal transplantation from 2012 to 2016

表2 肾移植术后检出EBV的时间分布Table 2 The temporal distribution of EBV was detected after renal transplantation

2.3 抗病毒治疗

经抗病毒治疗后17例（73.91%）在治疗1～3周转阴；4例3个月后转阴；1例反复阳性；持续阳性的1例。

2.4 EBV感染对移植肾功能的影响

比较了EBV阴性组与阳性组在术后3个月时的移植肾功能情况，两组间差异无统计学意义，见表3。

表3 两组术后3个月移植肾功能水平比较Table 3 Comparison of renal function in 2 groups after 3 months of operation

3 讨论

EBV属于4型疱疹病毒。EBV感染人B淋巴细胞和口咽部上皮细胞，可导致被感染的B细胞增殖［2］。肾移植受者由于术后接受免疫抑制治疗，体内细胞免疫处于较强的抑制状态，因此成为病毒感染的高危人群。移植术后EBV感染可导致移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）和重症肺炎。PTLD虽然发生率低，但疾病进展快，死亡率高［3］。

EBV传播途径主要是通过飞沫传播，但也会通过移植物或血制品传播。本文127例移植受者术后EBV感染率为18.11%，术前虽排除EBV感染，但术后仍然有较高的感染率，并集中在2015年和2016年。除了受者服用免疫抑制剂，使体内细胞免疫处于较强抑制，导致原本处于潜伏状态的病毒激活的原因外，可能还与供体存在EBV感染有关，在2015年之前，供体主要来自尸肾，供体健康良好，因此受者几乎未发生EBV感染。而2015年后供体全部来自患者，大部分心脏死亡器官捐献供体（donation after cardiac death，DCD）来自医疗条件相对简单的基层医院，术前没有排除是否存在EBV感染，因此可以推断，受体EBV感染率突然升高很大程度上与供者有关。Shigeta等［4］研究认为，术前EBV血清抗体阳性的供者器官移植给EBV血清抗体阴性的受者，是受者术后发生EBV感染的另一个重要危险因素。因此，术前明确供体是否存在EBV感染，对采取预防病毒感染措施具有重要意义。术后规律监测受者细胞免疫状态及免疫抑制药物浓度，对防止免疫功能过度抑制，减少受者对病毒感染的机会尤为重要。

大量的临床资料显示，移植术后病毒感染是较严重的并发症，其中巨细胞病毒和EBV是最为常见的病毒，并且感染多发生在术后3个月内。本文23例EBV阳性检出时间均在3个月内，与国内外文献报道［5］检出时间相似。从检出时间来看，EBV最早检出时间为术后第2周，最晚检出时间为术后第11周；EBV首次检出时间早于造血干细胞移植患者的首次检出时间第28～159天［5］。对于EBV DNA定量阳性的受者，临床积极采取抗病毒治疗，17例在治疗3周后转阴，有效率达73.91%，略高于宋铁梅等人［5］对干细胞移植后EBV DNA阳性患者的治疗效果，这可能与早发现和病毒低水平有关。但有1例反复EBV DNA阳性，1例持续阳性，这是否与患者免疫过度抑制或者产生耐药不得而知，还需进一步研究。0zeay F等［6］认为，对于EBV感染的移植受者，逐渐减量或者停止使用免疫抑制剂是重要的治疗手段。许多文献报道［7⁃8］也证实了这个治疗手段的有效性。近年来，研究人员采用细胞免疫疗法治疗EBV感染也取得了一定的疗效［9］。

本文EBV定量对数均值为（3.48±0.42）IU/ mL，Volfova等［10］采用定量PCR监测EBV的拷贝数值，其认为当DNA定量对数均值大于3.00 IU/ mL时，可预测PTLD的发生。也有学者［4，11⁃12］提出，对接受供体EBV阳性或术后EBV阳性的受者，持续监测EBV可降低PTLD发生的风险。

本文比较了EBV阳性组与阴性组在术后3个月时的移植肾功能情况，两组间差异无统计学意义，这可能与阳性组病例数较少有关，但是否表明病毒感染对移植肾的功能恢复存在一定影响，还有待于进一步深入研究与探索。

病毒感染是肾移植术后的并发症并且感染发生率较高，因此早期诊断并积极采取有效治疗方案和预防措施，对移植肾的功能恢复和提高受者存活率有着积极的意义。但对于术后EBV感染的发生机制、高效抗病毒治疗和预防方案有待进一步研究。

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A retrospective analysis of EBV infection after renal transplantation

SHAO Jianchun1★,ZHOU Xianran1,SONG Yonglin2,CHEN Jun1,SHI Qionghua1
(1.The Clinical Laboratory of first people's Hospital of Kunming,Yunnan,Kunming,China,650011; 2.The Urology Surgery of first people's Hospital of Kunming,Yunnan,Kunming,China,650011)

ObjectiveTo investigate the infection of EBV in renal transplant recipients and its effects on prognosis.MethodsA total of 127 renal transplant recipients from November 2012 to April 2016 were retrospectively analyzed.The EBV infection characteristics were analyzed using peripheral blood EBV DNA(real⁃time PCR).ResultsOut of the 127 renal transplant cases,23 positive cases of EBV were found, which accounts for 18.11%of all the cases.The average value of EBV was(3.48±0.42)IU/mL.The earliest EBV could be detected was 2 weeks and the latest was detected 11 weeks after renal transplantation.The highest detection rate was in the 5th week.The EBV DNA of 73.91%positive recipients was negative 1 to 3 weeks after ganciclovir antiviral therapy.After 3 months,the average levels of serum urea and creatinine in EBV positive recipients were(11.2±2.1)mmol/L and(152.8±15.8)μmol/L,respectively,and the average levels in negative recipients were(8.4±1.7)mmol/L and(108.6±35.7)μmol/L,respectively.The serum urea and creatinine levels were not significantly different between the two groups(P＞0.05).ConclusionRecipients have a high incidence of EBV infection,which is a common complication after renal transplantation.EBV infection has an effect on the functional recovery and long⁃term survival of transplanted kidney recipients.Therefore,clinicians should pay attention and take effective preventive measures and use treatment programs,in order to improve the prognosis of these patients.

Renal transplantation;Infection;Virus;EBV;Real time fluorescence quantitative PCR

1.昆明市第一人民医院检验科，云南，昆明650011 2.昆明市第一人民医院泌尿外科，云南，昆明650011

★通讯作者：邵剑春，E⁃mail：shaojchua@163.com