老年髋部骨折围手术期谵妄状态的临床分析

吴宗明，鲁怡然，惠耀敏，唐献忠

老年髋部骨折围手术期谵妄状态的临床分析

吴宗明，鲁怡然，惠耀敏，唐献忠

目的 讨论老年髋部骨折住院患者围手术期谵妄状态的发病率、发病的高危因素，临床表现、临床分型，诊断、治疗及预防措施。方法 回顾分析上海交通大学附属同仁医院骨科2012年1月～2014年12月年老年髋部骨折手术的病例共386例，其中出现临床谵妄状态的有26例。分析其发病的高危因素、临床表现、谵妄状态的分型、诊断、治疗及预防措施。结果 3年内围手术期谵妄患者发病率为6.7%。其中谵妄活跃型22 例, 占85%；谵妄安静型4例，占15%；入院后行髋部骨折手术治疗前发生谵妄5例,占19%；术后第1～4天发生21例，占81%。经临床综合治疗后谵妄症状明显改善, 未出现严重不良反应；用药期间均未发现明显的椎体外系反应、低血压、Q-T间期延长等短暂反应，总体恢复良好。结论 围手术期谵妄在老年髋部骨折围手术期中有较高发病率，临床上应加强了解和认识，加强与相关科室如老年科及麻醉科等学科的合作，改善老年髋部骨折患者的手术治疗效果及预后。

髋部骨折； 围手术期； 谵妄； 老年

围手术期谵妄又称急性意识障碍，是急性器质性脑综合征，表现为患者意识障碍基础上出现注意、定向、记忆、精神运动性行为和睡眠障碍，具有波动性和症状多样性[1]，是老年髋部骨折患者围手术期常见并发症，发病率高。患者出现谵妄状态后，延长了老年髋部骨折患者术后的住院天数，增加了患者家庭的经济负担，也对术后的治疗效果产生不良影响，同时也增加了老年患者术后并发症如压疮、肺部感染、尿路感染及下肢深静脉血栓的发生率，严重者甚至危及生命，临床上应给予高度重视。笔者对2012年1月～2014年12月进行老年髋部骨折手术出现临床谵妄状态26例患者进行回顾性分析，经综合治疗，临床症状得以缓解，取得了满意的效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

本组26例，男性10例，女性16例；年龄75～95岁，平均83.0岁。术前均无老年性痴呆、精神障碍病史，既往无谵妄发作病史。术前发生谵妄5例, 术后21例。人工股骨头置换13例, 股骨粗隆间骨折防旋股骨近端髓内钉(PFNA)内固定术8例, 全髋关节置换术5例。术前合并内科疾病:原发性高血压病12例，糖尿病4例，冠心病8例，慢性支气管炎3例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)2例，低蛋白血症2例；其中有2种内科疾病8 例，3种内科疾病6例。临床特点：26例均表现为突然起病，胡言乱语，失去定向能力，思维混乱，失去自知力，反复回忆往事，伴有不同程度幻觉、错觉，烦躁不安；焦虑、低落、不进食、郁闷不言失眠或嗜睡, 睡眠-觉醒周期失去规律性；大多数发生在傍晚或晚间，白天家人陪伴时减轻或基本正常，持续6～96h。

2 诊断

谵妄确诊采用美国精神障碍诊断与统计手册第3版修订本谵妄的诊断系统(confusion assessment method, CAM)谵妄量表诊断[2-3]。

3 谵妄的治疗

一般措施：(1)保持呼吸道通畅，予以吸氧对症治疗，提高血氧饱和度；(2)维持机体内环境的稳定，控制血糖，纠正低蛋白及贫血状态；(3)控制出入液量，保持水电解质酸碱平衡(特别是钾离子、钠离子)；(4)辅以心理干预。

药物治疗:选用氟哌啶醇成人剂量：每次5～10mg，每天2～3次，安静后改为口服或10～30mg加入250～500mL葡萄糖注射液内静脉滴注。

结 果

本组26例,活跃型22例, 安静型4例；入院后手术前病例5例, 术后第1～4天发生21例, 均初发于傍晚或夜间；术前5例经围手术期综合处理、亲人沟通和及时手术术后缓解；术后21例,给予心理疏导、吸氧、支持补液、治疗基础疾病以及药物治疗等处理后症状改善, 用药期间均未发现明显的椎体外系反应、低血压、Q-T间期延长等短暂反应，出院前恢复良好。

讨 论

谵妄是注意力和认知功能的急性可逆性障碍。谵妄是一种急性意识模糊状态，伴有注意力、感觉、思维、精神运动和睡眠周期障碍的短暂器质性脑综合症，被认为是严重威胁患者术后康复进程的不良事件之一[4]。Smith等[5]对1 077例老年髋部骨折患者研究发现，谵妄是术后最常见的并发症，发生率达44%。谵妄的发病机制目前存在有心理社会应激学说、神经递质学说和炎症学说等。其发病机制为: 常突然发生，其病理生理机制尚不明确，可能与大脑氧化代谢的降低，特别是与额叶前部缺氧化代谢的降低关系密切，与之相关神经递质的紊乱有关，目前认为中枢胆碱能缺陷是主要机制[6]。谵妄是老年髋部骨折围手术期常见并发症。年龄、手术时间、术中出血、术后疼痛、机体脱水、内环境电解质紊乱、低氧血症是引起术后谵妄等高危因素。临床中以上因素普遍存在于老年髋部骨折患者中，有较高的发病基础。对于出现临床症状的患者，予以排除器质性的疾病如脑梗、癫痫及脑型脂肪栓塞等，考虑谵妄状态的存在。根据精神运动的症状可将谵妄分为三种:(1)活动亢进型：患者主要表现为烦躁、精神错乱、易怒；拒绝配合治疗，出现破坏性行为如自行拆除石膏或拔掉补液皮条；(2)活动抑制型：以嗜睡、迟钝、糊涂为主要特征，通过简单的交流难以发觉；(3)混合型：兼具有以上两种表现，交替出现。胡维等[7]认为重症监护室(ICU) 谵妄发生患者绝大多数是活动减少型或混合型谵妄。本组患者中以活动亢进型为主，占84.6%，具有较高的发病率。对于发生谵妄的患者，予以积极治疗，其中心理治疗不可忽视。心理因素与谵妄形成密切相关, 老年髋部骨折患者由于疼痛，加上对手术的恐惧，心理压力大, 容易产生应激反应, 其持续存在，导致脑血流加速, 氧耗增加从而导致产生谵妄。医护做好围手术期沟通及亲情护理, 消除紧张情绪, 有助于治疗及康复。同时也要进行病因的治疗及对症的药物治疗，前者主要指纠正发生的高危病因：减轻术后疼痛、改善术后的睡眠障碍、纠正电解质的紊乱。药物治疗本组患者中予以氟哌啶醇对症治疗。氟哌啶醇注射液属丁酰苯类抗精神病药，是治疗谵妄状态最常用药物[8]。肌内注射给药可快速控制兴奋躁动、敌对情绪，常用于活动力亢进型患者。Slor等[9]认为，活动亢进型和活动抑制型谵妄在患者预后和病变特征等方面并没有明显差别。常见不良反应为患者出现锥体外系反应，表现为急性肌张力障碍患者出现明显的身体扭转痉挛、吞咽困难、静坐不能及类帕金森病；出现相关症状后一般予以停用药物后都能自行缓解。本组患者发现及处理治疗较及时，未长时间予以药物治疗，未出现类似不良反应。本组病例回顾显示，氟哌啶醇注射液可较为安全、有效的治疗谵妄状态，值得临床进一步研究证实。对于谵妄状态，不应单单侧重治疗，其实预防更应引起关注。目前国内外学者普遍认为髋部骨折围手术期谵妄的预防要重于治疗，对于高龄髋部骨折，围手术期对危险因素的控制利于降低谵妄的发生率和首次发病的严重程度，而对其危险因素的治疗又能使谵妄对患者神经系统的损害降低，从而利于患者的恢复[10]。老年髋部骨折患者围手术期谵妄状态的预防措施包括：术前积极治疗患者原发基础疾病如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，纠正内环境的酸碱失衡和电解质紊乱、治疗低氧血症、低蛋白及贫血状态，对患者采用下肢皮牵引的方式及术前镇痛以减少患者疼痛；术中减少手术时间，减少术中出血，使用椎管内麻醉替代气管内麻醉，把对机体的创伤影响减少到最低程度。术后加强床旁监护，积极有效地序贯止痛方案，减少创伤的应激反应，可适当运用镇静药物，保证患者睡眠充足，使用活血药物改善脑血液循环，均会对谵妄的预防起积极作用。

总之，谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，是高龄髋部骨折患者围手术期常见的严重并发症。预防为主，及早发现、诊断、治疗是老年髋部骨折患者围手术期谵妄防治的关键。临床工作中应加强对本病的认识，积极降低高危因素，积极对症支持治疗，同时加强与老年科及麻醉科的多学科合作，提高谵妄的诊断及治疗能力，降低谵妄的围手术期发病率，改善高龄髋部骨折患者的治疗效果及预后，减少患者住院时间，减轻患者及家属经济负担，从而提高患者的生活质量。

[1] Saxena S，Lawley D.Delirium in the elderly a clinical review [J].Postgrad Med，2009，85：405-413.

[2] Wong CL，Holroyd-Leduc J，Simel DL，et al．Does this patient have delirium value of bedside instruments[J].JAMA,2010,304(7):779-786．

[3] Wei LA，Fearing MA，Sternberg EJ，et al．The confusion assessment method: a systematic review of current usage[J]．J Am Geriatr Soc，2008，56(5):823-830．

[4] 李晖，李清．多模式镇痛对老年髋部骨折术后谵妄影响的研究[J].中华骨科杂志，2013，33(7):736．

[5] Smith T，Hameed Y，Cross J，et al．Assessment of people with cognitive impairment and hip fracture: as sytematic review and meta-analysis[J]．Arch Gerontol Geriatr，2013，57(2):117-126．

[6] 蓝海珍，于布为．术后谵妄的研究进展[J].上海医学，2013，36(2):161．

[7] 胡维，周明全，谭祖键，等.高龄髋部骨折患者术后谵妄的高危因素分析[J].创伤外科杂志，2014，23(4)：324-327.

[8] 汪春运.谵妄的诊断和治疗[J]. 国际精神医学杂志，2012，39(1)：51-54.

[9] Slor CJ，Adamis D，Jansen RW，et al．Delirium motor subtypes in elderly hip fracture patients: risk factors,outcomes and longitudinal stability[J]．J Psychosom Res，2013，74(5):444-449．

[10] 许猛，唐佩福，梁雨田，等.老年人髋部骨折术后谵妄的诊断和治疗[J].中华老年多器官疾病杂志，2008，12(5)：388-391.

(本文编辑： 郭 卫)

Clinical analysis of delirious state in 26 elderly hip fracture patients during perioperative period

WUZong-ming，LUYi-ran，HUIYao-min，TANGXian-zhong
(Department of Orthopaedics,Shanghai Tongren Hospital，Shanghai 200336,China)

Objective To discuss the incidence，risk factors，clinical features，classifications，diagnosis，treatment and preventive measures of delirious state in 26 elderly hip fracture patients during perioperative period. Methods Totally 386 elderly hip fracture patients who were operated in Shanghai Tongren Hospital from Jan. 2012 to Dec. 2014 were reviewed. Twenty-six patients developed clinical delirious state. The incidence，risk factors，clinical features，classifications，diagnosis，treatment and preventive measures of delirious state in these patients were analyzed. Results The incidence of delirious state in elderly hip fracture patients during perioperative period was 6.7% in three years. Among them，22 cases (85%) were active type and 4 cases (15%) were quiet type. Five cases (19%) occurred before the operation. Twenty-one cases (81%) occurred in 1-4 days after the operation. The symptoms of delirium were relieved by comprehensive clinical treatment. Severe complications such as obviously extrapyramidal reactions，hypotension，Q-T interphase extension did not occur during the therapy. The overall recovery was good.Conclusion The results suggest that the delirious state in elderly hip fracture patients during perioperative period has a high incidence. The actions such as strengthening the awareness of this state，reducing the high risk factors，uniting the geriatrics and anesthesiology department can be taken to reduce the incidence of the delirious state，which is beneficial to improve the effect and prognosis of surgical treatment.

hip fracture; perioperative period; diliyium; elderly

200336 上海，上海市同仁医院骨科

·论 著·

1009-4237(2017)06-0430-03

R 681.6

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.007

2016-03-05；

2016-06-24)