VSD应用于重症颌面颈部多间隙感染的疗效评价

刘小利　王玲　李新磊　阿地力·莫明

[摘要]目的：回顾性分析在重症颌面颈部多间隙感染中应用VSD的疗效。方法：分析2011年5月-2016年5月笔者科室35例重症颌面颈部多间隙感染患者病例资料，其中18例使用传统切开清创引流（传统组），17例使用VSD（改進组），对比炎症指标[白细胞（white blood count，wBc）、c-反应蛋白（c-reactive protein，CRP）]和住院天数变化，评估疗效。结果：①改进组与传统组比较，术前WBC、CRP水平差异均无统计学意义（P>0.05），经治疗后两种指标呈下降趋势，改进组比传统组下降更明显，统计结果具有统计学意义（P<0.05）；②改进组与传统组住院天数差异存在统计学差异（P<0.05）。结论：①在重症颌面颈部多间隙感染疾病中应用VSD技术利于临床医生快速控制炎症，有利于患者病情稳定；②在颌面部多间隙感染伴严重基础性疾病应用VsD持续负压引流技术可以减少患者住院天数，减轻患者痛苦。

[关键词]持续负压引流（VsD）；切开引流；颌面颈部；多间隙感染；VsD应用

[中图分类号]R782.4

[文献标志码]A

[文章编号]1008-6455（2017）01-0080-04

重症颌面颈部多间隙感染患者多因年龄偏大，体质低下，伴严重的基础性疾病（如：糖尿病、高血压、肾病、心脑血管等），个别患者服用免疫抑制药物，导致感染发展快速，且难以控制。由局部症状快速发展至全身症状，多引起张口受限，呼吸困难，还存在向上至颅内，向下由颈部至纵隔扩散的风险，所以重症颌面部间隙感染的患者在治疗中存在很大的生命风险，甚至导致死亡，传统的方法切开引流后全身支持治疗，控制感染速度较慢，增加了患者死亡风险、痛苦和医护人员的工作量。

VSD（vacuum sealing drainage）是一种新型的外科引流技术，自德国Ulm大学Fleischmann博士首创以来，大量的基础研究和临床实践都显示其在软组织损伤和感染的治疗中，不仅有引流彻底、保持创面清洁从而预防创面感染，而且有缩小创面，消灭死腔的作用。刺激肉芽组织快速生长，促进创面愈合和缩短修复时间等方面效果确切。适用于创面和软组织缺损、皮肤移植固定、烧烫伤、溃疡、坏疽、骨折创面等领域。同时，许多学者将VsD用于治疗各种皮肤软组织创伤、体表脓肿、化脓性感染、较大的血肿或积液、胰腺破裂修补术后胰漏、骨髓炎开窗引流、关节腔感染切开引流、开放性骨折怀疑合并感染者，减轻患者行传统换药的痛苦，缩短病程，均取得了良好的临床效果。笔者科室对重症颌面部多间隙感染患者的治疗方案进行了改进，在严重颌面部多间隙患者的治疗中使用VSD持续负压引流，取得了可观的疗效，本研究对笔者科室近5年来的35例重症颌面颈部间隙感染患者病例资料进行回顾性分析，观察炎症指标（WBC、CRP）的客观变化及住院天数并进行对比分析，评价其疗效，现报道如下。

1.资料和方法

1.1一般资料：收集笔者科室2011年5月-2016年5月经治疗的35例重症颌面颈部多间隙感染患者病例资料，其中男23例（占65.7%），女12例（占34.3%）。据纳入、排出标准收集资料，根据患者治疗方法分为两组：传统组：18例（男12例，女6例），年龄（63.33±12.96）岁，入院前发病天数：（10.94±4.47）d，累及间隙：（4.72±1_23）个，脓肿体积：（182.394±70.02）cm³，术前WBC：（19.74±4.84）×10⁹/L，术前CRP：16.01±5.53mg/L，切开清创+冲洗换药+抗生素治疗；改进组：17例（男11例，女6例），年龄（60.82±13.65）岁，入院前发病天数：（10.18±3.71）d，累及间隙：（5.24±1_20）个，脓肿体积：（195.764±65.90）cm³，术前WBC：（19.05±5.03）×10^-9/L，术前CRP：（15.49±8.50）mg/L，切开清创+负压引流+抗生素治疗。

1.2纳入标准：①由各种原因引起的颌面部重症感染；②局部B超或cT等检查提示有脓肿形成的患者；③感染诱发或加重基础性疾病的患者（如：电解质紊乱、心肾功能不全）；④病程中出现脓毒血症、菌血症等严重感染并发症的患者。

1.3排除标准：①临床资料无法收集完整的患者；②伴有难以控制的糖尿病患者。

1.4治疗方法：两组患者入院后，脓肿未形成者积极保守治疗，脓肿形成者应在急诊下行手术治疗，脓肿未形成者择日安排手术，不能耐受全麻的患者，局麻下切开引流。①传统组的处理：清创后传统组给予放置橡皮引流条或橡胶引流管，根据患者基本病情决定是否行气管切开，并在术后每日间隔6～8h给予患者进行局部冲洗换药，更换无菌敷料，直至患者病情好转、术区无明显脓液渗出后，酌情调整换药次数；②改进组处理：清创后改进组于脓腔内植入VSD。两组患者根据病情决定是否转往重症监护，同时给予营养补液对症治疗，均行脓液培养，根据结果更换药物。

1.5VSD使用方法：颌面颈部多间隙感染行切开引流清创后存在多个脓腔、腔道，测量其大小并将VSD高分子聚乙烯醇组成的泡沫材料修剪成相应大小，植入其中，要求：①达到脓腔最底部，创建有效引流；②清创应彻底，避免遗留太多坏死组织，导致堵塞引流。各个脓腔外露部分用定皮机连接固定，外接负压吸引管，清洁皮肤，表面覆盖生物半透膜，连接负压吸引装置检查负压装置有无漏气；给与120～150mmHg持续负压吸引，5～7d更换VSD装置，待患者局部全身感染症状消失、无脓液及坏死物渗出、创面长满新鲜肉芽组织后，根据患者情况选择在局麻或全麻下取出VSD，并行清创缝合手术或二期植皮。

1.6观察指标：观察两组患者术前，术后1d，术后3d，血液WBC（10^-9/L）、CRP（mg/L）、住院天数并比较。

1.7统计学方法：数据采用SPSSl7.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用独立样本t检验进行统计分析；多组间比较采用重复测量方差分析进行统计分析，计数资料比较采用X²检验。

2.典型病例

患者，张某，男，45岁，农民。于2014年1月29日以“上呼吸道感染8d伴左侧下后牙痛6d”为主诉入院，病史：8d前患者因上呼吸道感染，自行口服抗生素2d，疗效欠佳；6d前出现左侧下颌牙痛伴同侧面部肿痛，遂就诊于当地医院，行抗炎补液，切开引流等对症治疗6d，因效果欠佳，遂当地医院建议转入笔者医院行专科检查治疗，入院时专科检查示：双侧颌面部不对称，比例不协调，左侧面颊部、颌下区及腮腺咬肌区弥漫性肿胀，触压痛明显，表面皮温高，皮肤色泽发红，左侧颌下区有一约3cm的切口，内放置引流条，挤压有脓性分泌物溢出，张口度一横指，感染累及（左侧颊间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、舌下间隙、双侧颏下间隙、双侧颌下间隙、咽旁间隙、累及锁骨上窝、双侧斜方肌，颈部累及甲状软骨区、两侧累及颈鞘、下至胸骨后方），完善检查示：白细胞21.27×10^-9/L；中性粒89.4%；淋巴细胞5.5%，血红蛋白75g/L，血小板计数188×104/L，体温：39.2°C，血压133/74mmHg，完善其他检查。入院诊断：重症感染；左侧颌面部间隙感染；低蛋白血症；重度贫血原因待查；高血压；双侧股骨头坏死；胸椎韧带骨化并双下肢不全瘫；强直性脊柱炎。完善相关检查后，排除全麻手术禁忌证，1月31日在全麻下行颌下区、颈部、胸部脓肿切开引流术，术后转重症监护，给与营养补液抗感染对症治疗，每日3次冲洗换药，疗效欠佳，于2月20日检测指标WBC为32.9×10^-9/L，降钙素原为16.63，感染未控制，局部壞死后肉芽组织生长缓慢（图2），遂于2月21日后植入VSD负压引流，感染逐步控制，28日更换VSD装置。患者于3月9日转入烧伤科分别于11日、20日行术区植皮。患者住院期间一共输注入血白蛋白注射液482.5g，输注悬浮红细胞13.5u，血浆3740ml。见图1～4。

3.结果

传统组与改进组脓培养结果，送检35份脓培养，检出32例阳性结果，3例阴性。其中链球菌为主要致病菌（见表1）。传统组与改进组患者术前、术后1d、术后3d WBC数据比较差异有统计学意义（P<0.05）（见表2）。改进组与传统组患者术前、术后1d、术后3d CRP数据比较差异有统计学意义（P<0.05）（见表3）。传统组与改进组患者住院天数比较差异具有统计学意义（P<0.05）（见表4）。

4.讨论

VSD的优点：①为创面形成一个密闭引流系统，隔离创面与外界，预防细菌入侵，降低创面感染率；②封闭使作为负压引流的动力可以持续进行，彻底清除创面及腔隙内的渗液，促进创面渗液的排出，加速组织消肿，有利于创面感染控制；③提高创面的血流量，改善局部微循环，促进创面肉芽组织生长，增强局部组织的抗感染能力；④减少术后换药次数，减轻医务人员工作负担，同时减轻患者因反复换药带来的痛苦。缺点：①VSD装置增加了患者的医疗费用；②VSD容易出现堵塞引流不畅。

本研究回顾性分析笔者医院5年以来收治的重症颌面颈部间隙感染35例，结果显示：①改进组WBC、CRP在术前、术后1d，术后3d指标变化经SPSSl7统计软件，采用重复测量方差分析，结果具有统计学意义（P<0.05）；②改进组住院天数明显低于传统组住院天数，同样用t检验分析，两者差别具有统计学意义（P<0.05）。由此，可证明VSD在重症颌面颈部间隙感染中具有确切疗效。

综上所述，在重症颌面颈部间隙感染中使用VSD，能帮助临床医师快速控制感染，稳定患者病情，从而降低重症感染患者的死亡率，同时减少患者住院天数及换药次数，减轻患者痛苦，减少医护人员负担，故VSD值得在重症颌面颈部间隙感染中使用推广。另外，根据本次临床观察发现VSD在颌面颈部间隙感染中应用的不足：头面颈部组织结构复杂，突出部分较多，活动频繁，VSD生物膜的封闭作用较其他部位效果差，漏气风险增加；颌面颈部感染与口内、咽旁相通时，应严密缝合，有利于建立局部负压，防止局部形成瘘道；有学者认为一般VSD的更换天数为5～7d，但在颌面部使用，应注意VSD使用疗程，颌面部血运丰富，感染控制后肉芽组织生长迅速，改进组有患者在第二次更换VSD后5d，肉芽组织长入生物泡沫材料中，造成取出困难，取出时损伤己形成的肉芽组织，在使用时应当注意。最后，笔者认为VSD运用于化脓性炎症有利于脓液引流，从而达到了更好地控制感染，但由于感染的控制有许多干扰因素，例如：抗生素的合理运用、患者的年龄、伴随基础性疾病、感染间隙的多少等，在后续的研究中可对此进行原因分析。