胰腺损伤并发症的治疗进展

李鹏宇，肖思建

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胰腺损伤并发症的治疗进展

李鹏宇，肖思建

胰腺损伤发生率较低，但是病死率很高。并发症是其致死的主要原因，对于并发症的正确处理是提高胰腺损伤抢救成功率的关键。胰腺损伤的常见并发症包括胰瘘、大出血、感染、腹腔间隙综合征、胰腺假性囊肿。应该根据胰腺损伤的程度，针对不同的并发症采取不同的治疗措施。治疗应遵循损害控制的原则，抢救生命是第一位。胰周充分引流，抑制胰液分泌，控制腹腔感染，综合运用介入和内镜等技术，酌情应用腹腔开放减压术。

胰腺损伤； 损害控制外科； 并发症

胰腺位于上腹部的腹膜后，位置较深，所以胰腺损伤的发生率比较低，占腹部创伤的5%～7%。但是胰腺又横跨脊柱前方，活动度差，一旦损伤往往比较严重。随着汽车工业的发展，由交通事故导致的胰腺损伤发生率呈逐渐增加的趋势。胰腺损伤常常合并其他损伤，所以胰腺损伤有时会被漏诊。根据胰腺损伤的情况，有多种分级方法，目前最常用的是美国创伤外科学会(AAST)1990年提出的分级标准，将胰腺损伤分为5个等级[1]。多层螺旋CT在胰腺损伤分级及评估胰管损伤方面有一定优势[2]。胰腺分泌的胰液含有胰淀粉酶、胰脂肪酶，一旦漏出至胰腺周围，激活后可导致自体消化，腐蚀自体组织，导致严重的感染。胰腺周围分布着很多大血管，一旦血管壁被胰液腐蚀，出现血管破裂，就会导致大出血。而腹腔进行性发展的炎症又会导致腹腔压力升高，进而发生腹腔间隙综合征。导致全身炎症反应综合征(SIRS)，引发多器官功能衰竭，危及生命。所以胰腺损伤往往后果很严重，患者处于危重状态，基本生命体征不稳定，病死率很高，约12%～30%[3]。对于这类患者，应遵循损害控制(damage control surgery，DCS)原则，抢救生命是第一位。并发症是其致死的主要原因，对于并发症的正确处理，是提高胰腺损伤抢救成功率的关键。为此，本文对胰腺损伤严重并发症的治疗新进展进行了总结。

1 胰瘘

胰瘘是胰腺损伤最常见的并发症，也是胰腺损伤手术后最常见的并发症[4]。笔者的经验是根据不同的损伤分级采用不同的处理方法。基本的治疗原则是去除渗漏的胰液，减少胰液的漏出，以尽量减少胰液对腹腔胰腺周围组织的腐蚀；同时控制感染，加强机体营养。生长抑素及其类似物对降低胰瘘发生率有一定作用，可考虑使用[5]。笔者一般采用循序渐进的治疗原则，首先采用非手术治疗，其次是介入和内镜治疗，最后再考虑手术治疗。

对于胰腺Ⅰ、Ⅱ级损伤不伴有胰管断裂，经非手术治疗大多可以治愈[6]。去除渗漏胰液的方法主要通过充分引流，外加局部冲洗，以促进引流，降低局部胰液浓度。置入引流管的方法包括B超或CT引导下穿刺，经皮肾镜穿刺，必要时可以经腹腔镜或手术置管引流。为避免引流不畅，可以在胰腺周围置多个引流管。减少胰液漏出可以应用生长抑素，抑制胰腺分泌胰液。如果效果不佳，还可以选择内镜下逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，或者注入胰管支架，这样可以降低胰管内压力，支撑破裂的胰管，从而减少胰液漏出，促进胰腺裂口的愈合[7]。胰管支架在胰腺损伤中的应用，使很多原先需要手术的患者得到了有效的治疗，避免了手术可能带来的二次创伤。对于胰腺闭合性损伤，如果没有感染迹象，在充分引流的情况下，可以先不用抗生素，如果一旦出现感染迹象，应该立即应用敏感抗生素。早期患者情况不稳定，营养的维持应该以胃肠外营养为主，后期病情稳定，可以酌情给予管饲营养。

对于Ⅲ级以上胰腺损伤的患者，需要手术干预。胰腺损伤患者往往合并其他脏器损伤，患者病情危重，无法耐受过于复杂的手术，所以笔者一般遵循损害控制的原则，尽量保证手术快速、简单、有效。可以切除胰体尾，可以缝闭近端胰管，但一般尽量避免行胰十二指肠切除术。

2 腹腔内大出血

胰腺周围血管丰富，血供来源广泛，损伤后胰液外漏腐蚀周围血管，会导致血管破裂，引起腹腔大出血，这常常是胰腺损伤的致死原因。对于这种大出血的治疗措施分为针对病因的治疗和针对出血的治疗。对因治疗即控制胰瘘，降低血管周围胰液浓度，具体方法已在前面陈述。对症治疗包括非手术治疗、介入治疗和手术治疗。

首先是输血、输液，补充血容量，维持血流动力学稳定，全身和局部应用止血药物。如果止血效果不佳，可以行介入治疗、数字减影血管造影(DSA)寻找确定出血部位，然后进行栓堵止血。但是活动性出血间歇期往往无阳性发现。由于胰腺周围血运丰富，血管网发达，一个出血部位往往有多支血管供血，有时会导致栓塞后出血减少，但仍有少量出血。

如果患者经过以上处理，仍不能维持血流动力学稳定，即需要手术剖腹探查，寻找出血点并止血。但是患者往往由于创伤及胰液腐蚀，腹腔内炎症严重，解剖不清，寻找出血部位困难，甚至分离过程中，导致新的出血点。而且这类患者往往一般情况很差，血流动力学不稳定，甚至会伴随凝血障碍、低体温或严重代谢性酸中毒，所以对于此类手术笔者一般遵循DCS[8]。

DCS概念是1993年Rotondo等[9]提出，他们发现，严重创伤、大出血的患者往往合并血流动力学不稳定、凝血功能异常、低体温和酸中毒，并且易发生多器官功能不全综合征。这提示机体已处于病危状态，患者对急诊彻底性手术无法耐受，手术造成的二次打击甚至会导致死亡。但是不手术患者也会有生命危险，为此，他们又提出了DCS 的三阶段原则: 初始简化手术、复苏、确定性手术。在此原则下，手术的目的是有效控制出血，彻底清除坏死胰腺组织，保存胰腺功能，简单修补胰腺损伤，充分引流并预置肠内营养管。在寻找出血点困难时可以暂时纱布填塞，先控制出血，尽快结束手术，待患者病情稳定，再二期取出填塞的纱布。

3 严重感染

胰腺损伤胰液外漏，腐蚀周围组织，导致周围组织坏死，往往并发严重感染。如果不能有效控制胰瘘，这种感染也不易控制。笔者的治疗经验是，一方面要控制胰瘘，另一方面要充分局部冲洗引流，及时清除腹腔内的坏死感染组织，同时应用强力抗生素控制感染。在清除坏死感染组织方面，腹腔镜应用范围越来越广，具有创伤小、探查范围广等优点。其适应证是病情平稳、血流动力学稳定的钝性伤患者。对于失血性休克、腹部穿透伤、心肺功能不全及腹内高压的患者则不适合[10]。胰腺损伤患者往往病情危重，对于腹腔镜探查也应该遵循简单、快速、有效的原则，如果探查发现腹腔镜难以快速处理的情况，比如活动性大出血、严重的肠胀气、严重的毁损伤，则应该立即中转开腹。此外，利用经皮肾镜腹膜外穿刺置管引流也已被证明是行之有效的治疗方法，这种方法具有操作简单、创伤小的特点[11]。

4 腹腔间隙综合征

胰腺损伤引起的腹腔感染、组织水肿，均可引起腹腔压力升高，导致腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS) 。腹腔压力高会引起膈肌上抬，进而影响呼吸和循环，同时也影响腹腔内脏器的血液供应，引起腹腔脏器的功能障碍，比如肠黏膜屏障功能障碍致使肠内毒素、细菌移位，肾功能不全，最终导致SIRS和多脏器功能不全综合征(MODS)，这是胰腺损伤晚期的主要死因。

腹腔间隙综合征是一种由于腹腔内压力(intra-abdominal pressure,IAP)急性和快速升高造成的机体多器官功能紊乱的综合征[12]，其发病凶险，病死率极高。IAP正常为0 或稍低。IAP≥10mmHg为腹内高压( IAH)[13]。对于胰腺损伤导致的ACS，笔者的处理方法首先是腹腔引流，减少腹腔内容物，控制感染，还可以通过利尿等各种方法，减轻组织水肿，降低腹腔压力。如果腹腔内压力继续升高，超过20～25mmHg，并出现进展性脏器功能衰竭，可能危及生命，就需要行腹腔开放减压术(decompressive laparotomy，DL)[14-15]。DL的目标是降低腹腔压力，增加腹腔容量和顺应性。为了维持腹腔减压效果，腹壁切口无法直接缝合，需要在不增加腹腔内压力的前提下，暂时性关闭腹腔(temporary abdominal closure，TAC)。这是为了保护腹腔内脏器，减少体液丢失，减轻或避免腹腔污染，恢复肠功能[16]。目前常用的方法是负压辅助关腹技术(VAC)，其底层采用大幅的多孔聚丙烯薄膜覆盖于肠管表面，将内脏与壁层腹膜隔开，中间层用无菌纱垫填于切口内，在其两侧边缘各放置一根负压吸引管，表层用无菌贴膜将切口密封。负压吸引管接持续负压吸引，将切口内渗液及时吸出，避免感染，并可将切口逐渐拉拢[17]。肠瘘是腹腔开放减压最常见的并发症。巨大腹壁缺损、腹壁切口疝、腹腔感染也是腹腔开放后常见并发症[18]。

5 胰腺假性囊肿

胰腺损伤后胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)的形成多是由于胰液、渗出液、坏死组织、血液的积存，刺激周围组织产生炎症及纤维结缔组织增殖反应，形成一层纤维性的囊壁，其囊壁并无上皮细胞衬托，因此没有真正的囊壁，不能与周围组织分开，亦不能单独切除。随着囊肿增大，可出现腹部疼痛、触及包块、进食后恶心呕吐、梗阻性黄疸，囊肿破裂可引起出血、腹膜炎、发热等症状。对于PPC，笔者的治疗包括非手术治疗、经皮置管引流(PCD)、内镜治疗和手术治疗。

非手术治疗的指征包括：无明显临床症状、无严重并发症、囊肿直径<6cm、持续存在6周以内。主要措施是禁饮食、胃肠减压、抑酸抑酶、抗感染、肠外营养支持及对症治疗等。有研究发现[19]，60%的胰腺假性囊肿能在1年内自行吸收，直径>6cm的囊肿亦有40%能自行吸收，只要不出现严重的并发症，均可在超声或CT随访下进行保守观察。

非手术治疗无效的可以行PCD。PCD在CT或超声引导下进行，创伤小、操作简单，可放置1根或多根引流管。经皮置管引流无需等待囊壁完全成熟，在出现临床并发症、囊肿逐渐扩大时可立即行穿刺引流。拔管时要有影像学资料证实囊肿与胰管或消化道没有交通，否则有形成腹壁胰瘘的风险[20]。

内镜治疗的目的在于建立囊肿与消化道之间的通道，以引流囊液，主要方式包括经内镜直视下穿刺置管引流、经内镜超声引导下穿刺置管引流及内镜下经十二指肠乳头胰管内置管引流3种。囊壁厚度在0.3～1.0cm时较适合内镜下穿刺引流，术前需行胰管造影。内镜治疗相对外科手术创伤小，可避免胰液外漏，长期治愈率高[21]。

手术治疗的主要目的是缓解PPC引起的临床症状，清除假性囊肿的内容物，确定病变性质和预防严重并发症。手术治疗的指征包括内镜和介入治疗失败或存在禁忌证[22]。外科手术的方式主要有内引流术、外引流术，可经腹腔镜手术、新兴的双镜联合及达芬奇机器人手术系统完成。内引流术包括囊肿胃吻合术、囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和囊肿十二指肠吻合术，其中最常用的是囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。传统的外引流术创伤较大，并发症多，囊肿复发率高，以单纯外引流为目的的手术较为少见。腹腔镜手术较传统开腹手术具有微创、成功率高、囊肿复发率低等优势[23]。李成军和李金骁[24]用腹腔镜+内镜双镜联合治疗PPC，提示双镜技术具有较高的安全性及显著疗效。达芬奇机器人手术系统更具精准性及安全性，疗效确切，但因设备及操作培训等原因，目前广泛推行尚有难度。微创治疗技术，无论是内镜或腹腔镜治疗都被认为可能成为开放手术的替代方案[25]。

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(本文编辑： 秦 楠)

Progressinthetreatmentofcomplicationsofpancreatictrauma

LIPeng-yu，XIAOSi-jian

(Emergency Surgery，Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China)

The incidence of pancreatic trauma is relatively low,but the mortality rate is very high. The complications are the major cause of death,the correct treatment of complications is the key to improve the rescue success rate. The common complications of pancreatic trauma include pancreatic fistula,hemorrhage,infection,abdominal compartment syndrome and pancreatic pseudocyst. Different treatment measures should be taken for different complications based on different scales of pancreatic trauma. The treatment should follow the principle of damage control,which emphasizes saving lives as the first. The measures include peripancreatic drainage,inhibition of pancreatic secretion,control of abdominal infection,comprehensive use of interventional and endoscopic techniques and decompressive laparotomy.

pancreatic trauma; damage control surgery; complications

250012 济南，山东大学齐鲁医院急诊外科

1009-4237(2017)09-0646-04

R 657.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.002

2017-06-27)