儿童颅脑损伤诊治应注意的几个问题

蒋宇钢，谭志刚

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儿童颅脑损伤诊治应注意的几个问题

蒋宇钢，谭志刚

儿童颅脑损伤是神经外科常见急诊，与成人有较大区别。在诊治过程中，不能完全照搬成人颅脑损伤的诊治模式和经验，应尽量减少患者的CT暴露，注意创伤性脑梗死的预防和早期治疗；重视儿童颅脑损伤后认知障碍及心理精神障碍的诊治。

颅脑损伤； 辐射； 脑梗死； 影像学； 心理学； 儿童

儿童颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是儿童急诊就诊、住院的首要原因，其病死率、致残率高居各类创伤之首[1]。随着我国全面二胎政策的开放和交通工具的普及，可以预见未来一段时期内儿童TBI患者绝对数和发病率将呈上升趋势。儿童TBI与成人有较大区别，在诊疗中不能完全照搬成人TBI的诊治模式和经验。笔者发现在儿童TBI救治过程中，接诊时影像诊断技术的选择、治疗中创伤性脑梗死的防治、创伤后认知障碍心理应激障碍的诊治这三个问题，儿童和成人差异较大，应引起高度重视。本文结合笔者临床实践经验和国内外研究进展，谈谈自己的观点和体会。

1 尽量减少儿童颅脑损伤患者的CT暴露

CT检查方便快捷，对脑组织损伤及颅骨骨折敏感，是儿童TBI首选的影像学检查技术。近年来儿童TBI患者行CT检查的比例有显著增加的趋势，患者接受的辐射暴露增加[2]。CT检查过程中的电离辐射有致癌性。儿童器官组织尚处于发育期，对电离辐射更加敏感，因而辐射的危害性更大。研究表明，头部CT诱发儿童恶性肿瘤的发生率高达1/3000次扫描,而且患者年龄越小，射线导致的变异就有更长的时间窗产生临床效应，恶性肿瘤发生风险越高[3]。一岁以下儿童一生中因单次CT诱发恶性肿瘤的概率是十岁儿童的3倍以上(1/1500∶1/5000)[4]。

医务工作者应深刻认识到电离辐射对儿童的危害性，尽量减少儿童颅脑损伤患者的CT暴露。可以从以下四个方面着手：首先严格把握颅脑损伤患者CT检查的指征，尤其避免部分轻型TBI患者的CT暴露。PECARN研究是目前最重要的儿童轻型TBI风险评估研究，旨在鉴别出轻型TBI中低临床风险的群体，减少或避免这类患者的CT检查[5]。该研究纳入42 412例18岁以下轻型TBI患者(入院时格拉斯哥昏迷评分为14～15分)，将其分为年龄<2岁组和>2岁组。研究结果指出，低风险人群包括：(1)年龄<2岁组：神志正常、无除额部外头皮血肿、无意识丧失或意识丧失5s以内、无严重致伤机制、无明显颅骨骨折、活动正常；(2)年龄>2岁组：神志正常、无意识丧失，无呕吐，无严重损伤机制、无颅底骨折征象、无严重头痛。这类患者头部受伤的风险通常低于CT诱发恶性肿瘤的风险，头部CT检查是不必要的。二是要减少单次头部CT的放射剂量，避免儿童和成人共用同一扫描参数。可考虑优化儿童CT扫描参数设置和算法(如降低峰值电压，使用迭代算法等)，限制成像面积[6]。CT扫描所需放射剂量(mAs)与身体大小呈线性正相关，因此儿童扫描剂量应明显低于成人。不同年龄段儿童身体径线差异大，有必要针对不同年龄段儿童设置适宜的扫描参数[7]。三是要善于选用其他无辐射神经影像检查技术。按照PECARN原则虽能很大程度减少CT扫描比例，但仍有不少中高风险患者CT扫描是阴性的，也就意味着这部分患者接受了不必要的电离辐射。因此发展无辐射、方便快捷的神经影像检查技术意义重大。磁共振扫描是一种常用的无辐射神经系统成像技术，能多序列多方位成像显示颅内病变及损伤，但普通MRI扫描时间长、成像慢，患者需保持数十分钟的相对静止状态，这些特点限制了其在颅脑损伤诊断中的应用。快速MR(quick brain MRI qbMRI,或者rapid MRI，rMRI)在西方发达国家的神经外科中心或儿科中心已经比较普及，最初用于对脑积水患者行脑室腹腔分流术后失败的原因分析。快速MRI可以在1～3min内完成头部MRI平扫，仅有约4%的颅脑损伤患者检查前需镇静处理[8]，其对于颅内损伤的发现效能和CT大致相似[9]，包括既往认为MR容易漏诊的颅骨骨折[6]；而且MR对弥散轴索损伤及剪切伤非常敏感，这两种损伤在儿童颅脑损伤中不少见，但CT检出率低。已有研究表明对于儿童TBI影像学筛查，rMRI具有巨大潜力来替代传统CT检查[10]。国内尚未见到rMRI应用报道，应该考虑引进推广这一技术造福广大儿童TBI患者。 四是重视血清标记物在儿童TBI患者病情评估中的价值。灵敏度和特异度高的血清标记物能较好的预测儿童TBI颅内血肿的发生，一定程度减少患者CT暴露。目前研究较多的是神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、S100β蛋白、胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)[11-14]。但是各研究样本量普遍偏小，标本采集及检测方法各异，结论不一，有待更加严谨、统一的大样本前瞻性研究。

2 注意儿童TBI性脑梗死的预防和早期发现治疗

在TBI患者原发伤治疗后，医生的重点就转向了颅脑继发损伤。创伤性脑梗死(post-traumatic cerebral infarction，PTCI)是TBI后的严重继发损害。其在TBI患者中的发病率为1.9%～11.9%[15]。儿童TBI后PTCI发生率较成人高，这可能与以下因素有关：(1)儿童颅骨、头颈部肌肉相对薄弱，抗外界撞击能力差；(2)儿童血管纤细，外力传导至颅内或脑组织挤压易引起血管移位、扭曲甚至内膜损伤，发生血管闭塞血栓形成； (3)儿童植物神经调节功能尚未发育健全，血管收缩舒张调节能力差，容易发生血管痉挛； (4)儿童血容量低，TBI后进食少、呕吐、脱水及手术失血均容易导致循环血容量不足，脑灌注压低，继发脑梗死等[16]。PTCI多发生在伤后2周内。PTCI严重影响TBI患者预后，去骨瓣减压手术及药物治疗效果尚不令人满意，所以重在预防和早期发现。

要做到预防和早期发现PTCI，首先要密切观察患者病情变化，包括生命体征、瞳孔、神志和神经系统体征变化。虽然部分患者不能完全配合问诊及查体，PTCI早期表现多样，临床医生仍应仔细问诊，严格体格检查，且需勤问勤查，并向患者家属了解病情变化，关注新发症状和体征。对于高度怀疑有缺血病变或PTCT，而头部CT无明显发现的患者，应及时安排头部MR检查，尤其是DWI序列和SWI序列，能敏感检测出缺血或梗塞病灶，对PTCI可第一时间做出明确诊断。其次要充分了解PTCI的危险因素，对TBI患者存在的危险因素逐一梳理，重点关注PTCI的高危患者。根据笔者经验及文献研究，PTCI的高危因素包括:(1)中重型颅脑损伤，GCS或CCS评分低;(2)低收缩压，脑灌注不足；(3)持续严重颅高压，脑疝;(4)严重的蛛网膜下腔出血，血管痉挛[17]。对于有以上临床因素的患者，要严格控制颅内高压，维持脑灌注压，缓解可能存在的脑血管痉挛。为此要做到及时解除脑疝，监测颅内压及脑血管血流动力学，监测凝血功能，注意液体平衡。有条件应早期完善MRI检查，尤其是DWI序列，必要时多次复查MRI。

3 重视儿童TBI后认知障碍及心理精神障碍的诊治

儿童TBI的临床表现除了有全身和局部神经功能缺失外，部分患者还出现不同程度的认知功能障碍及心理精神障碍。认知功能障碍及心理精神障碍早期多被TBI急性症状掩盖，加之部分神经外科医生重视外伤导致的器质性损伤的治疗，如头皮裂伤、颅骨骨折、脑组织挫裂伤、颅内血肿等，这个问题容易为大家忽视。笔者在门诊接诊过多例TBI后因学习注意力难以集中、人际关系差、焦虑、抑郁等表现反复就诊的学龄期患者，家长多次带患者到神经外科、神经内科、精神心理科、儿科等科室就诊，神经系统影像学及常规实验室检查无阳性发现，多被诊断为“脑外伤后遗症”，治疗效果不甚满意。提示对TBI后患者的认知功能障碍及心理精神障碍的诊治还有很多值得改进的地方。

儿童脑组织处于功能和结构的快速发育期，颅脑损伤后较成人更容易出现认知功能障碍及心理精神障碍。有报道近10%～50%的患者TBI后可能出现相关症状[18-19]。其临床表现多样，包括但不限于注意力集中障碍，反馈学习障碍，焦虑、抑郁，行为异常，社会适应障碍[20-21]。最近有研究表明TBI与自闭症相同病理机制，TBI还可能导致自闭症的发生[22]。患者受伤时年龄越小，脑外伤越严重，出现认知障碍和心理精神障碍的概率越高[21-23]。其发病时间无明显规律，多在患者急性颅脑损伤后数周到数月后出现症状，持续时间长，数年后可能达到相对稳定状态或仍可进行性加重[24]。认知功能障碍及心理精神障碍可严重影响患者的正常学习及社会生活。目前尚无统一的治疗方案，多个临床研究结果强调了良好的家庭氛围及照看对于疾病治疗的重要意义[25-27]。笔者体会，儿童颅脑损伤后认知及心理精神障碍涉及多学科，应建立包括神经外科、精神科、心理科、儿科在内的多学科治疗模式(multiple disciplinary team,MDT)，共同参与疾病的诊治，提高治疗效果。

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(本文编辑： 郭 卫)

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Several problems should be noticed about the diagnosis and treatment of pediatric traumatic brain injury

JIANGYu-gang,TANZhi-gang
(Department of Neurosurgery，The Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410011,China)

Pediatric traumatic brain injury is a very common emergency in Department of Neurosurgery. There is a big difference between pediatric traumatic brain injury and adult traumatic brain injury. So the diagnosis and treatment of pediatric traumatic brain injury can not simply completely copy the mode of adult traumatic brain injury. In the process of diagnosis and treatment of pediatric traumatic brain injury,we should minimize computed tomography radiation exposure,pay attention to the prevention and early detection of post-traumatic cerebral infarction and lay more stress on the diagnosis and treatment of neurocognitive impairment as well as psychological disorders after traumatic brain injury.

brain injury; radiation; cerebral infarction; imageology; psychology; pediatric

410011 长沙，中南大学湘雅二医院神经外科

1009-4237(2017)06-0401-04

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