小斜T形锁定钛板治疗锁骨内侧骨折并胸锁关节脱位

梁兴斌，李 荣

·经验交流·

小斜T形锁定钛板治疗锁骨内侧骨折并胸锁关节脱位

Small oblique T shaped locking plate for the treatment of clavicle fractures and dislocation of the chest joint

梁兴斌，李 荣

对笔者医院收治的18例锁骨内侧端骨折并胸锁关节脱位患者行切开复位小斜T形锁定钛板内固定术。随访时间9个月～3年，按Rockwood评分法均为优秀。该方法操作简单、安全，创伤小、固定牢固，可早期功能锻炼，其外观恢复满意。

胸锁关节脱位； 锁骨骨折； 锁定钢板； 内固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.021

锁骨内侧骨折并胸锁关节脱位在临床上较为少见，多为高能量损伤，多为不稳定型骨折脱位。同时多合并其他部位损伤，处理上极为棘手。笔者2005年以来采用小斜T锁定钛板内固定治疗此类患者共18例，取得了满意效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组18例，男性12例，女性6例；年龄16～62岁，平均32.0岁。致伤原因：道路交通伤7例，高处坠落伤5例，拳击伤2例，重物砸伤2例，爆炸伤1例，行走摔伤1例，合并伤：肋骨骨折、肺挫裂伤、血气胸4例，急性闭合性颅脑损伤3例，腹部闭合伤2例，颈椎骨折脱位1例，四肢骨折3例，肩胛骨骨折1例。

2 临床症状、体征 锁骨内侧端胸锁关节处肿胀、压痛明显，可触及骨折端、骨擦音明显。前脱位时锁骨端突出向前移位，有时可见异常活动。两侧关节不对称，畸形明显。后脱位由于锁骨近端位于胸骨后方，畸形可不明显。胸锁关节前侧触及为空虚感，后脱位严重时平卧位肩胛部不能接触床面，并可能导致压迫气管、食管、纵隔血管引起相应的呼吸困难、吞咽困难及血循环受阻等症状。

3 影像学检查 常规胸部X线片容易漏诊，最好行40°头倾位摄片。CT平扫三维重建及骨成像是诊断锁骨内侧端骨折并胸锁关节脱位的首选方法，能详细显示锁骨内侧端三维平面的解剖关系，明确骨折及前后脱位情况，有时还可观察到血管、神经、肺部等损伤受压情况。

4 治疗方法

4.1 手术方法 采用全身麻醉或颈丛神经阻滞麻醉，取患侧肩胛部垫高平卧位。取患侧骨折处弧形切口，越过胸锁关节，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌。切开锁骨骨膜，切断胸锁乳突肌胸锁关节囊附丽处和胸大肌的锁骨附丽处，切开锁骨骨膜，小心行骨膜下分离，尽可能保留后侧骨膜，剥离胸骨柄骨膜，清除骨折断凝血块、肉芽组织和关节间隙内破碎组织，检查关节面、关节盘损伤情况，尽可能用可吸收线缝合修补损伤的关节盘，整复骨折脱位，小巾钳暂时固定，尽可能修复关节囊及胸锁前韧带或胸锁乳突肌抵止端转移重建，选用小斜T形桡骨远端锁定钛板塑形后放置于锁骨近端及胸骨柄上，依次钻孔并置入相应螺钉固定，胸骨柄均需钻透另一侧皮质骨，用骨膜剥离器挡在胸锁关节后方防止损伤。

4.2 合并伤的处理 4例合并肺挫裂伤、血气胸的患者急诊行胸腔闭式引流术；腹部闭合伤为肝包膜下血肿和肾挫伤，均非手术治疗成功；急性闭合性颅脑损伤2例采用非手术治疗成功，1例行开颅去骨瓣减压血肿清除术。颈椎骨折脱位无合并神经症状经颅骨牵引后复位。本组病例手术时间为伤后2～14d。

5 结果 患者疗效评定标准参照Rockwood治疗胸锁关节脱位的疗效标准：优秀13～15分；良好10～12分；一般7～9分，差<7分。全部病例临床随访9个月～3年，根据上述标准，临床疗效均为优秀。术后评分10.3～14.7分，平均(12.5±0.34)分。在随访结果中通过X线检查显示所有骨折已愈合。仅有1例术后3个月复查X线时发现钛板断裂，但骨折端已有明显骨痂生长，无移位且患肢活动正常，继续随访，最后骨性愈合，术后1年顺利取出内固定物。无切口感染，神经、血管损伤等并发症，功能良好。所有病患均有较好的外观，对治疗效果相对满意。

讨 论

1 治疗 由于锁骨内侧骨折并胸锁关节脱位、不论是前脱位，还是后脱位，均为不稳定型骨折脱位。胸锁关节显著的不稳定结构也造成关节盘在损伤后肩部无法承受重力，通过手法对其复位存在较大的困难。目前治疗上多主张切开复位内固定术，可达到良好的解剖复位和可靠的固定作用。手术方法有交叉克氏针固定术、张力带固定术、小T形钢板内固定术、锁骨内侧端切除稳定术、成形术等[1-3]。克氏针固定一定程度破坏关节面、纤维软骨面，且穿刺固定的难度大。易损伤周围组织脏器，导致关节活动疼痛、僵硬等。还可发生克氏针松脱、滑出、游走、滑囊炎、感染等，克氏针向心包、纵隔、肺部及大血管游走引起临床症状甚至死亡时有报道，且目前医疗环境下，主张逐渐放弃这一方法。锁骨内侧端切除稳定术以及常用的成形术在治疗过程中将锁骨内侧端全部切除，自然在很大程度上损伤了骨的结构。在手术过程中还会将胸锁以及肋锁相关韧带进行切除，直接导致两者的稳定性下降。手术完成后不良反应很大，出现持续性疼痛的可能性很大。普通小T型钢板固定胸骨柄时需钻透两层皮质，危险性大，且用全螺纹松质骨螺钉固定后强度较差，特别是合并有骨质疏松者，术后易松动、脱出、制动时间较长。作者采用小斜T型锁定钛板内固定治疗锁骨内侧端骨折并胸的关节脱位具有损伤小、操作简单安全、固定牢固，并且对关节囊等解剖组织的修复效果显著，可永久维持复位。早期功能锻炼，功能恢复佳。

小斜T型锁定钛板是专门设计用于治疗桡骨远端骨折，其厚度薄、容量小、解剖设计、平整贴服、好预弯、符合胸锁关节的解剖特点[4]，不会引起术后胸锁关节部的隆起，从而影响美观。锁定螺钉固定就具有良好的锚合作用，且钉板之间形成较高成角稳定性。钉板系统形成为一刚性整体，构成一个皮下骨膜外的外固定支架。这种内置式外固定支架固定模式降低了钢板对骨的压力，减少了对骨膜、血管的损伤，骨折愈合块。此外钛板近端有缝合孔，有利于关节囊、韧带等软组织缝合及修复。增强了骨折复位和断端稳定性，尤其对骨质疏松患者。更好地防止了螺钉松动、拔出及骨折复位的丢失，具有对抗弯曲和扭转应力的特点。

2 注意要点 切开复位时要小心将锁骨近端周围组织分离清楚，骨膜剥离要紧贴胸骨后、锁骨后，巾钳夹住锁骨内侧端、要钳紧防滑脱，以免再次损伤修复的关节囊及韧带，钻孔时可不钻透后侧皮质或用骨膜剥离器予后方阻挡保护。

在所有随访病例中，患者均早期顺利康复，功能满意，仅1例术后3个月复查时发现钢板断裂，螺钉未松出，分析原因可能患者合并急性重型闭合性颅脑损伤，早期较烦躁，活动弧度大，后期智力低，无法配合治疗有关，其余均无任何并发症发生，其疗效是肯定的。这是因为除了以上其他手术不具备的优势以外，小斜T型锁定钛板的治疗还有其独特的一面[5-6]，首先是在整个手术过程中操作非常简单，并且显露彻底，有利于手术的进行，且术中无需其他器械的加入也减少了感染的概率。再者，使用的螺钉在手术过程中只需进行单皮质的固定。这样减少了对皮质的伤害，同样降低了术后并发症的发生概率。最后是术后不需要外加其他固定物，有利于病患在早期进行及时的恢复性锻炼。

[1] 覃勇志，冉学军，邓长青，等.锁骨钩钢板治疗锁骨近端骨折及胸锁关节脱位的疗效分析[J].创伤外科杂志,2012，14(6):548-548.

[2] 李远安.克氏针内固定治疗胸锁关节脱位[J].创伤外科杂志,2012，14(1):71-71.

[3] Zhang B,Zhu Y,Zhang F,et al.Meta-analysis of plate fixation versus intramedullary fixation for the treatment of mid-shaft clavicle fractures[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2015,23(1):27.

[4] Siebenbürger G,Helfen T,Flatz W,et al.Combined ac joint dislocation and distal clavicle fracture: closed reduction and arthroscopically assisted coracoclavicular fixation[J].Unfallchirurg，2015，11(5)：427-431.

[5] Groh GI.Clavicle fractures:pins,plates,and drilling down: commentary on an article by Fernando Brandao Andrade-Silva, MD,PhD,et al.Single,superiorly placed reconstruction plate compared with flexible intramedullary nailing for midshaft clavicular fractures. a prospective,randomized controlled trial[J].J Bone Joint Surg(Am),2015,97(8):e38.

[6] Zehir S,AkgülT,Zehir R,et al.Results of midshaft clavicle fractures treated with expandable, elastic and locking intramedullary nails[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2015,49(1)：13-17.

(本文编辑： 郭 卫)

1009-4237(2017)02-0147-02

366300 福建 龙岩，福建省汀州医院骨科

R 684.7

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2016-01-16；

2016-01-25)