背阔肌肌皮瓣移植修复上肢大面积复合组织缺损

陈健　黄永新　黄秀萍　翁明生　林季镶　徐志雄

[摘要]目的：探讨应用背阔肌肌皮瓣修复上肢大面积复合组织缺损的疗效。方法：笔者单位自2006年3月起，用带蒂背阔肌肌皮瓣修复上肢皮肤肌肉缺损16例，并重建肱二头肌和肱三头肌功能；皮瓣切取面积为9cmx24cm～12cmx36cm。结果：所有的皮瓣全部存活，4例肌力恢复至M4，8例恢复到M3，随访2～6年，皮瓣外形练好，功能均达到重建。结论：应用背阔肌肌皮瓣修复上肢大面积皮肤、肌肉缺损时，能更好恢复伸屈肘关节的功能、外形，减少手术次数，减低并发症发生率，缩短住院时间，减少治疗费用，是修复上肢较大面积复合组织缺损的较佳方法。

[关键词]背阔肌肌皮瓣；上肢组织缺损；肘关节功能；修复

[中图分类号]R622

[文献标志码]A

[文章编号]1008-6455（2017）01-0050-03

大面积的上肢复合损伤往往伴有骨折及血管神经、肌肉损伤，临床修复困难，严重损害肢体的功能，甚至造成残废，选择恰当的皮瓣或肌皮瓣在及时覆盖创面的同时，达到功能重建的目的是修复的关键。背阔肌皮瓣供区隐蔽，主要血供来自胸背动脉，有同名神经伴行，解剖恒定，血管口径粗，血管蒂长，易于切取。其切取面积大，局部转移覆盖范围广，既可修复软组织缺损，又可作为动力肌转位替代受区损害的肌肉。自2006年3月以来，我院运用背阔肌皮瓣转移修复上肢16例，术后经过2～6年随访，重建了患侧肘关节及腕指的全部或大部分功能，均取得满意的效果。

1.对象和方法

1.1临床资料：本组男性11例，女性5例，年龄16～49岁，平均33岁；受伤时间3h～4d；机器热压伤8例，癫痫后烧伤1例，一氧化碳中毒后烧伤1例，机器绞伤6例，均为上肢软组织缺损；其中，上臂较大面积软组织缺损伴骨质裸露与创面感染13例，创面大小7cm×21cm～9cm×35cm，切取背阔肌皮瓣面积为8am×25cm～11cm×37cm。全部一期直接闭合创面。

1.2应用解剖与手术方法

1.2.1皮瓣设计：遵循“点、线、面”设计背阔肌皮瓣，术前用彩色超声多普勒血流探测仪确定胸背动脉的穿出点及走行。术中在胸背动脉的体表投影点，即腋窝下方2.5cm与背阔肌前缘后方1.5～2.5cm垂直线的交叉点，髂后上棘之间作一连线，为背阔肌皮瓣的轴线，轴线上距腋窝顶点7～10cm处为皮瓣的旋转点。依据受区的需要，设计皮瓣的大小和形态，并增加1～2cm宽度及长度。

1.2.2皮瓣的切取：患者侧卧，患侧在上，臂外展、前屈，参照受区的形状和需要覆盖的面积来设计肌皮瓣的形状和大小，沿术侧腋后壁向下方顺背阔肌前缘下lcm处作切口，切开皮肤、皮下组织，直达肌膜表面，暴露背阔肌上端的前缘，钝性分开背阔肌和前锯肌间隙，可扪及胸背动脉搏动，探查胸背动、静脉及胸背神经，结扎细小交通支，向近端分离直到肩胛下血管或腋血管的长度可以满足手术需要的血管蒂长度，分离过程动作应轻柔，避免暴力牵拉所致的不必要的血管及神经损伤，以提高手术成功率。然后分离肌皮瓣远端，横断背阔肌时应仔细止血，一边切断肌肉一边分层固定，避免肌肉与皮下组织分离。行伸肘及屈肘功能重建者需根据肌肉缺损的长度切取所需的背阔肌并尽量向远端多切取腰背筋膜，近端游离至背阔肌腱性止点。背阔肌前缘前外侧即为皮瓣前外侧，至背阔肌前缘下分离，将背阔肌附着于皮瓣上，并确保所切取的肌肉组织内包含胸背动脉的主干和外侧支，保留皮瓣内的胸背动静脉的主干和外侧支、胸背神经的主干及内侧支，此过程应注意保护胸背神经主干入肌点的完整性，结扎切断胸背动静脉的内侧支、胸背神经外侧支，皮瓣转位时注意避免蒂部受压扭曲。11例供区可以直接拉拢缝合，5例供区中央部不能閉合，采取皮肤游离移植覆盖裸露区域。自远端提起皮瓣，逆行于背阔肌肌膜下切取皮瓣，最终完成了背阔肌肌皮瓣的切取。

1.2.3受区创面准备：彻底清创或切除病灶，切除污染、失活组织、炎性肉芽组织，包括坏死的肌腱及坏死的表层骨质，创面用双氧水、生理盐水、碘伏反复清洗。

1.2.4背阔肌皮瓣移植：所有病例均采用带血管神经蒂背阔肌肌皮瓣转移术，妥善安排血管蒂的径路，潜行分离切口两侧皮肤，避免缝合的张力压迫。其中5例合并肱二头肌缺损者，术中缝合背阔肌近端与喙突，将背阔肌远端腰背筋膜卷成管状后与肱二头肌腱止点处缝合，以此达到重建屈肘功能的目的；2例伸肘功能重建者，保留了背阔肌在肱骨的止点，皮瓣远端腰背筋膜在鹰嘴处与肱三头肌缝合。将肌皮瓣边缘与创面皮缘间断缝合固定，缝合创面。皮瓣下常规放置引流，无菌纱布包扎，注意血管蒂部的松紧度，压力过大可能导致血运障碍，并在肌皮瓣处预留观察窗，高分子夹板制动。

1.2.5术后处理：术后抬高患肢，减少术区活动。根据引流物的多少，逐一拔除术中留置的引流条，若持续有较多血性引流液，则存在肌皮瓣（肌瓣）下血肿可能，应立即清除血肿，若引流液持续呈脓性，则考虑感染，可能严重影响移植物的存活，尽早敞开、充分引流。敏感抗生素抗感染治疗，同时联合抗凝、抗痉挛、扩容、扩血管、镇静止痛治疗，皮瓣受区予以保温仪照射，患者绝对禁烟，密切观察皮瓣颜色、温度、弹性及毛细血管反应，术后2～3周拆线；功能重建术后6周拆除高分子夹板，在医生指导下早期开展康复功能训练。

1.2.6结果：皮瓣成活情况：所移植的皮瓣全部存活，受区饱满，不仅覆盖了创面，兼具美观性和功能性，未见并发症发生。术后随访2～6年，术区修复效果良好，无明显肌萎缩发生，有6例患者从美观角度要求修整。供区瘢痕相对隐蔽，对患者局部外观及功能影响较小。一年后肌皮瓣感觉大部分恢复，4例肌力恢复至M4，8例恢复到M3，采用中华医学会手外科学会上肢功能评价标准对上肢运动神经功能进行评价，优3例，良10例，可3例，优良率81.25%，所有病例均能从事日常生活及轻度劳动工作。典型病例如图1～7。

2.讨论

背阔肌为人体最大的阔肌，位于背部，部位较隐蔽，其营养血管胸背动脉为肩胛下血管的直接延续，血管蒂长，口径粗，解剖恒定，切取方便，同时可以满足带蒂转移与游离移植，切取范围大，多数可直接缝合供区，切除后供区功能影响小。胸背神经来自臂丛神经后束，与胸背血管走形一致，为背阔肌的支配神经，直径较粗，可与受区神经缝合。所以，在修复皮肤软组织缺损的同时，可带升级血管蒂转移或作游离移植，以重建受区的肌肉功能。拟行功能重建者，术前根据肌肉缺损的情况精确计算携带背阔肌的肌量，同时尽量多地携带腰背筋膜以利于术中行肌肉止点的重建，并要确保勿损伤神经血管蒂，术中肌张力的调整是影响术后患肢功能重建效果的关键。

有的学者报道了应用带血管神经蒂背阔肌肌皮瓣移位重建屈肘功能。也有将背阔肌肌皮瓣移位用于臂丛神经损伤后屈肘功能重建的报道。大面积的皮肤、肌肉缺损可导致受伤肢体的运动功能障碍，运用背阔肌肌皮瓣在修复创面的同时，可以一期重建运动功能。术前务必确认受区动力神经一定要完好，术中解剖背阔肌皮瓣的血管蒂时，注意携带“肌门”周围部分组织，避免损伤血管神经入肌处，保留胸背神经与受区神经缝合后以恢复感觉功能。对肱二头肌功能重建，可将背阔肌肱骨附着点切下，缝合固定在喙突，以保持重建肌肉的正常力线，再将背阔肌近端调整到合适张力，卷成管状缝合固定在肱二头肌止点处，术后高分子夹板制动于屈肘位。在重建伸肘功能时我们保留了背阔肌在肱骨的止点，同时参照肱三头肌的长度，来确定背阔肌的切取长度；将背阔肌近端在伸肘位和肱三头肌止点处缝合。术后高分子夹板制动于伸肘位。拆除高分子夹板后即可行功能锻炼，肌力可达4级以上，效果满意。

背阔肌皮瓣距离上肢最近，血管恒定，口径大，肌腹长而宽，收缩幅度大移位效果好，早期合理的组织修复及功能重建可有效地缩短治疗周期并降低二期手术的难度，使患者得到较好的功能康复。同时背阔肌皮瓣血供丰富，抗感染能力强，可有效地填塞死腔促进创面愈合。传统的手术方法完全切断了胸背神经，虽然对肩部的后伸功能影响不大，但因为保留的背阔肌处于失神经支配状态，一定程度影响其内收、内旋功能，对已有脊柱侧弯者或儿童，會导致双侧肌力不对称，从而引起侧弯加重或出现侧弯，所以儿童及残障人士为该术式的相对禁忌症。因此在切取背阔肌肌皮瓣时，保留大部分背阔肌并保留胸背神经的支配，减少背阔肌功能的损失，使供区的代价尽可能的降低，使之更符合皮瓣供区选择和切取原则。

综上所述，背阔肌肌皮瓣能有效地覆盖上肢大面积复合组织缺损的创面，虽然有一定的局限性，但是其重建上肢功能的优点，也是许多其他皮瓣无可替代，可有效地缩短治疗周期，降低二期手术的难度及概率，使患者得到较好的功能康复。