血清PCT及CRP对重症急性胰腺炎后期感染性胰腺坏死的临床预判价值

陈飞群 颜展 徐刚 李勇攀

血清PCT及CRP对重症急性胰腺炎后期感染性胰腺坏死的临床预判价值

陈飞群 颜展 徐刚 李勇攀

目的 探讨临床检测指标异常对重症急性胰腺炎（SAP）后期发生感染性胰腺坏死的临床价值。方法 回顾性分析2012年1月至2016年1月230例SAP患者的临床资料。根据患者是否发生感染性胰腺坏死，分为非感染坏死组和感染坏死组，评估临床指标对其发生后期感染性胰腺坏死的临床价值，进一步构建ROC曲线，评价其敏感度和特异性。结果 230例SAP患者中有80例发生感染性胰腺坏死，发生率为34.8%。感染坏死组血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）及APACHE II 评分明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。ROC 曲线分析显示，PCT、CRP 及APACHE II 评分ROC 曲线下面积分别为0.849、0.888 和0.574，相应诊断临界值分别为7.9ng/ml、240.5mg/L 和15.8 分，敏感度分别为85.1%、85.6%和72.1%，特异度分别为78.7%、80.9%和55.9%。结论 PCT及CRP的异常升高对SAP发生后期感染性胰腺坏死有较大的临床预判价值。

急性胰腺炎 分型 感染性胰腺坏死 降钙素原 C反应蛋白

重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是指伴有持续的器官功能衰竭的急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP），属于临床常见危急重症，病情较为凶险，病死率高达10%～30%［1-2］。由于SAP患者病情发生发展过程中常伴随代谢及免疫功能紊乱，后期常发生感染性胰腺坏死。感染性胰腺坏死是导致SAP患者死亡的重要原因之一，占其死亡原因的80%～85%［3-4］。SAP患者常合并诸多常用临床及化验指标不同程度的异常，而这些异常指标在SAP合并后期感染性胰腺坏死患者体内是否存在明显改变，目前的针对性研究极少。因此，本研究通过回顾性方法分析常用临床指标的异常对SAP后期发生感染性胰腺坏死的临床价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2012年1月至2016年1月230例SAP住院患者的资料。根据患者是否发生感染性胰腺坏死，分为非感染坏死组和感染坏死组。非感染坏死组共150例，男85例，女65例；平均年龄（48.81±11.19）岁。感染坏死组共80例，男47例，女33例；平均年龄（50.31±12.08）岁。感染坏死组和非感染坏死组一般临床资料（如年龄、性别、合并症、病因等）的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）入院前病程≤48h。（2）明确诊断SAP，伴或不伴后期（2周以后）感染性胰腺坏死。（3）入院后次日凌晨采血完善各项化验指标的检测。排除标准：（1）特殊类型SAP，如妊娠期、儿童等。（2）合并恶性肿瘤的SAP患者。（3）近期或长期服用激素及免疫抑制剂等特殊药物史。

1.2 评价指标与方法 统计两组患者血白细胞计数、血浆白蛋白、血淀粉酶、血红蛋白、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）及入院24h的急性生理学和慢性健康评分标准（APACHE II），选取统计学有显著差异的指标构建受试者操作特征曲线（ROC曲线），并计算各项指标诊断准确度最高的临界值、诊断灵敏度及特异度，评价其对SAP发生感染性胰腺坏死的临床价值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。针对有统计学差异的指标构建ROC曲线，并计算其临界值、诊断灵敏度及特异度。

2 结果

2.1 总体发生率 两组SAP患者中，发生后期感染性胰腺坏死者共80例，其总体发生率为34.8%。

2.2 各临床指标比较 与非感染坏死组比较，感染坏死组患者血白细胞计数、血浆白蛋白、血淀粉酶、血红蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）；与非感染坏死组比较，感染坏死组血清PCT、CRP及APACHE II评分明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各临床及化验指标比较（x±s）

2.3 各临床指标的ROC曲线分析 ROC曲线分析显示，PCT、CRP及APACHE II评分ROC曲线下面积分别为0.849、0.888和0.574，相应诊断临界值分别为7.9ng/ml、240.5mg/L和15.8分，敏感度分别为85.1%、85.6%和72.1%，特异度分别为78.7%、80.9%和55.9%，见表2。

表2 危险因素ROC曲线分析

3 讨论

亚特兰大分类法简单地将AP分为轻型AP和SAP，国内外普遍使用此分类方法。近年研究发现，不同SAP患者的预后存在较大差异。于是2012版亚特兰大分类法将AP的分类进行修订，最终分为轻型AP、中重型AP和SAP［5］。SAP即伴有持续性（＞24h）多器官功能障碍（MODS）的AP，预后极差。据文献［6］报道，大约5%～10% AP患者常发生胰腺或胰周组织的坏死，坏死组织继发感染，最终形成感染性胰腺坏死，而SAP患者并发症发生率更高。感染性胰腺坏死的发生常继发于SAP发病后2～3周［7］，是最终导致患者死亡的独立危险因素。临床上，SAP患者常表现为发热、白细胞升高及MODS等，此类指标不能作为判断SAP是否合并感染的有效指标。因此，胰腺及胰周组织无菌性坏死和感染性坏死不易鉴别，导致胰腺感染的早期诊断困难。超声或CT引导下细针穿刺细胞学检查（FNA）仍是诊断感染的金标准。鉴于FNA属于有创性检查，且技术难度及风险均较大，并非是可疑胰腺感染性坏死患者的首选确诊方法。尽管近年来SAP及其并发症的检查及治疗方法得到了明显提高，但是其严重并发症发生率及患者病死率却未明显下降。关键在于胰腺坏死组织发生感染不能早期及时发现。因此，进一步探讨SAP发生后期感染性胰腺坏死的预测因子具有重要的医学和社会价值。

CRP常作为炎症性疾病临床预测、诊断和跟踪的化验指标。据研究报道［8］，SAP患者发病后48h内CRP含量升高达到峰值，其后逐渐下降。目前，血清CRP临床上广泛应用于AP的辅助诊断、严重程度及预后的评估［9-10］。血清PCT增高受白介素及肿瘤坏死因子-α的调控。正常成人血清PCT水平通常＜0.05 ng/ml，但脓毒血症或严重细菌感染患者血清PCT升高达1～1000ng/ml［11］。据文献报道［12-13］，血清PCT水平与AP严重程度呈正相关，对AP早期诊断及病情评估具有较大的指导价值。APACHE II评分广泛应用于许多严重疾病的病情评估，对SAP的严重程度及预后也具有重要的指导价值［14］。

与最新文献［15-16］报道相似，本研究结果显示两组SAP患者中，发生后期感染性胰腺坏死者共80例，其总体发生率为34.8%。感染坏死组与非感染坏死组患者血白细胞计数、血浆白蛋白、血淀粉酶、血红蛋白水平差异无统计学意义（P＞0.05）。提示上述常用化验指标不能有效预测SAP是否发生后期感染性胰腺坏死。与非感染坏死组比较，感染坏死组血清PCT、CRP及APACHE II评分明显升高（P＜0.05），说明此类指标的异常升高可能是SAP发生后期感染性胰腺坏死的危险因素。ROC曲线分析显示，APACHE II评分曲线下面积（0.574）、敏感度（72.1%）和特异度（55.9%）均较低，提示APACHE II评分对SAP发生后期感染性胰腺坏死的临床预测价值不高。PCT及 CRP评分曲线下面积（分别为0.849、0.888）、敏感度（分别为85.1%、85.6%）及特异度（分别为78.7%、80.9%）均较高。提示血清PCT及CRP异常升高与SAP发生后期感染性胰腺坏死密切相关，可能是早期预判SAP发生后期感染性胰腺坏死的有效指标。因此，临床上针对SAP患者，早期出现PCT及CRP异常升高且达临界值（PCT：7.9ng/ml，CRP：240.5mg/L）时，应高度警惕此类患者极易发生后期感染性胰腺坏死，需早期积极处理以预防该并发症的发生，降低SAP患者的病死率。

［1］ Nicholson LJ. Acute pancreatitis:should we use antibiotics?Curr Gastroenterol Rep,2011,13(4):336-343.

［2］ Shen Y,Cui NQ.Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis.Inflamm Res,2012,61(7):743-748.

［3］ Petrov MS,Shanbhag S,Chakraborty M,et al.Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of mortality in patientswith acute pancreatitis.Gastroenterology,2010,139(3):813-820.

［4］ Villatoro E,Mulla M,Larvin M.Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev, 2010,12(5):CD002941.

［5］ Banks PA,Bollen TL,Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis-2012:revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut,2013,62(1):102-111.

［6］ Shen X,Sun J,Ke L,et al.Reduced lymphocyte count as an early marker for predicting infected pancreatic necrosis.BMC Gastroenterol,2015,15:147.

［7］ Van Santvoort HC,Besselink MG,Bakker OJ,et al.A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis.N Engl J Med,2010,362(16):1491-502.

［8］ Cardoso FS,Ricardo LB,Oliveira AM,et al.C-reactive protein prognostic accuracy in acute pancreatitis:timing of measurement and cutoff points.Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(7):784-789.［9］ Nistal M,Zoltani M,Lohse AW,et al.Analysis of the power of common diagnostic tools in the management of acute pancreatitis. Gastroenterol Res Pract,2014,2014:438697.

［10］ Cardoso FS,Ricardo LB,Oiveira AM,et al.C-reactive proein prognostic accuracy in acute pancreatitis:timing of measurement and cutoff points.Eur J Gasteoenterol Hepatol,2013,25(7) :784-789.

［11］ Huang HL,Nie X,Cai B,et al.Procalcitonin levels predict acute kidney injury and prognosis in acute pancreatitis:a prospective study.PLoS One,2013,8(12):e82250.

［12］ Kim BG,Noh MH,Ryu CH,et al.A comparison of the BISAP score and serum procalcitonin for predicting the severity of acute pancreatitis.Korean J Intern Med,2013,28(3):322-329.

［13］ Zhao BQ,Chen YQ,Zheng MF.Former of calcitonin and whole body inflammatory response syndrome.Medical Recapitulate,2014,10(2):74-75.

［14］ Khanna AK, Meher S, Prakash S, et al. HPB Surg. Comparison of Ranson,Glasgow, MOSS, SIRS, BISAP, APACHE-II, CTSI Scores, IL-6, CRP, and Procalcitonin in Predicting Severity, Organ Failure, Pancreatic Necrosis,and Mortality in Acute Pancreatitis, HPB Surg, 2013, 2013:367581.

［15］ Zeng YB,Zhan XB,Guo XR,et al.Risk factors for pancreatic infection in patients with severe acute pancreatitis:an analysis of 163 cases.J Dig Dis,2014,15(7):377-385.

［16］ Lankisch PG,Apte M,Banks PA.Acute pancreatitis.Lancet,2015, 386(9988):85-96.

Objective To investigate the clinical value of abnormal clinical index in the late stage of severe acute pancreatitis（SAP）. Methods The clinical data of 230 patients with SAP of our hospital from January 2012 to January 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups：non-infection group and infection group according to the presence of infected pancreatic necrosis. The clinical index of the disease were evaluated. The receiver operating characteristic（ROC）curves for abnormal clinical index were generated to assess the sensitivities and specificities for diagnosis of infected pancreatic necrosis. Results A total of 80 cases of the all patients were diagnosed infectious pancreatic necrosis，and the incidence was 34.8%. The PCT，CRP and APACHE II score in the infected group were significantly higher than the non-infected group（P＜0.05）. The area under the ROC curve of PCT，CRP and APACHE II were 0.849，0.888 and 0.574，their cut-off value 7.9ng/ml，240.5mg/L and 15.8，sensitivity 85.1%，85.6% and 72.1%，specificity 78.7%，80.9% and 55.9%，respectively. Conclusions The elevated abnormally of PCT and CRP have major detective value for infected pancreatic necrosis in the late course of SAP.

Acute pancreatitis Classification Infectious pancreatic necrosis Procalcitonin C reactive protein

321300 浙江省永康市第一人民医院