小切口张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折

康登顺，侯玉彩

小切口张力带内固定治疗儿童肱骨髁上骨折

康登顺，侯玉彩

目的 探讨采用肱三头肌两侧小切口入路交叉克氏针加桡侧钢丝张力带治疗儿童完全移位肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 收集2005年6月～2015年11月收治的儿童完全移位肱骨髁上骨折61例，男性47例，女性14例；年龄3～13岁，平均8.5岁。摔伤55例，道路交通伤6例。其中闭合性骨折59例，开放性骨折2例；右侧50例，左侧11例；伸直型57例，屈曲型4例。应用肱三头肌两侧小切口入路，桡侧克氏针张力带内固定治疗,术中置管引流，术后无需外固定，早期功能锻炼。结果 本组均在门诊摄X线片随访，随访时间3～36个月，平均20个月。 X线片显示61例均解剖复位，骨折平均愈合时间为8周，无肘内翻畸形发生。根据Flynn 评定标准，优42例，良16例，可2例，差1例，优良率达95%。结论 肱三头肌两侧小切口入路交叉克氏针加桡侧钢丝张力带治疗儿童完全移位肱骨髁上骨折，具有操作简单、固定可靠、肘关节功能恢复满意等优点，是治疗儿童肱骨髁上骨折的一种有效方法。

肱骨髁上骨折； 张力带； 内固定； 小切口； 儿童

对于儿童肱骨髁上骨折的治疗，主要是促进骨折愈合，防止肘内翻畸形及肘关节僵硬。传统的肱骨髁上骨折手术入路多采用肘后肱三头肌舌形肌瓣入路，这种入路的最大缺点是因切断肱三头肌而造成断面渗血、纤维化，愈合后肱三头肌与肱骨远端及周围组织粘连、挛缩，直接影响肘关节的活动与功能恢复，目前已不主张采用。笔者自2005年6月～2015年11月采用肱三头肌两侧小切口切开复位，改良克氏针张力带内固定治疗儿童不稳定肱骨髁上骨折61例，疗效满意。

临床资料

1 一般资料

本组61例，男性47例，女性14例；年龄3～13岁，平均8.5岁。致伤原因：摔伤55例，道路交通伤6例。闭合性骨折59例，开放性骨折2例；右侧50例，左侧11例；伸直型57例，屈曲型4例；伤后至就诊时间：30min～6d，就诊时合并有不完全性尺神经损伤6例，正中神经损伤1例。伤后至手术时间24～36h内完成44例，4～5d内完成17例。所有病例经X线片证实肱骨髁上骨折断端之间完全无对位。8例经反复手法复位失败的患者均出现张力性水疱。

2 手术方法

入院后积极做好手术前检查，手术条件具备后手术时间越早越好。有张力性水疱或皮肤破溃者，需将患肢悬吊抬高消肿，等局部皮肤条件恢复后手术。手术在臂丛阻滞麻醉或静脉全身麻醉下进行，患肢上止血带，外展位，从肱三头肌腱内外侧分别取长3～5cm小切口，切口以外侧为主，内侧切口只需显露骨折端和尺神经。用小纱布条从两侧切口穿过提起肱三头肌，显露骨折端及鹰嘴窝。直视下将骨折复位，先从肱骨外侧髁由外下向内上成45°钻入1枚直径1.5～2.0mm的克氏针，再从内侧髁由内下向外上呈45°钻入1枚1.5～2.0mm克氏针。2枚针尖需经过骨折线至对侧骨皮质,距骨折线上方3～5cm处穿出，针尖露出骨皮质3～5mm为宜。针尾在适宜长度处剪断并预弯留于皮外以便日后拔出。将备用钢丝以“8”字交叉绕过桡侧的针尖及针尾，同时使钢丝打结、拧紧、折弯贴附于骨皮质上。活动肘关节，检查骨折对位、提携角及前倾角的恢复情况，满意后放松止血带，止血，冲洗，置管引流，缝合切口。

3 术后护理

术后无需使用石膏或小夹板外固定。术后次日即开始手指活动，并逐步进行前臂旋转及肘关节伸屈锻炼，力度以患者能忍受为宜。露在皮外的针尾部位保持清洁、干燥，3～4个月后取出克氏针及钢丝。

4 疗效评价

参照Flynn[1]临床功能评定标准，对肘关节功能进行评价。优：丢失提携角和肘关节丢失屈伸功能0°～5°；良：丢失提携角和肘关节丢失屈伸功能5°～10°；可：丢失提携角和肘关节丢失屈伸功能10°～15°；差：丢失提携角和肘关节丢失屈伸功能大于15°。

结 果

本组均获门诊摄X线片随访，时间3～36个月，平均20个月。X线片显示61例均解剖复位，前倾角及提携角完全恢复，无肘内翻畸形发生，骨折平均愈合时间为8周。根据Flynn 评定标准，优42例，良16例，可2例，差1例，优良率达95%。典型病例见图1。

a b

图1 患者男性，年龄9岁，从高处坠落致右肱骨髁上骨折。a、b.术前、术后(时间)X线片

讨 论

1 关于手术切口的选择

传统的肱骨髁上骨折手术入路多采用肘后肱三头肌舌形肌瓣入路，这种入路的最大缺点是因切断肱三头肌而造成断面渗血、纤维化，愈合后肱三头肌与肱骨远端及周围组织粘连、挛缩，直接影响肘关节的活动与功能恢复，目前已不主张采用。对于合并有正中神经或肱动脉损伤的患者可考虑前侧切口入路，便于探查血管、神经，但骨折后缘的显露有限，骨折复位与固定非常困难。本组有1例合并正中神经损伤，经前侧切口联合肱三头肌外侧切口完成手术。在临床实践中，采用肘外侧切口入路对骨折的显露满意，但对于内侧骨皮质塌陷、骨折旋转移位的复位与固定比较困难，且在内侧钻入克氏针时易损伤或卡压尺神经。

本组采用以肘后外侧为主、内侧为辅的手术入路方式，有以下优点：(1)内外侧入路最大限度保留了肱三头肌的完整性，不破坏伸肘装置，软组织损伤小，给术后功能锻炼提供了足够的动力保障；(2)此入路沿肱三头肌内、外侧间隙分离，将肱三头肌提起，可充分显露肱骨下端全部骨折断面，能在直视下解剖复位，对骨折断端周围剥离较少，术后关节囊挛缩和瘢痕增生减少，有利于肘关节伸屈功能恢复；(3)内侧切口能很好地保护尺神经，对于合并有尺神经损伤需要探查的患者尤其适用。本组6例合并尺神经损伤患者在探查中有2例被骨折端挫伤，4例因骨折端移位牵拉压迫。本组病例均行尺神经松解，有尺神经损伤者同时行神经前置，但对无神经损伤者不主张行神经前置，常规游离尺神经有损伤神经或术后因瘢痕粘连引起尺神经炎的可能[2]。

2 手术要点及注意事项

(1)外侧切口避免过度向上伤及桡神经，内侧切口以显露尺神经及尺侧骨折端为目的，防止损伤尺神经和过度剥离；(2)从肱三头肌的两侧最薄弱部分的肌间隙进入显露骨折端，并用纱布条提起，便于显露；(3)对尺神经可作松解，但不必作前置，避免因前置过程中损伤尺神经的关节支；(4)内侧克氏针应在尺神经的前侧进针，以免在伸肘活动时卡压尺神经；同时克氏针要穿过对侧骨皮质，避免进入髓腔造成骨折固定后的旋转趋势，亦不可穿过鹰嘴窝影响伸肘活动；钻入克氏针时尽可能一次成功，避免反复多次穿针造成骨骺损伤和固定不牢固；(5)针尾预弯剪短留于皮外，术后复查X线片见骨折愈合后便于直接拔出不需手术切开取出；(6)术毕切口内置管引流很必要，可避免血肿机化、粘连。

3 改良张力带钢丝内固定在预防肘内翻畸形中的作用

肘内翻畸形是小儿肱骨髁上骨折晚期最常见并发症，发生率高达50%～70%。目前大多数学者都接受骨折端旋转和骨折远端骨片内侧的倾斜重叠是肘内翻的主要原因。因此，针对其发生机制，本组在交叉克氏针的基础上只在桡侧使用张力带钢丝的内固定方法。张力带固定的稳定性可满足术后肘关节主动活动的生物力学要求[3]，使桡侧有一定压力，短时间限制桡侧骨骺的生长，起“U型钉”作用，对以后尺侧骨骺的恢复和生长很有利，明显降低了肘内翻的发生率[4]。该术式在骨折复位交叉克氏针固定的基础上，于肘外侧切口内使用双股绞辫钢丝紧靠骨皮质“8”字绕过骨折线远近侧的2枚克氏针固定，当拧紧钢丝时，桡侧2枚克氏针相互靠近，使桡侧增加抗张力量形成“T”形张力带[5]，从而使桡侧骨折端面受到挤压而向外侧嵌插；同时桡侧张力带产生的张力通过交叉克氏针传递到尺侧，因尺侧克氏针的弹性弯曲使尺侧骨折断面不但不会分离，反而产生相互挤压的内应力。但由于桡侧断面的内压力比尺侧断面内压力大，使骨折的断面间产生持续的相对外翻倾向，有效地对抗并消除了肘内翻的形成因素，最终减少了肘内翻的发生。改良张力带内固定免弃了尺侧钢丝的固定，避免了钢丝对尺神经干扰。双侧切口张力带内固定的治疗效果明显优于单纯克氏针交叉内固定，具有操作简单、固定可靠、可早期活动，能有效防止肘内翻畸形发生的优点。

4 肘关节僵硬的防治

儿童肱骨髁上骨折复位内固定术后疗效的好坏取决于肘关节功能的恢复程度。在手术时机的选择上尽可能在24h内进行，最迟不要超过72h。可避免局部肿胀加重，皮肤出现水疱，骨筋膜室综合征等。本组在36h内完成34例，占72.1%。术前避免反复多次手法复位，尤其是粗暴的手法复位，可加重软组织的继发损伤乃至血肿形成，引起Volkmann挛缩。本组有8例经反复手法复位失败的患者均出现张力性水疱。笔者认为造成肘关节功能障碍的主要原因有以下几种：(1)术中肱三头肌的完整性遭到破坏，失去肘关节运动的动力；(2)切口内的血肿机化，导致关节周围粘连；(3)术后因使用石膏等外固定，早期没有得到及时的功能锻炼，导致关节粘连。本组采用肱三头肌两侧切口入路，保证了肱三头肌的完整性与动力性，术后放置引流管充分引流，防止血肿机化。由于采取桡侧张力带钢丝加强固定，增加了内固定的强度，患者术后第一天即可进行肘关节功能锻炼，同时避免了肘内翻的发生。本组治疗的优良率达95%。

[1] Flynn JC,Mattheus JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children:sixteen years’ experience with long-term follow-up [J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56(2):263.

[2] 齐志远，丁敬沛，陈秀民，等.双侧切口张力带内固定治疗儿童不稳定肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(9)：828-829.

[3] 俞辉国，阎祖强，过邦辅.儿童肱骨髁上骨折所造成的肘内翻畸形[J].骨与关节损伤杂志，1991，6(3)：129-131.

[4] 何仲佳，刘伟民，卓新明，等.张力带内固定在骨折治疗中的应用[J].骨与关节损伤杂志，1997，12(5)：342.

[5] 魏海林，张震旺.两种手术方法治疗儿童重度肱骨髁上骨折的疗效果比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(3)：261-262.

(本文编辑： 魏巧姝)

Minimal incision and lateral tension band for supracondylar fracture of the humerus in children

KANGDeng-shun,HOUYu-cai
(Department of Orthopedics,Second People’s Hospital of Liupanshui,Liupanshui,Guizhou 553400,China)

Objective To study the effect of complete dislocated supracondylar fracture of the humerus in children with lateral tension band with internal steel wire fixation through bilateral triceps approach. Methods Totally 61 children with completely dislocated humeral supracondylar fracture were treated by lateral tension band with internal steel wire fixation through bilateral triceps approaches. Among them 47 were male and 14 were female with an average age of 8.5(3-13) years.Fifty-five cases were injured from falling and 6 were from road traffic accidents. Fifty-six cases were closed injury and 2 were open injury. Fifty cases were on the right and 11 on the left with 57 cases of extension type and 4 cases of flexion type. Tubes were inserted during operation for drainage the blood after operations. Early functional exercises were done without external fixation. Results All 61 cases were followed-up by X-ray for 3-36 months，20 months on average. Anatomy reduction was achieved in all patients.All fractures achieved bone union without cubitus varus，and the average union time was 8 weeks. According to Flynn function assessment system,the curative effect was excellent in 42 cases,good in 16,fair in 2 and poor in 1. The excellent and good rate was 95%. Conclusion Minimal incision and lateral tension band for complete dislocated supracondylar fracture of the humerus in children has many advantages such as simple implement，reliable fixation，satisfactory recovery of elbow joint function after operation. It is an ideal method for the treatment of the humeral supracondylar fractures.

supracondylar fractures； tension band； internal fixation； minimal incision； children

553400 贵州，六盘水市第二人民医院骨科

·论 著·

1009-4237(2017)06-0433-03

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.008

2016-06-30；

2016-09-30)