有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折

刘 军，陈 峰，艾名洋

·短篇论著·

有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折

刘 军，陈 峰，艾名洋

目的 回顾性研究有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折的治疗效果。方法 选取笔者医院2010年11月～2015年9月采用克氏针对骨折端进行有限内固定结合外固定架治疗22例桡骨远端关节内粉碎性骨折，按AO/ASIF分型，C1型4例，C2型10例，C3型8例，通过术后随访检查腕关节功能恢复情况及影像学资料(桡骨高度、掌倾角、尺偏角)，评定该方法的疗效。结果 本组22例患者均获随访，随访时间4～16个月，按Gartland等评分标准评定，优10例，良9例，可2例，差1例，优良率86.4%。结论 有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折能取得较好的疗效。

桡骨远端骨折； 内固定； 克氏针； 外固定架

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折，约占全身骨折的1/6[1]，其中关节内骨折占桡骨远端骨折的1/4[2]，且大多伴有关节面粉碎。桡骨远端粉碎性骨折是骨折中较难治的一种。笔者于2010年11月～2015年9月采用有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折22例，取得了较好的疗效。

临床资料

1 一般资料

本组22例均为新鲜骨折患者，之前未经任何治疗或仅进行初次手法复位失败者。男性9例，女性13例；年龄23～67岁，平均46岁。摔伤14例，道路交通伤5例，机器绞伤3例。右侧12例，左侧10例。按AO/ASIF分型，C1型4例，C2型10例，C3型8例。

2 术前准备

入院时常规身体机能检查，全面评估患者身体状况，及早发现影响手术的禁忌证，并作相应治疗(诸如调整血压、控制血糖、改善心肺功能等)，术前所有患者均常规行患侧腕关节正侧位X线片、CT及三维重建检查。

3 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展于手外科侧台上，上臂上气囊止血带，常规消毒铺巾。在C型臂机透视下进行操作。先行闭合手法牵引，根据术前影像学资料进行提捺捏按使骨折端复位，尽可能达到以下要求：桡骨远端短缩纠正(桡骨茎突恢复至尺骨茎突远侧1～1.5cm，尺偏角20°～25°)；桡骨远端关节面光滑平整，恢复10°～15°掌倾角。1～2枚1.6mm克氏针经皮内固定。若手法整复不能达到以上要求，则立即改为切开复位。首选掌侧入路，切口起自腕横纹，向近端延伸3～4cm，由桡侧腕屈肌桡侧缘深入，显露旋前方肌，沿旋前方肌桡侧止点切开，显露骨折端，直视下复位骨折端，使关节面平整、桡骨高度和掌倾角、尺偏角恢复，达到以上要求，再予2～3枚1.6mm克氏针进行有限内固定，进针点避开切口位置，针尾留在皮外。经C型臂机透视检测，骨折复位理想，克氏针位置好。维持牵引位置，于第2掌骨、桡骨骨折端近端桡侧各拧入外固定架固定螺钉2枚，C型臂机透视位置、深浅合适，安装连接杆，根据术前骨折移位，反方向使患手向掌背侧、尺桡侧倾斜牵引撑开固定。手术切口经彻底止血后逐层关闭。螺钉口及克氏针进针口酒精纱条缠绕，无菌敷料包扎。

4 术后处理

术后钉(针)口滴酒精2次/d，预防钉(针)口感染；切开复位者可应用抗生素2～3d，术后12～14d拆线；术后第2天开始行患手主动屈伸功能锻炼；术后2～3周时可调整外固定架使腕关节处于中立位；外固定架固定时间4～6周，克氏针拔除为8～12周，外固定架拆除即开始行腕关节功能锻炼；根据具体情况可适当补充机体钙的摄入量。

结 果

本组22例患者均获得随访，随访时间4～16个月，平均11.6个月。所有患者均获得骨性愈合，无钉(针)口感染、断钉(针)情况，骨折愈合时间8～12周，平均8.6周。术后影像学资料示关节面平整，桡骨高度(12.4±2.8)mm；掌倾角(7.9±4.2)°；尺偏角(22.6±4.3)°腕关节功能恢复情况按Gartland等[3]评分标准评定，优：无疼痛，活动不受限，夹持力及握力较对侧无减退，腕关节屈伸度减少<15°；良：偶尔疼痛，活动轻微受限，夹持力及握力较对侧下降<15%，腕关节屈伸度减少<15°～30°；可：经常疼痛，活动轻度受限，夹持力及握力较对侧下降30%，腕关节屈伸度减少<30°～50°；差：持续疼痛，活动明显受限，夹持力及握力较对侧下降>30%，腕关节屈伸度减少>50°。本组优10例，良9例，可2例，差1例(C3型患者术后未按医嘱随访，随访不及时导致外固定架螺母松动，发生关节面塌陷)，优良率86.4%。

讨 论

桡骨远端因以松质骨为主，低能量损伤即能发生骨折，所以桡骨远端不稳定性骨折较为常见，其骨折有如下特点[4]：(1)关节面不平整，关节面台阶或间隙>2mm；(2)掌倾角减小，多为负值；(3)尺偏角减小，<15°；(4)尺骨变异为正值(一般>4mm)；(5)骨折远端向桡侧偏移>4mm；(6)桡骨干骺端粉碎占比面积大于50%(从前后位X线片上看)。桡骨远端粉碎性骨折治疗方法较多，效果较难满意。其传统方法仍以非手术的手法复位、夹板或石膏固定为主，但非手术治疗复位多困难，复位后骨折固定不稳固，易再发生移位，导致治疗失败。沈忆新等[5]研究表明，石膏固定对轴向短缩移位的维持明显差于外架；同时此类骨折常合并软组织挫伤，依靠石膏固定，则易加重局部血液循环障碍，导致肿胀加重而发生指端缺血性坏死，导致严重后果；而且因其伤区肿胀，绷带捆绑的松紧度不易掌握：过紧影响血液循环，远端组织缺血性坏死，过松易发生再移位，治疗失败。还有石膏固定需随时注意伤区肿胀消退的变化，随时更换合适的石膏继续固定，否则极易导致再移位。一旦发生再移位则会引起桡骨远端短缩、关节面不平整、尺偏角、掌倾角异常，最终导致创伤性关节炎的发生。单纯克氏针固定虽能术中临时解决复位问题，但因作用点局限，支撑力量弱，不能很好的对抗腕关节周围韧带及前臂肌肉的牵拉，容易导致固定后再移位。单纯外固定架固定，往往能起到良好的支撑作用,其既具有对抗肌肉牵拉的力量，又可通过牵拉关节周围韧带而使骨折复位，即使在严重的干骺端粉碎骨折，也可通过外固定架维持桡骨的长度[6-7]，但累及关节面的碎骨块无法达到理想复位，破坏关节面正常的解剖结构，影响关节功能的恢复。切开复位钢板内固定也能满足骨折复位及维持骨折复位的要求，而且目前使用的桡骨远端锁定板均符合远端的解剖结构，无需折弯，且钉板的自锁一体结构，既便于骨折准确复位，又能防止远期骨质吸收、钢板螺钉松动而发生再移位，有利于骨折端固定稳固，使患者较早期可行功能锻炼。但是其术中为了较好的放置钢板，均需打开关节囊及需剥离周围附着韧带、骨膜组织，进一步加重局部损伤，延迟骨折愈合；同时钢板放置位置仍受到一定限制，过远则锁定螺钉进入关节，否则较远端骨折难以维持固定，并且内植物放置位置不当则会导致肌腱磨损而断裂；而且骨折愈合后取出内固定物时需再次切开，导致周围组织的二次伤害。本组有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端粉碎骨折避免了以上不利因素，采取手法复位为主，切开复位为辅的方式，充分利用克氏针及外固定架的优势互补进行有效的固定[8]。Kapoor等[9]通过总结对比几种桡骨远端粉碎性骨折的治疗方法，认为采用有限内固定结合外固定架进行治疗桡骨远端粉碎骨折疗效最好。其主要的优点是：(1)对周围组织的损伤小，先行C臂机透视下闭合手法复位，若复位不满意则行腕部小切口切开，极少打开关节囊组织，尽量少或不作骨膜的剥离，有利于骨折愈合；(2)骨折愈合后克氏针及外固定架取出方便，避免再次损伤，同时也给患者节省了大量费用，减少患者的经济负担；(3)术后不需石膏固定，减少皮肤感染及过敏等不适症状的发生，同时术后2～3周骨纤维连接形成后，在克氏针对骨折端有效把持力作用下，可适当调整外固定架，利于腕关节早期锻炼，防止腕关节因长时间固定而发生关节僵硬，影响关节功能的恢复。需要注意的事项：(1)术前准备需常规行患腕的CT平扫及三维重建检查，明确骨折块的分布、移位及关节面的情况，为手术拟定初步方案；(2)克氏针固定时针尖不能进入腕关节，否则会影响外固定架拆除后腕关节功能锻炼；(3)外固定架螺钉均要达到对侧骨皮质，否则撑开固定力量不够，且术后容易发生退针现象；(4)克氏针、外固定架螺钉进入点应避开神经血管肌腱，同时切开复位时，尽量减少骨折端血供的破坏及骨膜的剥离，避免副损伤及影响骨折的愈合；(5)术中复位固定均需在C型臂机透视下进行，随时了解骨折复位及钉(针)的情况；(6)外固定架固定时不可再过度牵引腕关节，否则可导致骨折端分离，关节周围血管因长时间牵拉而痉挛，发生腕骨缺血性坏死；(7)术后需定期来院复诊，及时纠正外固定架上螺母的松动，同时拍片了解骨折愈合情况，一旦骨折达到骨性愈合标准则应及时拆除外固定架。

有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端粉碎骨折既能对骨折端进行有效复位，又可稳固的维持骨折复位。既能在术中减少腕关节周围副损伤、促进骨折愈合，又可使腕关节更早期的进行功能锻炼。而且该方法手术操作简单，治疗周期短，骨折愈合后固定物取出方便，大大减轻了患者的痛苦与经济负担，不失为一种有效可行的治疗方法。

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[3] Gartland JJ Jr,Werley C.Evaluation of healed colles’ fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1951,33(4):895-907.

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[5] 沈忆新,郑祖根,周晓中,等.桡骨远端不稳定性骨折外固定器与石膏固定治疗的比较研究[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(3):174-176.

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[9] Kapoor H,Agarwal A,Dhaon BK.Displaced intra-articular fractures of distal radius:a comparative evaluation of results following closed reduction,external fixation and open reduction with internal fixation[J].Injury,2000,31(2):75-79.

(本文编辑： 秦 楠)

Limited internal fixation combined with external fixator in the treatment of distal radius comminuted fractures

LIUJun，CHENFeng,AIMing-yang

(Department of Hand and Foot Surgery,Songgang People’s Hospital of Baoan District,Shenzhen 518000,China)

Objective To study the clinical effect of limited internal fixation combined with external fixator for the treatment of comminuted distal radius fractures. Methods From Nov. 2010 to Sep. 2015,limited internal fixation of kirschner wire combined with external fixator was used in the treatment of 22 cases of comminuted distal radius fractuers. According to AO/ASIF classification,there were 4 cases definded as C1,10 cases as C2,and 8 cases as C3. The curing effect was evaluated based on the wrist joint function and imaging materials (radius height,volar tilt angle,and ulnar inclination angle). Results All 22 cases were followed up for 4-16 months. According to Gartland evaluation standard,10 cases were excellent,9 cases were good,2 were fair,and 1 was poor,and the excellent and good rate was 86.4%. Conclusion Limited internal fixation combined with external fixator in the treatment of comminuted distal radius fracture is an effective and satisfactory curing method.

distal radius fracture； internal fixation； kirschner wire； external fixator

1009-4237(2017)02-0133-03

518000 广东，深圳市宝安区松岗人民医院手足外科

R 683.41

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.015

2016-01-27；

2016-03-22)