损害控制外科在严重腹部创伤休克救治的分阶段应用

杨鹤鸣，吴航滨，张长春，徐学武，姜福全，赵 燕，李亚强，任鸿昌，付自臣，孙培鸣，刘 祎

·短篇论著·

损害控制外科在严重腹部创伤休克救治的分阶段应用

杨鹤鸣，吴航滨，张长春，徐学武，姜福全，赵 燕，李亚强，任鸿昌，付自臣，孙培鸣，刘 祎

目的 探讨损害控制外科技术在严重腹部创伤休克救治的全过程分阶段应用的效果。方法 回顾性分析86例严重腹部创伤休克患者在院前急救与转运、院内急救与复苏、急诊手术与ICU监护、计划性再手术等不同阶段应用损害控制外科技术的救治情况和治疗效果。结果 4例患者在急救及转运过程中死亡，余82例术前初步复苏成功，获得救命性手术治疗。其中2例在术中大出血死亡，4例在后期死于多器官功能衰竭(MOF)，76例治愈。结论 将损害控制外科技术贯穿应用于严重腹部创伤休克患者中的不同阶段可以取得良好的救治效果。

腹部创伤； 休克； 损害控制

严重创伤及由此所致的休克是现代社会的一个严峻问题。损害控制理念及相关技术应用是创伤休克救治的重要进展[1-3]。2010年1月～2015年1月，笔者将损害控制外科理念贯穿于救治过程中，在院前急救与转运阶段、院内急救与复苏阶段、急诊手术与ICU监护阶段、计划性再手术等不同阶段应用损害控制外科技术，救治严重腹部创伤休克患者86例，取得了满意的效果，现报道如下。

临床资料

1 病例纳入标准

(1)腹部实质器官损伤、空腔脏器破裂损伤,或腹部血管伤；(2)血压<90/60mmHg;(3)损伤严重程度评分(ISS)≥16。要求同时达到上述标准。现场死亡者排除。

2 一般资料

本组男性57例，女性29例；年龄14～65岁，平均31.6岁。钝性伤68例，穿透伤18例。致伤原因：道路交通伤58例，高处坠落伤10例，刀刺伤12例，挤压伤4例，其他伤2例。损伤部位：脾脏44例，大、小肠26例，肝脏36例，胰腺、十二指肠各6例，胃2例。合并伤：骨折28例，血气胸19例，脑外伤13例，肺挫伤3例，7例合并骨盆骨折及腹膜后血肿。单一脏器伤18例，2个以上脏器伤68例。全组均伴休克，其中5例现场发现时外周动脉血压不能测及。

3 治疗情况

笔者将损害控制外科理念，贯穿应用于严重创伤休克救治的不同阶段，使救治措施具体化。

3.1 院前处置阶段：限制性液体复苏、保温及快速转运 院前小组到达后首先快速初步评估伤情，迅速建立静脉通道。如果大血管通道建立困难，可以在撤离同时建立通道，不能因静脉入路而耽误伤员撤离时间。采取允许性低压复苏，常规输注平衡盐液和人工血浆制剂,使平均动脉压(MAP)控制在50～60mmHg，避免大量快速输液导致凝血障碍、体温下降及出血量增加。常规给予导尿。用棉被包裹以保暖，运送过程中打开车内空调。采取头低脚高位，用外源性缓冲液纠正酸中毒。如出现呼吸功能不全，适时气管插管及辅助呼吸。到医院之前，与医院急诊科提前联系，告知病情以便进行必要的准备；到医院后与急诊科交接并签字。

本组自受伤到医院时间为0.5～4h，平均为37min。院前急救及转运过程中输液量为100～1 500mL，平均输液量为350mL。

3.2 院内术前处置阶段：快速复苏及术前准备 院内急诊救治阶段主要措施包括：(1)必要的检查。以初步明确病情及诊断为主，血尿便标本采集，心电图、B超等检查均在急诊床旁进行，必要的X线片、CT等检查在可以维持生命体征的原则下快速进行，避免长时间检查、会诊、讨论而延误救治时机。(2)相对积极的液体复苏措施，收缩压可以控制在90～100mmHg。(3)较多应用胶体液，可以应用血浆、红细胞悬液和人血白蛋白。(4)快速积极的术前准备。对于多发伤休克伤员常规在急诊科进行术前准备，通知手术室准备独立的调温手术间、手术床、变温毯等，备足同型红细胞。

本组所有患者均进行了血液采集及心电图检查。进行B超检查74例，CT检查54例，在医院术前急诊救治时间为10min～2h，平均为25min。此期间输液量为250～1 000mL，平均输液、输血量为500mL。

3.3 早期手术阶段：控制致命性大出血及腹腔污染 早期手术主要目的是控制致命性大出血及控制污染。除4例患者在急救及转运过程中死亡外，其余82例经初步复苏成功后立即手术。

控制致命性大出血[4]：IV级以内肝损伤缝合修补及网膜覆盖，V级以上肝损伤者迅速进行肝固有动脉结扎和肝脏填塞。脾破裂者手术进腹后术者快速用左手控制脾蒂，快速切除脾脏以控制出血。常规不行保脾手术。对于腹膜后大血肿除明确大血管破裂外，也以局部填塞为主，必要时可以采用髂内动脉结扎、肾血管结扎及肾切除等。骨盆不稳定者采用外支架固定。对于合并胸部损伤的患者，除心脏压塞、心脏大血管损伤、气管大支气管损伤、进行性血胸外，一般只做胸腔闭式引流。本组病例中，行脾切除41例，肝修补20例，肝脏填塞14例，盆腔及腹膜后填塞3例，19例血气胸均行胸腔闭式引流。

控制污染：胃、小肠破裂可以单层连续缝合修补；复杂肠管损伤常常关闭远近段而不行肠吻合手术；较重的结肠损伤行腹腔污染清理后给予回肠造瘘。十二指肠损伤除修补外，最好能使创面得到旷置，以利愈合[5]。胆道、胰腺损伤可直接放置外引流；泌尿系损伤只行引流造瘘。本组小肠损伤26例，8例因刀刺伤直接修补，16例为钝性损伤合并肝、脾破裂，给予暂时性近远端封闭。胰腺及十二指肠损伤各6例均给予旷置、外引流。胃损伤2例均合并肝破裂及胰腺、十二指肠损伤。

术毕快速关腹。如腹腔张力较大，可用人工材料如3L袋等覆盖腹腔，也可全层贯穿缝合或单层皮肤缝合等，突出强调有效、快速和简单。本组全层贯穿缝合8例，3L袋覆盖3例，手术时间为25min～3.5h，平均手术时间为105min。

3.4 ICU监护阶段：高级生命支持 初期手术后患者均转至ICU病房，以提供高级生命支持。针对致死性三联症的积极处理，纠正严重的血流动力学紊乱，充分的通气支持、复温和纠正凝血功能障碍，阻断脓毒症发生的级联反应，使生理功能初步恢复，提高确定性手术的耐受力。主要措施包括复温、纠正凝血障碍、呼吸机通气支持、纠正酸中毒及全面体检避免漏诊等。

3.5 计划性再手术阶段及术后康复阶段：解剖重建与功能恢复 救命手术的时间和计划性再手术时机的把握也是损害控制策略成功的关键。第二次计划性再手术在生命体征基本稳定后进行，需要根据患者的不同情况而定。主要目的是取出填塞纱布、全面探查及解剖重建。笔者的经验是：取出填塞纱布的时机一般在第一次救命手术后72h左右，而空腔脏器的解剖重建时机较早一些，可以在24～48h内进行,填塞纱布最好分次取出，避免突然减压导致再次出血。而空腔脏器重建则以短路吻合和造瘘为主，避免太复杂的吻合手术。

本组肝脏填塞14例患者中，6例在局麻下床旁分次顺利取出，未再次出血。2例在取出过程中发现仍然有活动出血，急诊探查发现门静脉分支破裂，给予修补。1例取出纱布后发生胆汁性腹膜炎，急诊探查发现迟发性胆总管破裂，给予“T”管引流后好转；其余5例由于合并空腔脏器损伤，在全麻下取出填赛物并行肠造瘘及短路吻合。腹膜后填塞3例均在局麻下顺利取出，16例小肠、结肠损伤者均二次手术给予肠道重建及造瘘。

结 果

本组86例中，4例在院前急救及运送过程中因脑损伤较重及出血过多死亡，其余82例早期复苏成功，均行手术治疗。其中2例在术中死亡(1例为门静脉损伤大量失血，1例死于颅脑损伤合并肝破裂)，4例在确定性手术后出现严重感染并多器官功能衰竭死亡。76例治愈。

讨 论

全球每年死于创伤的患者超过500万人，是40岁以下成年人的第一位死亡原因[6]。我国每年死于创伤的患者人数为70余万人，伤者达数百万人，在中国城市居民死亡原因中排名达前五位[7]。平时严重创伤多由交通事故、爆炸和高处坠落等所致，交通事故伤是和平时期多发伤休克的首要原因。随着社会的不断发展，城市化进程不断加快、高速公路增多及机动车辆普及，交通事故逐年增加。全世界每年死于交通事故的人数高达120多万，受伤者上千万，而在中国每年因交通事故死亡人数达10万之多，高居世界之首，是欧美发达国家的几倍。另外，高层、超高层建筑物涌现，各类创伤患者的伤情发生了巨大变化，创伤动能巨大、杀伤力增强，组织、器官损伤的严重性大大增加，多发伤发生率高，事故现场死亡率增加。因此，在新的形势下，提高救治的成功率、减少伤残率显得尤其重要。

按照既往常规思维，院前及院内急救时为使伤者达到良好状态，往往医生会采用积极液体复苏、广谱抗生素、血管活性药物、类固醇激素等强有力的措施，但这样的复苏效果往往事与愿违。尽管花费了巨资，延长ICU住院时间，最终伤员仍将死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能衰竭。损害控制外科的出现，使创伤外科的救治水平得到显著提高。然而，外科医生的注意力往往集中在如何进行损害控制性手术，而忽略了其他方面。笔者认为，与损害控制性手术过程一样，术前的急救及术后的处理过程同样重要，同样需要贯彻损害控制外科理念及措施。

1 损害控制性救治的应用范围

损害控制性外科救治手段，不仅包括损害控制性手术，还包括院前的损害控制性液体复苏、院内急诊延迟复苏、ICU监护及二次手术等过程。对于生命体征不稳定的多发伤，均应进行损害控制性救治。因此，虽然损害控制性手术是损害控制性外科的重要措施，但损害控制性外科不是单单损害控制性手术所能完全覆盖的。从本组病例中可以看到，部分患者虽然未进行二次手术，但良好的术前急救与损害控制性复苏、损害控制性手术、ICU等过程中的损害控制性救治是其康复的基础。

2 损害控制性救治的协调与指挥

快速、高效是急性创伤休克救治中首要原则[8]。而急诊科、外科、ICU、麻醉科、康复科等分属医院的不同部门，没有统一领导及指挥，整体配合容易脱节。针对上述特点，笔者组成了一个急救团队，由医院急诊科、外科、ICU、麻醉及辅助科室等组成，将整个团队分成院前组、院内急诊组、外科组、ICU、麻醉等若干个小组，各组责任分工明确，统一指挥、相互协调。从发现伤者到术后的治疗，将损害控制外科理念贯穿于始终，分阶段采取不同措施，不拘泥于外科手术层面，获得了良好的救治效果，值得借鉴。

3 损害控制性救治的责任分工

损害控制性救治的各级医护人员之间应该有明确分工。首先接触到伤者的是院前急救小组，他们负责院前急救复苏、转运及基本生命支持。医院急诊组在各专科医师的协助下继续负责第二阶段的抢救与复苏及术前准备，下一步则由外科组负责实施手术，麻醉组负责术中监护及支持，术后ICU与外科组继续进行监护及高级生命支持，最后的计划性再次手术与康复则继续由外科及麻醉组负责，做到整个过程中分工明确，相互协调。

4 损害控制性救治小组间的衔接

在伤者到达医院之前，院外抢救小组预先将伤者情况、预计到达时间等向院内急诊组通报，急诊组根据通报做好院内抢救准备，主要包括人员准备、急救通道疏通、急救床及急救物品、药物、氧气、监护设备、气管插管设备、深静脉穿刺设备等，必要时准备好气管切开、电除颤、胸带、腹带及颈托、腰托等设备，并根据可能伤情向外科组通报，辅助科室如B超、放射、心电图以及临床相关科室同时在急诊科协调抢救，麻醉组则处于待命状态。

损害控制外科的关键是在合适的时机给予合适的治疗[9]。节省时间是损害控制外科的一个非常重要方面，赢得时间就是赢得生命。院前急救及转运、急诊交接、院内检查及会诊、急诊救治及术前准备、手术及ICU监护等均是多发伤救治中的重要环节，应该做到各个小组之间要无缝连接，避免术前不必要的检查、讨论，也没有必要待伤者病情完全稳定才上手术台。一旦腹内脏器外伤的诊断成立，在积极抗休克的同时进行术前准备，马上进行手术治疗。

本研究显示，将损害控制外科技术贯穿应用于严重腹部创伤休克患者中的不同阶段可以取得良好的救治效果。

[1] Weber DG,Bendinelli C,Balogh ZJ.Damage control surgery for abdominal emergencies[J].Br J Surg,2014,101(1):109-118.

[2] Lamb CM,MacGoey P,Navarro AP,et al.Damage control surgery in the era of damage control resuscitation[J].Br J Anaesth,2014,113(2):242-249.

[3] Akaraborworn O.Damage control resuscitation for massive hemorrhage[J].Chin J Traumatol,2014,17(2):108-111.

[4] Stagnitti F.Uncontrolled bleeding in patients with major abdominal trauma[J].Ann Ital Chir,2013,84(4):365.

[5] Ordonez C,Garcia A,Parra MW,et al.Complex penetrating duodenal injuries: less is better[J].J Trauma Acute Care Surg,2014,76(5):1177-1183.

[6] Sharrock AE,Midwinter M.Damage control trauma care in the first hour and beyond: a clinical review of relevant developments in the field of trauma care[J].Ann R Coll Surg Engl,2013,95(3):177-183.

[7] 刘良明.战创伤休克早期救治研究进展[J].创伤外科杂志,2013,15(2):100-103.

[8] Anjaria DJ,Ullmann TM,Lavery R,et al.Management of colonic injuries in the setting of damage-control laparotomy: one shot to get it right[J].J Trauma Acute Care Surg,2014,76(3):594-598.

[9] Kluter T,Lippross S,Oestern S,et al.Operative treatment strategies for multiple trauma patients: early total care versus damage control[J].Chirurg,2013,84(9):759-763.

(本文编辑： 秦 楠)

The application of emergency damage control methods in different stage of severe abdominal traumatic shock

YANGHe-ming1,WUHang-bin2,ZHANGChang-chun3,XUXue-wu4,JIANGFu-quan1,ZHAOYan1,LIYa-qiang2,RENHong-chang1,FUZi-chen1,SUNPei-ming1,LIUYi1

(1.Department of General Surgery,the 306thHospital of PLA，Beijing 100101,China; 2.Department of Emergency,the 306thHospital of PLA，Beijing 100101,China; 3.Department of ICU,the 306thHospital of PLA，Beijing 100101,China)

Objective To identify the effect of emergency damage control methods in all-stage of severe abdominal traumatic shock. Methods The data of 86 cases with severe abdominal traumatic shock were retrospective analysed in this study. Emergency damage control methods were done in different stage in these cases after injury, including pre-hospital resuscitation and transport stage,in-hospital advanced life support stage,“life-saving” operation stage,ICU stage,planned re-operation stage,et al. Results 82 cases were saved after pre-operation emergency resuscitation and “life-saving” operations were done. 2 cases died of bleeding in operation,4 cases died of MOF after “life-saving” operation.76 cases survived. Conclusion Damage control methods used in different stage could have benefit for severe abdomen trauma shock patients.

abdominal trauma; shock; damage control

100101 北京，解放军306医院普通外科(杨鹤鸣，姜福全，赵燕，任鸿昌，付自臣，孙培鸣，刘祎)，急诊科(吴航滨，李亚强)，ICU(张长春)，麻醉科(徐学武)

1009-4237(2017)02-0138-04

R 656

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.017

2016-01-13；

2016-10-29)