PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折体会

张 雷,梁 建,钱光平，敖小忠，罗正宝，黄焱光，高 志

·经验交流·

PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折体会

The clinical experience of senile intertrochanteric fracture treated with PFNA

张 雷,梁 建,钱光平，敖小忠，罗正宝，黄焱光，高 志

对43例高龄股骨粗隆间骨折患者采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗，随访观察治疗效果。Harris髋关节评分：优35例，良6 例，可2 例，优良率95%。PFNA手术创伤小，出血少，操作简单，是治疗高龄股骨粗隆间骨折的理想方法。

股骨粗隆间骨折； 内固定； 髓内钉; 高龄

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.018

自2013年6月～2015年2月，笔者采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定治疗年龄>65岁的高龄股骨粗隆间骨折，疗效满意，现将有完整资料的43例病例报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组43例，男性10例，女性33例；年龄66～92岁，平均72.6岁。致伤原因：道路交通伤6例，跌伤37例。左侧27例，右侧16例。骨折部位按AO分型：31-A1型10例，31-A2型24例，31-A3型9例。合并疾病：高血压7例，糖尿病5例，陈旧性脑梗死4例，呼吸系统疾病11例。等待手术时间1～8d。

2 手术方法 全麻或腰硬联合麻醉，仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高15°，配合手法复位，将患肢置于内收位，足部内旋10°～15°牵引并固定牵引床上，透视正侧位，直到复位满意。消毒铺巾，在大粗隆顶端作4～6cm切口。大粗隆前中1/3处为进钉点，插入导针后，顺导针将股骨近端扩髓，远端不扩髓，可用硬扩穿入了解髓腔大小，用相同型号PFNA 主钉徒手插入髓腔。调整前倾角，经过侧方导向器向股骨颈内置入导针，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视导针位于股骨颈正中，钻开股骨外侧骨皮质，使导针的尖端位于股骨颈头软骨面下方10～20mm，然后依照测量结果置入长度合适的螺旋刀片，安装远端锁钉及尾帽，冲洗伤口，放置引流管。

3 结果 手术时间40～120min，平均70min，术中出血量150～450mL，平均230mL。术后2～5d开始行下肢功能锻炼，4周左右开始使用助行器部分负重，3个月后开始负重行走。术后4、8、12周复查X线片，骨折临床愈合时间平均12～15周，均获得骨性愈合。本组患者无术中术后死亡病例，术后随访6～17 个月，平均10个月。Harris评分评价髋关节功能，包括疼痛、功能、畸形、关节活动度4个方面：优5例，良6例，可2例，优良率95%。并发症：2例螺旋刀片位置不良，1例髋关节内翻10°，无断钉、退钉、股骨头坏死病例。

讨 论

股骨粗隆间骨折患者多为老年人，骨折类型多为不稳定骨折，女性多于男性，这与女性骨质疏松较明显有关[1]，从某种意义上讲属于病理性骨折，有较高的致残率及病死率。非手术治疗时间长，并发症多，目前多数学者主张对股骨粗隆间骨折尽可能行手术治疗，坚强内固定和早期活动是标准的治疗方法。常用的内固定材料有动力髋螺钉(DHS)为代表的髓外固定系统及以PFNA为代表的髓内固定系统。沈宁江等[2]报道股骨粗隆间骨折复位欠佳是内固定失效的主要原因，骨质疏松是次要原因，而PFNA与DHS及解剖型锁定钛板(LCP)相比，失败率低、下地时间短、创伤小，最大限度的保留骨量,因此PFNA应为不稳定的骨质疏松性股骨粗隆间骨折的首选。对老年严重骨质疏松、骨折粉碎严重的患者，人工髋关节置换术能迅速恢复患肢功能到损伤前的水平，减少了患者卧床时间，但也存在假体松动、假体脱位、双下肢不等长、异位骨化[3]等并发症，并且有费用明显增加、手术创伤大、操作复杂等不足，临床上难以推广。徐风瑞等[4]比较PFNA与人工股骨头置换术治疗高龄骨质疏松股骨粗隆间骨折的疗效，认为关节置换无法完全恢复关节的生物力学稳定及避免术后关节脱位，髋关节置换术Harris评分也较PFNA低，而PFNA采用闭合复位，有限切开，骨膜破坏少，有利于骨折愈合。因此对于不稳定性、合并严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折，拥有坚强内固定的PFNA可作为首选技术。笔者认为对于活动要求不高的老年患者，髋关节置换术没有必要，但可以作为内固定失效、骨不连的一种补救措施。

本组患者中有2例螺旋刀片位置欠佳，1例髋关节内翻，占全部病例的7%。分析原因：(1)大粗隆骨折粉碎时没有良好复位，主钉入口处开口不充分，进针点出现偏移，从而影响螺旋刀片的位置；(2)术者手术操作不熟练，术中反复调整也是影响手术效果的重要原因。

股骨粗隆间骨折患者常伴有心血管系统、呼吸系统及内分泌系统等基础疾病，加强围手术期的管理，才能提高手术疗效，降低死亡率和致残率。术后患者应在医师个性化指导下进行功能锻炼，伴有脑梗死、活动不灵活、肥胖等患者，要适当延迟负重及下地时间。

[1] 李继庆，张林村，散军成，等.股骨近端防旋髓内钉与加压滑动钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效观察[J].创伤外科杂志，2016，18(2)：69-71.

[2] 沈宁江，林坚平，王广积，等.老年股骨粗隆间骨折内固定失效原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31(4)：407-409.

[3] 戴军，赵鉴非，佟刚.老年髋部骨折内固定与人工髋关节置换术的临床疗效比较[J].创伤外科杂志，2016，18(2)：105-107.

[4] 徐风瑞，何明武，姚忠军，等.PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31(2)：130-132.

(本文编辑： 黄利萍)

1009-4237(2017)03-0223-01

650302 昆明，昆明市第四人民医院骨科

钱光平，E-mail:15808753856@163.com

R 683.42

B

2016-04-06；

2016-06-14)