子宫内膜异位症腹腔镜手术治疗后两种方案巩固治疗的效果比较

沈伟卫 赖世平

子宫内膜异位症腹腔镜手术治疗后两种方案巩固治疗的效果比较

沈伟卫 赖世平

目的 探讨促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）注射6个月方案和促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）注射3个月+孕三烯酮口服3个月两种方案治疗子宫内膜异位症腹腔镜手术后巩固治疗的效果。方法 选择2013年5月至2014年5月112例重度子宫内膜异位症患者为观察对象，根据入院时间随机分为观察组和对照组，每组各56例。两组患者均行腹腔镜手术治疗，对照组给予GnRH-a皮下注射6个月，观察组给予GnRH-a皮下注射3个月后改用孕三烯酮胶囊口服3个月。比较两种方案治疗后患者的疼痛程度、复发率及自然妊娠率、药物不良反应。结果 两种方案治疗6个月后，两组患者VAS评分均较治疗前明显下降（t=7.504、6.740，P＜0.05），两组间比较无统计学意义（t=1.864，P＞0.05）；随访2年，两组B超新见异位囊肿、CA125异常、复发率及自然妊娠率比较差异均无统计学意义（χ2=0.156～0.439，P＞0.05）；观察组肝功能异常、不规则阴道出血明显高于对照组，骨质疏松明显低于对照组（19.64% vs 5.36%，25.00% vs 7.14，0.00% vs 7.14%）（χ2=5.224，6.619，4.418，P＜0.05）。结论 子宫内膜异位症腹腔镜手术后给予促性腺激素释放激素激动剂治疗6个月与促性腺激素释放激素激动剂注射3个月+孕三烯酮胶囊口服两种方案比较，均能取得较好的治疗效果，前者应注意骨质疏松症的发生，后者需预防肝功能损伤及子宫不规则出血。

子宫内膜异位症 腹腔镜手术 GnRH-a 不良反应

子宫内膜异位症多见于育龄期妇女，发病率约占育龄妇女总数的10%，临床主要表现为盆腔痛、性交痛和不孕症［1］。腹腔镜手术是治疗子宫内膜异位症的主要手段，但术后复发率较高，对自然妊娠影响较大。重度子宫内膜异位症患者术后常给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕三烯酮等药物巩固治疗。有关GnRH-a巩固治疗子宫内膜异位症手术患者的报道较多，但多从给药间隔时间进行分析［2］，鲜有从不同巩固时间进行观察的报道。本文采取随机对照研究的方法，探讨GnRH-a不同巩固时间对子宫内膜异位症腹腔镜手术治疗患者疼痛程度、妊娠情况、药物不良反应的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年5月至2014年5月本院收治的112例重度子宫内膜异位症患者为观察对象，入选患者均有生育要求，自愿要求行腹腔镜保守治疗。年龄22～42岁，平均（29.26±3.85）岁；病程5个月～11年，平均（3.97±0.54）年；根据美国子宫内膜异位症分期标准（r-AFS）Ⅲ期70例，Ⅳ期42例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，根据入院时间按照单双号随机分为观察组和对照组每组各56例，两组患者的年龄、病程、r-AFS分期等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 治疗方法 （1）腹腔镜手术：所有患者均行腹腔镜保守治疗，完善术前检查后，常规麻醉、建立人工气腹，在腹腔镜直视下用电刀切除卵巢、子宫内膜、腹膜等表面的病灶，对微小病灶直接用双极电凝烧灼，对卵巢子宫内膜异位囊肿则行分离粘连、剥除术，同时用双极电凝法对创面彻底止血。术中视子宫内膜异位病灶切除后，对输卵管进行治疗性检查，即通过美兰通液试验观察及处理输卵管堵塞。（2）药物巩固治疗：腹腔镜保守治疗术后月经来潮第2～5天，两组患者均开始GnRH-a巩固治疗。对照组给予GnRH-a（注射用醋酸曲普瑞林，深圳翰宇药业股份有限公司，规格3.75mg）3.75mg，皮下注射，1次/4周，连续注射6个月。观察组先给予GnRH-a 3.75mg皮下注射，1次/4周，连续治疗3个月。随后改用孕三烯酮胶囊（北京紫竹药业有限公司，规格2.5mg）2.5mg，口服，2次/周，连续治疗3个月，总疗程6个月。治疗期间嘱两组患者勿服用其他相关药物，保持心情愉快，合理安排性生活。

1.3 观察指标 （1）疼痛程度：治疗前、治疗6个月后，采用视觉模拟疼痛评分（VAS）［3］评估两组患者痛经、盆腔痛及性交痛改善情况，0分为无痛，10分为剧烈难以忍受的疼痛。（2）随访情况：两组患者随访时间均为2年，比较两组随访期间B超新见异位囊肿、CA125异常及随访期末复发率、自然妊娠率。（3）药物不良反应：包括肝功能异常、不规则阴道出血、骨质疏松等发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 治疗前，两组患者VAS评分分别为（5.29±1.38）分、（5.31±1.54）分；治疗6个月后，两组患者VAS评分明显降低［（1.63±0.42）分、（1.50±0.31）分］（t=7.504，6.740，P＜0.05），两组间比较差异无统计学意义（t=1.864，P＞0.05）。

2.2 随访情况 随访期末，观察组B超新见异位囊肿4例，CA125异常7例，复发12例，自然妊娠21例，与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组随访2年复发率及自然妊娠率比较［n（%）］

2.3 两组药物不良反应比较 见表2。

表2 两组药物不良反应比较［n（%）］

3 讨论

子宫内膜异位症具有侵蚀性和进展性的特点，腹腔镜不能彻底清除位置特殊、不典型及微小病灶，术后残存病灶继续增殖、生长、浸润。子宫内膜异位症属于雌激素依赖性疾病，促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）、孕三烯酮等药物治疗可使异位的子宫内膜得不到雌激素的支持，出现萎缩、坏死，能预防及延缓复发［4］。

子宫内膜异位症患者常出现典型的痛经、盆腔痛、性交痛症状，GnRH-a治疗通过激素影响使子宫内膜萎缩、病灶缩小，能显著改善患者子宫内膜异位生长所引起的疼痛程度。但长期使用GnRH-a可引起低雌激素症状和骨密度降低，部分患者需反向添加以补充雌激素不足［5］。且GnRH-a价格昂贵，患者常因经济负担过重被迫终止治疗［6］。据报道，GnRH使用6个月后腰椎骨密度减低3.2%，使用12个月后减低6.3%，使用6个月可造成全身4%～7%的骨量流失，因此在腹腔镜手术治疗后，GnRH-a用药时间一般≤6个月［7］。反向添加雌激素可使GnRH-a应用期间造成的各种不良反应症状得到改善，提高患者治疗的舒适度和依从性。目前反向添加的治疗方案尚未标准化，目前多主张长期应用GnRH-a的患者给予反向添加雌激素，短期（＜3个月）GnRH-a使用者是否给予反向添加，尚未达成共识［8-9］。

子宫内膜异位症的发生、进展高度依赖雌激素供给，孕三烯酮具有抗孕激素活性和抗雌激素作用，能降低体内雌激素水平；另外，孕三烯酮中19-去甲睾酮衍生物有弱的雄激素活性，可对抗患者体内雌激素，直接抑制子宫内膜及异位病灶生长，使异位内膜萎缩、病灶缩小。皮下注射GnRH-a 3个月后口服孕三烯酮，能保持治疗的连贯性，有效维持患者体内低雌激素水平，从而降低术后复发率，有助于患者自然妊娠。孕三烯酮使用过程中，部分患者可出现不规则子宫出血，段华等［10］采用多中心、随机、平行对照研究，孕三烯酮首月剂量加倍能够显著降低不规则子宫出血的发生率，并无严重不良反应，且使治疗方案更加优化。对于孕三烯酮使用过程中引起的肝功能受损，大多数为轻度的谷丙转氨酶升高，予对症治疗或停药后均可好转。

张春苗等［11］对Ⅲ期、Ⅳ期子宫内膜异位症腹腔镜术后患者先用GnRH-a治疗3个月，再口服孕三烯酮3个月，结果显示和单用GnRH-a治疗6个月效果相当。本治疗结果中，两组患者6个月后疼痛程度均显著减轻，随访两组B超新见异位囊肿、CA125异常、复发率及自然妊娠率差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，子宫内膜异位症腹腔镜手术后给予药物巩固治疗，能取得较好的效果。进一步分析表明，观察组肝功能异常、阴道不规则出血明显高于对照组，骨质疏松明显低于对照组，两种方案不良反应不一，因此具体巩固方案的选择应酌情考虑患者的经济承受能力及用药过程中不良反应，及时采取相应措施减少或缓解不良反应。在临床治疗过程中，对于子宫内膜异位症患者腹腔镜术后药物巩固治疗，可选择合理的个性化方案，更好地发挥治疗效果和提高安全性。

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Objective To explore the efficacy of combined using gonadotropin releasing hormone agonist（GnRH-a）for 6 months group and gonadotropin-releasing hormone agonist（GnRH-a）with gestrinon 3 months group in the treatment of endometriosis after laparoscopic surgery. Methods May 2013-May 2014 112 cases of 56 cases of severe endometriosis patients in this study，according to the time of admission the use of odd and even things that were randomly divided into observation group and control group. All patients underwent laparoscopic surgery control group received GnRH-a subcutaneous injection of 6-month observation group received GnRH-a subcutaneously three months after the switch to oral capsules gestrinone 3- months. Comparison of the degree of pain，recurrence rate and natural pregnancy，adverse drug reactions. Results After 6 months of treatment，both groups VAS scores were significantly decreased（t=7.504，6.740，P＜0.05），between the two groups there was not statistically significant（t=1.864，P＞0.05）；after following up for 2 years，there was no statistical difference in occurrence of newcysts detected by ultrasound，CA125 abnormality，relapse rate and natural pregnancy rate（χ2=0.156～0.439，P＞0.05）；observation of abnormal liver function，irregular vaginal bleeding was significantly higher in the control group，osteoporosis was significantly lower than the control group（19.64% vs 5.36%，25.00% vs 7.14，0.00% vs 7.14%）（χ2=5.224，6.619，4.418，P＜0.05）. Conclusions GnRH-a（three months）combined with Gestr|none（three months）is as effective as GnRH-a（six months）in the treatment of endometriosis after laparoscopic surgery. Attention should be paid to the former for the prevention of liver dysfunction and irregular vaginal bleeding and the latter for osteoporosis.

Endometriosis Laparoscopic surgery GnRH-a Gestrinon Adverse drug reactions

313000 浙江省湖州市妇幼保健院